糖尿病足病看图诊断课件

糖尿病足病讲稿：看图诊断 学习目的 “世界上每 30 秒就会有一例糖尿病导 致的下肢截肢发生。认识这一问题的早 期指征对挽救患肢非常重要。随着不同 国籍的糖尿病患者数量增加，出现了更 多不常见的并发症。我们致力于改善糖 尿病患者的治疗效果。“ 1.对于这只脚而言最大的威胁是什么？ a. 趾甲真菌感 染 b. 拇趾甲床外 露 c. 第四趾和第 五趾拥挤 d. 第四趾红肿 AS:( ) 2.在糖尿病足溃疡（3 期）中伤口控制的 关键方面是什么？ 冲洗 清创及促进湿性伤 口愈合的伤口护理 产品 加压 清创及止痛 AS: 3.该糖尿病患者足部的神经缺血指征 有哪些？ a.足趾粉红、伤口肉 芽生长 b.脚趾缺失及趾甲萎 缩 c.皮肤干燥，出现溃 疡 d.趾甲真菌感染及非 足部边缘处的溃疡 AS: 4.一名 II 型糖尿病男性患者刚刚入院， 其右足疼痛，抚摸感觉温度比左足低。 毛 细血管再充盈时间超出 3 秒。 最可能的 诊断是什么？ a.深静脉血栓 形成 b.夏科氏关节 病 c.神经缺血 d.足部感染 AS: 5、急性夏科氏(charcot)关节病的指征有 哪些? a.畸形、疼痛及无法 负重 b.肤色苍白、触感冰 凉以及疼痛 c.单侧红斑、水肿和 温热 AS： 6、这名糖尿病患者患足静脉突出的原 因是什么？ a.夏科氏畸形 b.神经病变 c.充血性心衰 d.深静脉血栓 形成 AS: 7、当您看到糖尿病足上硬茧内有血斑，您 会怀疑其患有哪种疾病？ a.汉森氏病（麻风病） b.神经缺血 c.神经病变 d.严重溃疡 AS: 8、三环类抗抑郁药对于以下糖尿病患者哪 种类型的疼痛有效？ a.缺血疼痛 b.关节疼痛 c.神经痛 9、您接诊一名 55 岁的患 II 型糖尿病 5 年的男性患者，其右足患有重度疼痛、肿 胀、皮肤色素减退以及水疱。 最可能的诊 断是什么？ a.麻风病（汉森氏病） b.坏死性筋膜炎 C.痛风 d.蜂窝织炎 AS: 10、以下哪种疾病是患足行减压治疗 的适应症？ a.厚茧 b.蜂窝织炎患足 c.脚趾嵌甲 d.趾甲感染 AS: 要点: 糖尿病足溃疡会导致患足截肢风险增高 。 重要的一点是要找出病因，并区分足部 边缘处发生的神经缺血溃疡与足底发生 的神经性溃疡之间的区别。 坏死组织的清创处理是糖尿病患者伤口 治疗中的关键环节。 糖尿病患者需要多学科的治疗 临床提示 神经缺血患者不应给予足部直接热敷，而是应当穿着 无脚踝系带的保暖袜。 您必须将有神经病变或神经缺血的患者转诊至足科， 获取有关合适鞋袜的建议。 清创术是糖尿病足微生物控制的重要方法。 它具有高度临床风险，因此应当由负责糖尿病患者治疗的受 训医务人员实施 当神经病变很轻微时，神经缺血也可引起疼痛，然后 患者可能会因溃疡而疼痛 可能需要阿片类药物控制疼痛。对有自主神经病变的患者应 当谨慎使用这些药物，因为这些患者更易出现呼吸抑制。 您需要用手背从胫前区域下移至患足区检查温度变化 。 这样可以检测到高温点、低温区以及任何存在温度 不对称的区域。 足部冰冷说明存在急性缺血，如果同 时存在患有自主神经病变，即使足部温暖也可能存在 神经缺血。 简介 每 30 秒就有一个人因为糖尿病而腿部截肢。 其中大 多数病例都起因于糖尿病足溃疡。 II 型糖尿病发病 风险随年龄增长而增加。 随着英国和发展中国家中老 年人数量持续增长，预计在未来 20 年内全球糖尿病 发病率将上升。 根据英国卫生部（2001 年）的报告，糖尿病成为了 失明、终末期肾衰以及非意外性截肢的首要原因。 与 欧洲其它国家相比，英国的 I 型和 II 型糖尿病患者 足部溃疡发生率偏高，而且高血压和血糖控制水平较 差。1 为了有效治疗糖尿病足溃疡患者，确保这些复杂伤口 得到恰当的治疗，需要多学科医疗团队的共同努力， 而不是专科医务人员孤立工作。 辨别溃疡进展早期指征并确保患者良好地控制糖尿病 病情，可以预防灾难性后果的出现。 统计资料 I 型和 II 型糖尿病患者占英国截肢病例的 50%。 截肢后患者三年内死亡率为 50%。 2005 年英国估计有 4.7% （235 万）人 口患有 I 型和 II 型糖尿病2 。 估计其中 25% 的糖尿病患者尚未被确诊3 。 25% 的糖尿病患者可能在一生中某一时期 发生糖尿病足溃疡4 。 社会经济数据 II 型糖尿病： 南亚裔发病率较普通人群高出 6 倍1 非洲裔和非洲裔加勒比海人后裔的发病 率较普通人群高出 3 倍1 。 并发症 在英国贫困地区糖尿病并发症的发生率较 平均发生率高出 3.5 倍5 。 糖尿病控制 不良的患者发生并发症的风险更高。 糖尿 病足溃疡患者中发生的主要并发症包括： 感染 坏疽 截肢 死亡。 发展为糖尿病足溃疡的危险因素 出现以下因素会增加糖尿病患者发生足部溃疡的 风险： 神经病变 动脉疾病 异常的压力负荷（足底高压区） 6 。 其它重要的危险因素包括： 足茧 畸形 肿胀。 患足分类和分期 通过分类和分期，您可以正确治疗患足。 采用 Edmonds 与 Foster 简单分期系统，您首先可以将 患足划分为神经性或神经缺血性7 。 作为一个快速 、简单和实用的系统，我们推荐这种分类方法。 表 1：神经性或神经缺血性糖尿病足分类方法7 指标标神经经性足神经经缺血性足 温度温热冰凉 足脉搏洪脉不存在 感觉麻木可能疼痛 部位足底边缘处 足茧溃疡 周围存在足茧很少 颜色/外观足背静脉扩张足部粉红 皮肤状况皮肤干燥皮肤萎缩 图 1：神经缺血性溃疡。 注意趾尖无足茧 和边缘溃疡 图 2：神经性糖尿病足 请注意，静脉扩张是由于与自主神经病变相关的 动静脉短路以及足底外侧足出现足茧引起的。 由 于静脉高压还出现了一些色斑。 将患足划分为神经性或神经缺血性糖尿病 足后，您需要确定疾病分期。 确定分期后，治疗应当力求预防患足病情发展至下 一阶段。 表 2：糖尿病足分期系统统7 该该分期系统统是过过去 20 多年中发发明 的分期系统统之一，因其简单实简单实 用被广泛使用。 分期描述 1 期无神经病变或无神经缺血的低风险糖尿病足 2 期高风险糖尿病足 3 期溃疡性糖尿病足 4 期已感染的糖尿病足 5 期坏死性糖尿病足 6 期无法挽救的糖尿病足 评估 所有糖尿病患者应当每年进行一次足科 检查，作为定期检查和监测方案的一部 分8 。 您应依次流检查每只脚，观察足背、足 底、足中和外侧面、足跟、脚踝以及趾 间区域。 检查时，您需要特别注意观察以下情况 ： 皮肤改变 查看皮肤完整性，有无破损。 不要忽略任 何损伤，即使伤口很小。 您需要对所有损 伤进行分期和治疗。 神经性溃疡处常见皮肤干燥皲裂。 不要将 这些病征与湿疹和银屑病混淆，虽然在糖 尿病患者中这两种疾病可能同时存在。 静脉扩张提示为神经性糖尿病足。 皮肤萎 缩提示可能为神经缺血性糖尿病足。 其它 与糖尿病特定相关的皮肤病变为糖尿病性 类脂质渐进性坏死，其症状为肤色显著改 变，呈猪肝色。 趾蹼浸渍是足癣的指征 最好包裹足部病变处并保持干燥，这样 可避免感染扩散，感染扩散会导致严重 后果，例如坏疽和截肢。 因此，您应 当建议患者不要令足部溃疡沾水，例如 盆浴或淋浴。 禁忌使用保持伤口湿润 的敷料。 足茧 存在足茧说明此处为高压和摩擦区。 不应 让足茧长得太厚，因为这可能会进一步发 展为溃疡。 足茧会形成斑块，而鸡眼则是 较小的独立区域。 您应当将所有患有足茧和鸡眼的患者转诊 至足科医生处做清除手术，这可预防今后 发生溃疡问题。 您应当劝阻患者自行清除 足茧和鸡眼，因为这样做很可能受伤。 趾甲 查看趾甲颜色：趾甲下有出血或血肿 时，趾甲呈紫色，应做进一步检查。 趾甲下也可能发生恶性病变。 在急 性缺血情况下，甲床颜色苍白。 同 时观察趾甲是否增厚，这会造成鞋子 压迫甲床。 查看趾甲分泌物，可能 表明存在潜在溃疡。 趾甲真菌感染 很常见。 请注意这些趾甲脆性脱落 ，这是由于脚趾真菌感染和缺血性改 变而导致。 肿胀 由于鞋子尺码不合适或太紧，任何糖 尿病足肿胀均会导致溃疡发生风险增 高。 导致肿胀的病因很多，重要的 是确定其为双侧还是单侧肿胀。 肿 胀还会阻碍已有足部溃疡的愈合。 您应当将足部肿胀的糖尿病患者转诊 至足科医生处。 畸形 应当注意脚趾畸形，例如槌状趾和爪 状趾，因为其可能导致鞋对足的压力 增高并继发溃疡。 夏科氏足是一种 可导致骨骼和关节损伤的特定畸形。 发展为夏科氏关节病的患者可能具有 外周或自主神经病变的症状。 在急 性期，其通常伴发于近期创伤，表现 为单侧红斑及肿胀，患足会较正常足 温度至少高 2。 下列图片显示的是典型晚期夏科氏畸形。 颜色 足部呈红色提示可能存在蜂窝织炎、重度缺血以 及夏科氏足 脚趾呈红色提示可能存在蜂窝织炎、骨髓炎、缺 血和冻疮 足部变蓝提示可能存在心衰、慢性阻塞性气道疾 病和静脉功能不全 脚趾变蓝提示可能存在重度感染或缺血 足部发白，特别是在抬高足部后，这提示可能存 在缺血 黑色区域提示可能存在缺血、栓塞、肿瘤和指甲 花或鞋子染料染色 脉搏 手动查看足脉搏较为困难，您应当使用手持 式多普勒超声诊断仪。 它通过比较足脉搏的 静息收缩压并将它们除以静息肱收缩压来测 量踝肱压指数。 每条腿的最高测量值与最高 肱收缩压测量值相除。 正常范围为 0.92- 1.25，测量值在该范围内说明不存在动脉疾 病。 指数低于 0.92 提示存在缺血。 踝肱 压指数低于 0.80 提示存在中度疾病，而测 量值为 0.60 或以下则提示存在重度疾病。 踝肱压指数正常或升高并不能排除缺血。 这 是因为部分糖尿病患者动脉可能钙化而不会 压缩，导致这类患者的踝肱压指数虚高。 如果在冷室内测量踝肱压指数，其测量值也 可能不准确。 温度 用您的手背比较足部和腿部的皮肤温 度。 您需要将手背从胫骨下移至足 背来评估温度变化。 这样，您可以 检查到高温点，预示着可能存在感染 。 足单侧温度升高提示可能存在夏 科氏关节病。温度变化不对称提示温 度低的肢体可能存在单侧缺血。 足 部冰冷提示存在急性缺血，而神经缺 血患足如同时存在自主神经病变则足 部可保持温热。 感觉 使用 10 g 单丝测试保护性疼痛是评估的 一个重要部分。 无保护性疼痛感觉的患者 将不知道自己脚部受伤或负荷过重区域受 伤。 这会导致足茧及溃疡形成。 患者会 继续用已患溃疡的患足行走而无疼痛感。 对于无保护性疼痛感觉的患者，您需要测 试其足部的两面、脚踝和脚趾。 避免在足 茧区测试。 您需要放置单丝与皮肤呈 90 角，施力直至单丝弯曲，此时向皮肤施加 了 10 g 的压力。 图3：使用10g单丝测试保护性疼痛感觉 鞋类评估 您应当查看患者所穿鞋子，查看其大小是 否合适。 大小不合适的鞋子或袜子可能会 压迫脚趾。 查看可能导致受伤的物品，例 如袜子系带太紧或袜子上的脊缝。 一般来说，鞋子打滑不能提供足够的支撑 。 这样会挤压脚趾，导致脚底或边缘处受 到高压，从而导致溃疡。 如果患者病情已 到 2 期或更高，而且还没看足科医生，您 需要将其转诊至足科医生处，获取专家建 议。 糖尿病足的治疗 糖尿病足治疗包括对 6 个方面的控制7 。它们分别为 ： 力学方面：足部减压以及溃疡预防 微生物学方面：治疗和预防感染 代谢方面：控制血糖、血压、胆固醇和戒烟 血管方面：评估踝肱压指数，并转诊进行重建手术和/或 清创处理 伤口护理方面：保持伤口干燥并进行坏死组织清创处理 ，预防感染扩散 教育方面：给予患者建议并举办保健宣传活动，预防复 发。 以下病史总结了对一名糖尿病足患者的治疗过程。 糖尿病足的治疗应由多学科专家小组负责，按照英国国 家糖尿病患者服务框架和英国卫生部与英国糖尿病保健 计划工作小组联合报告（2006 年）的要求，提供最佳 的治疗服务13 。 1、一名 40 岁的II 型糖尿病男性患者，糖尿病控制良好 ，患者注意到其左足第一趾甲变色。患者有神经性病变， 无明确外伤史，但其不遵医嘱，赤脚在房子周围行走。 患 者无疼痛感，趾甲周围也无炎症，且无分泌物或恶臭味。 最可能的诊断是什 么？ a.甲下血肿 b.甲下外生骨疣 c.甲下坏死 AS: 甲下血肿 这常常发生于神经性病变患者受伤后未能发觉的情 况下。 对于有疼痛感觉的患者而言，在这种情况下会感觉 非常疼痛，他们通常会说明其受伤史。 如果甲板完 整，可以使用环锯将血肿放出。 如果甲板松动，应 尽可能将其剪短。 甲下外生骨疣 甲下外生骨疣是远节趾骨生长的骨赘，其通常表现 为甲板下樱桃红斑点，而不是从这名患者中观察到 的褪色改变。 X 线检查可确诊。 甲下坏死 甲下坏死往往因甲下血肿未经治疗造成。 该病可能 是这一诊断，但剪短趾甲后方可排除。然而，甲下 坏死可能产生分泌物，且有恶臭气味。 要点 若不剪短趾甲，无法确诊趾甲变色的根本原 因 糖尿病患者趾甲易受感染，尤其是真菌感染 （甲癣） 临床提示 当您怀疑其为真菌感染时，您应该将趾甲样 本进行显微镜观察、培养和药敏检测 根除真菌是很困难的。 如果不治疗这些感染 ，可能会导致慢性疼痛及继发性感染 由足科医生削薄或切除趾甲足以治疗大多数 的趾甲感染 糖尿病足的其它位置（尤其是足茧下）出现 血斑是危险信号。 应去除这些足茧。 颜色 变暗的足茧下往往存在溃疡 2、一名 72 岁的男性患者，患 II 型糖尿病 12 年，在 经历一月份的严寒天气后，其右足第五趾出现非黄化的变 黑症状。患者独自生活，而且房间内集中供暖系统已坏。 患者既往有趾尖溃疡病史，但已采用保守疗法治愈。 4天 前，患者扎伤脚，注意到脚上有一小处擦伤，脚趾发黑但 并未肿胀。双脚均无明显足脉搏，而且双脚冰冷。 手持 式多普勒超声诊断仪测量其踝肱压指数为 0.4。 最可能的诊断是 什么？ a.挫伤 b.指甲花染色足 c.坏疽 d.冻疮 AS: 坏疽 a.挫伤 在无骨折、脱位或扭伤的情况下，单纯挫伤不可能令整个足趾发黑， 而且通常情况下挫伤会使足趾发生肿胀。 b.指甲花染色足 在某些文化中，施用指甲花是治疗疼痛或酸痛的传统疗法。 指甲花颜 色洗不掉，不过只需简单询问即可排除这一点。 指甲花染色不可能是 此病例的主要原因，因为在脚趾基部存在明显的腐肉迹象。 c.坏疽 栓塞、血栓或脓毒性血管炎与本临床图片描述相一致。 在本病例中， 双足无脉搏，且多普勒超声检测显示踝肱压指数偏低，使本病例被诊 断为神经缺血性足坏疽的可能性最大。 如果您怀疑存在血管栓塞，那 么您应要求患者进行腹部超声检查，查看是否存在主动脉瘤，这可能 是栓子的来源。 由于寒冷的天气导致的血管收缩可能会进一步损害循环。 d.冻疮 冻疮常发于足趾，但不太可能是这种情况，因为本病例中患者足趾变 为蓝色/黑色。 由于血管收缩，发生冻疮时足趾最开始为白色（并且 在寒冷天气下会恶化），但后来足趾变的肿胀，呈现暗红色。这些炎 症病变如果发展为慢性病变，则会变紫。 3、最初应该如何治疗发黑的足趾？ a.坏死组织清创处理 b.保持足趾干净和干燥 c.告知患者应每天洗脚 d.在一周内将患者转诊至糖尿病足诊所 保持足趾干净和干燥 a.坏死组织清创处理 这是不恰当的初步治疗。如果血运重建已使足部恢 复充足灌注，则该方法适用于后续阶段的治疗。 b.保持足趾干净和干燥 糖尿病足脚趾发黑需要临床紧急谨慎护理和即时治 疗。 初期治疗是为了预防感染。感染威胁到足趾的 存活，而且可扩散至患足其它部位。 c.告知患者应每天洗脚 患者应尽量避免伤口沾水。这可能会导致坏疽扩散 。 d.在一周内将患者转诊至糖尿病足诊所 一周时间太长。根据 NICE 指南（2004 年），足趾发黑被列 为足科保健急诊类，需要在 24 小时内转诊。一周内感染扩散 可能会导致患足无法救治。 学习小知识 神经缺血性糖尿病足患者发生坏疽与高致残率和高 死亡率相关 治疗应包括血管干预治疗（血管成形术或远端搭桥 术）或行保守治疗使患肢自行断离 临床提示 缺血性糖尿病足在寒冷天气情况下会恶化 不应直接热敷糖尿病足 神经病变患者可能会烫伤双足 神经缺血患者病情会恶化，这是由于组织温度升高导致代 谢速度加快而低灌注无法满足需求 因为缺血性糖尿病足患者甲床灌注不良，所以趾甲 萎缩可作为缺血性疾病的指征。 足趾缺失是说明患者存在神经缺血的一个重要指征 4、您接诊一名 52 岁的 患II 型糖尿病 32 年的男性患者 。 最近，他从西印度群岛回来与家人住在一起。 旅行过 程中出现左腿疼痛。 他是一名住在农村的务农者，经常在 外面赤脚行走。 患者血红蛋白正常，其脚和腿肿胀，而且 感觉发热。 可触及其股骨、胫骨和足脉搏。 患者感到重 度疼痛，且抬高患肢不能减轻疼痛。 患者腿部变色，患足 足背处皮肤破损且有水疱。 水疱充满暗色恶臭液体，水疱 周围组织存在捻发音。 在 18 个月前，患者左小腿曾偶感 疼痛并且肿胀，之后自行恢复。 最可能的诊断是什么 ？ a.蜂窝织炎 b.静脉溃疡 c.坏死性筋膜炎 d.镰状细胞病 AS: 坏死性筋膜炎 a.蜂窝织炎 脓疱、大疱和捻发音通常与蜂窝织炎不相关。 b.静脉溃疡 既往有下肢溃疡病史会使医生怀疑是下肢溃疡复发，18 个月前的腿 部疼痛可能是深静脉血栓形成引起，深静脉血栓形成可引起静脉溃 疡。 虽然轻度皮肤炎症和水肿与静脉溃疡相关，但水疱和发热不是静脉 疾 病的常见特征。静脉疾病通常抬高下肢可缓解疼痛。 c.坏死性筋膜炎 本病例临床表现与坏死性筋膜炎相符。 患者一直存在疼痛，而水疱 是坏死性筋膜炎常见的早期症状。由于很容易将坏死性筋膜炎的早 期 征兆与蜂窝织炎混淆，因此组织中的捻发音和大疱中的脓液是重要 指 征。您可以通过放射学检查确认组织中有无气体。糖尿病患者易患 坏死性筋膜炎。 坏死性筋膜炎在英国罕见，而在热带和发展中国家 则较为普遍。 d.镰状细胞病 虽然镰状细胞病可能表现为水疱和溃疡，但患者血红蛋白正常可以 排 除这一可能性。10 此外，镰状细胞性溃疡通常表现为小硬皮病变。 在老年患者（50岁以上）中溃疡较为少见。 在镰状细胞病中肿胀也 较为少见。 5、接下来您应该做什么？ a开始抗生素治疗，并转诊至外科治疗小组 b加压疗法 c让患者运动开始抗生素治疗，并转诊至外科治疗小组 a.开始抗生素治疗，并转诊至外科治疗小组 您应该开始为患者进行广谱抗生素静脉输注。 您还应该采集伤口 拭 子样本和血液样本进行培养。然后您应该将患者转诊至外科治疗 小 组进行清创处理及筋膜切开手术。应当现场采集外科清创拭子样 本 和深部伤口拭子样本，然后送去实验室进行化验和培养。 b.加压疗法 如果存在蜂窝织炎或坏死性筋膜炎，则加压疗法不适用。 对存在 深 部感染的腿部加压会导致感染扩散。 c.让患者运动 这种重度感染患者不应该行走，因为每走一步，感染就可能扩散 ， 并挤压筋膜和腱鞘，这种情况经常会引发重度休克，以至患者可 能 需要复苏治疗。 6、您接诊一名 33 岁的患 I 型糖尿病的男性患者，他于 18 年前被确诊患 有糖尿病。 两年前他因终末期肾衰而进行肾移植。 两天前，他被铺路石绊 倒，扭伤脚踝，其左足温度为比右足高出 4 。 患者无发热且足部皮肤无破 损。 其左足及左踝关节发热且肿胀。 踝关节和患足无疼痛感，10 g 单丝 测试显示无异常，但温差试验显示存在温度感觉缺失。 最可能的诊断是什 么？ a夏科氏足病急性发 作 b痛风 c骨髓炎 d化脓性关节炎 AS： 夏科氏足病急性发作 a.夏科氏足病急性发作 夏科氏骨关节病急性发作患者的感觉神经病变往往 会影响到自主神经病变的小纤维。 与这名患者一样 ，偶见大纤维功能完好无损。 这张临床图片符合夏 科氏骨关节病急性发作的临床特征，这在肾移植患 者中更常见。 该症状部分由于肾源性骨病造成，也 可能与类固醇治疗有关，夏科氏关节病急性发作的 诊断是需要排除的病症之一。 b.痛风 痛风表现为突然发作的单关节炎。 如果 X 射线检查 存在骨皮质下病变，则可确诊。无痛风结节并不一 定可排除痛风，因为这是疾病晚期的特征。 类似于 夏科氏骨关节病，外伤也是痛风的诱发因素，而且 糖尿病是导致这两种疾病发生的危险因素。 但是， 该患者不像患有痛风：神经病变不是痛风的常见特 征，而且除非存在由伴发性疾病引起的神经病变， 否则痛风常伴有剧烈疼痛。 小纤维神经病变症状通 常不是痛风的特征。 c.骨髓炎 该病不太可能是骨髓炎，因为患者没有开放性伤口或 溃疡。但如果创伤很小，而神经性糖尿病足患者察 觉不到，则可能会导致骨髓炎。如果存在溃疡而且 溃疡基部直至患病骨骼，则可能为骨髓炎。身体其 它部位的原发感染灶可能转移扩散至患足关节处， 但这非常罕见。 d.化脓性关节炎 化脓性关节炎的表现类似于痛风。 化脓性关节炎也 可能在受伤后发生。 您需要进行关节穿刺抽液，根 据革兰氏染色或脓液培养进行化脓性关节炎的诊断 。虽然发烧常见于化脓性关节炎，但糖尿病患者可 能无发烧症状。 该疾病在糖尿病患者中更常见，但 肾病不是额外的致病因素。 此外，如果没有皮肤破 损史，则不太可能发生化脓性关节炎。 学习小知识 糖尿病患者患上夏科氏骨关节病、骨髓炎和 化脓性关节炎的风险会增加 夏科氏骨关节病和感染的鉴别诊断是有难度的。 半数严重感染的糖尿病患者无发烧且血糖正常11 您也应该为患者治疗感染，直至排除夏科氏骨关 节病 如患者出现小纤维神经病变、自主神经病变 和足部温热肿胀，您应该考虑夏科氏骨关节 病，并采取相应治疗直至夏科氏骨关节病被 确诊或排除 治疗包括采用全接触管型石膏固定，直至双 脚温度相差在 2 以内，且 X 光片显示病情 稳定、骨折愈合、重建和骨硬化，然后穿着 合适的鞋子，小心进行康复治疗 临床提示 百分之三十的急性夏科氏骨关节病发作伴有 疼痛症状 同时患I 型糖尿病和夏科氏骨关节病患者可 能发病前就存在骨质疏松症易发生骨折 同时患II型糖尿病和夏科氏骨关节病患者一 般发病前不存在骨质疏松症，但存在不同程 度的关节脱位。12 原因是尚不清楚 您应当询问患者近期创伤史：夏科氏骨关节 病患者经常存在这一问题 7、一名 54 岁的白人女性患有 II 型糖尿病，4 年前确诊。患者一只 足表现出红、肿、热及抽动症状，但不痛不痒。在过去的三个月，患 者感到双足刺痛，并称感到双足冰冷（尽管双足触感温暖）。 患者拇趾趾尖处已经溃疡两个月。她第一次注意到此症状是在假期中 赤脚在海滩上行走脚趾被扎伤时，伤口不痛，可触及足脉搏。患者无 发热症状，其血糖和白细胞计数正常。 下列哪项是导致该问 题发生的最可能原 因？ a.足癣 b.蚊虫叮咬 c.感染性缺血性溃疡 d.感染性神经性溃疡 AS: 感染性神经性溃疡 A.足癣 足癣通常发生在趾间区域，并可能表现为浸渍病变。 糖尿病患者更 容易出现机会性感染，如足癣。 继发性感染时，它只会造成肿胀和 红斑。 当发生这种情况时，患者可出现脓疱。 B.蚊虫叮咬 蚊虫叮咬可能导致形成大疱或伤口，尤其是患者挠抓的情况下。 除 非有继发性感染，否则不太可能导致这名患者出现如此严重的症状。 肿胀可能是蚊虫叮咬后的早期反应，但一般会自愈。 C.感染性缺血性溃疡 可触及患者足脉搏，排除这一诊断。 D.感染性神经性溃疡 神经性溃疡最常见于足趾。 与此病例一样，创伤经常会导致溃疡。 由被忽略的足茧引发的足底病变也很常见。虽然神经病变患者通常感 觉不到疼痛，但是如果足部感染，他们可能会感到足部抽动。 神经病变患者可能会抱怨足部刺痛，虽然其足部灌注良好，但仍感到 冰冷。 半数患足深部感染患者中不存在发烧以及白细胞计数升高症 状。 8.您从伤采集口拭子进行培养。 以下哪些拭子化验结果提示可能会造 成严重后果？(a产气厌氧链球菌 b c 产气荚膜梭菌 d 绿脓杆菌) a.产气厌氧链球菌 虽然在组织中发现产气微生物令人担忧，但其不一定会导致严重后果 。 甲硝唑和克林霉素可作为适当的治疗手段。 b.金黄色葡萄球菌是糖尿病足中最常见的微生物。 氟氯西林治疗可见 效，但细菌抗药性越来越普遍。 阿莫西林对治疗乙型溶血性链球菌有 效。 金黄色葡萄球菌和乙型溶血性链球菌混合感染可能会产生协同作用， 导致感染迅速扩散。 虽然此微生物混合感染令人担忧，但这种情况是 可以治疗的。 C.产气荚膜梭菌 这种微生物会产生毒素，其与组织坏死、气性坏疽相关，而且会导致 糖尿病足不可修复的损伤。 高压氧和清创术是少数有效的治疗方法。 D.绿脓杆菌 这是一种条件致病微生物，可导致广泛组织损伤，但是在糖尿病足中 罕见。 口服环丙沙星通常可见效。 临床提示 您应尽早确认感染类型，并进行有效治疗。 糖尿病患者早期无明显临床感染指征并不能 排除其存在感染的可能性 神经病变和缺血可能会掩盖感染的指征和症 状。 因此，如果您怀疑一名糖尿病患足患者 存在感染，通常可以进行伤口拭子培养。 患有蜂窝织炎或足部感染的糖尿病患者必须 进行减压治疗。 这可以通过休息或石膏固定 提供足科检查来实现 9、B 先生 26 岁，其患有 I 型糖尿病，并且在过去 12 年中病情没有 得到很好的控制。 在过去三个月中，患者双足和小腿感觉重度烧灼痛 ，夜间疼痛加剧，而且接触床上用品即会感觉不适。 患者在 6 个月前曾患有重度低血糖，为了避免再次发生这种情况，患 者采取了错误的方法，致使血糖高于正常血糖水平。 由于疼痛发作、食欲变差且睡眠困难，患者体重减轻 4 kg。将足部在 水盆中降温即可缓解疼痛。 可触及双足脉搏，而且测试 10 g 单丝并未检测到任何感觉丧失。 采 用生物振动感觉测试仪检测，发现外周振动感觉完整。 其疼痛最可能的病因是 什么？ a静息痛 b疼痛性神经病变 c恶性肿瘤 d恶性贫血 AS： 疼痛性神经病变 A。静息痛 静息痛通常是与缺血相关的症状。静息痛通常会干扰睡眠，而且可通过倚靠缓解 ，例如将足置于地面。 在本病例中由于可触及患者脉搏，因此不像静息痛。静息疼痛很少同时从双足开 始发作。静息痛发生是缺血疾病的晚期症状，需要立即转诊至血管治疗组，可能 需要实施血管成形术或搭桥术。 许多患有重度外周血管疾病的糖尿病患者会同时出现外周神经病变，因而可能不 会主述存在间歇性跛行或静息痛。 B.疼痛性神经病变 疼痛性神经病变患者仅有症状，而无任何临床指征。 众所周知这会严重影响患 者的生活质量。这种疼痛可能会干扰其睡眠和饮食。除非高血糖得以控制，否则 这种疼痛不会马上改善。康复后，可能仍残留麻木感。 C.恶性肿瘤 虽然体重减轻可能指示恶性肿瘤，需要排除该病，但由于没有异常临床症状或结 果，这一诊断可能性不大。 D.恶性贫血 虽然疼痛、厌食和体重减轻是维生素 B12 缺乏的常见症状，但是周围振动感觉 受损通常与恶性贫血一同发生。这种疾病在 60 岁以下患者中较少见。 10、下面哪种药物不可能为这名患者带 来有益的治疗效果？ a三环类抗抑郁药 b抗惊厥药 c静脉输注利多卡因 d他汀类药物 a.三环类抗抑郁药 尚未批准该组药物用于神经痛治疗。 BNF（英国国家 药典） 推荐使用低剂量阿米替林，最初每晚 10-25 mg，必要时可增加至 每天75 mg。 较高剂量需在专 家监督下用药。 b.抗惊厥药 推荐使用加巴喷丁治疗神经痛。初始剂量为300 mg， 治疗1-3天后可根据患者对治疗的反应增加剂量。加 巴喷丁的副作用包括麻木和血糖波动。 c.静脉输注利多卡因 尚未批准静脉输注利多卡因用于神经痛治疗，仅可在 专家监督下使用。 d.他汀类药物 他汀类药物没有明显的镇痛作用。 但是，他汀类药 物可降低发生周围神经病变的风险。 学习小知识 无论血糖控制与否，神经痛几乎都可在两年 内得以改善，但始终严格控制血糖可取得更 好的结果，并更快、更大程度地减轻疼痛。 疼痛可能被麻木所取代。 临床提示 治疗神经痛还有许多治疗方法，包括辣椒素霜、脊髓刺 激、局部应用 Opsite 膜、使用床上支架防止皮肤接触 床上用品以及用冷水泡脚等。 加巴喷丁和三环类抗抑郁药在治疗神经痛方面很有效， 但仅可在专家监督下进行利多卡因静脉输注。 阿片类药物可用作其它治疗失效后的后备治疗方案。 在糖尿病足中，自主神经病变可能由于存在动静脉短路 而表现为静脉扩张。 11、一名 78 岁女性患者，患II 型糖尿病23 年，现出现左足疼痛， 其拇趾内测边缘处存在溃疡。患者每天吸 40 支烟。 溃疡的白色基部与黄色腐肉紧密粘连。患足冰冷疼痛，因此晚上患者 会使用热水袋。 患者因为疼痛睡眠困难，将脚部吊在床沿可缓解疼 痛。 检查发现，其毛细血管再充盈时间超过 3 秒。 她无法感觉到 10 g 单丝。 足脉搏无法触及。 最可能的诊断是什么？ a神经性溃疡 b缺血性溃疡 c冻疮 d热水袋会造成神经性 糖尿病足烫伤 AS： a.神经性溃疡 这名患者患有缺血性溃疡。伤口部位与本诊断不一致。伤口部位以及 缺乏相关的足茧不是神经性溃疡的典型症状，神经性溃疡的病变常见 于患足脚底处，而且与足茧相关。神经性溃疡很少发生在足部边缘。 神经性病变足常存在洪脉。 B.缺血性溃疡 本病例中溃疡位置及外观为典型的缺血性溃疡。双足冰冷且无脉搏， 夜间静息疼痛加剧，将脚部吊在床沿可缓解疼痛，溃疡基部呈苍白色 ，毛细血管再充盈时间延长 典型的低灌注缺血性糖尿病足。 紧密粘连的黄色腐肉常会进一步恶化。 C.冻疮 冻疮破损非常罕见。 经常会有剧烈瘙痒史。 病变往往在慢性期呈蓝 色，在急性期呈鲜红、黄化并剧烈搔痒。 D.热水袋会造成神经性糖尿病足烫伤 热水袋造成的烫伤可能是最初起因，但问题现在是缺血性溃疡。 鞋 子过紧对缺血性糖尿病足边缘的压迫是产生溃疡的常见原因之一。 下列哪种治疗最合适？ a通过全接触石膏固定降低足底压力 b促进湿性创面愈合的水胶体敷料 c抗菌敷料 d局部应用抗生素 a.通过全接触石膏固定降低足底压力 这名患者患有缺血性溃疡。减压是神经性伤口治疗金标准，但并不是 神经缺血性伤口的标准治疗方法。需要经常监测和观察神经缺血性伤 口，而这在全接触石膏固定情况下是不可能做到的，同时还存在与石 膏摩擦的额外风险 这可能令伤口恶化或造成新的溃疡创面。 B.促进湿性创面愈合的水胶体敷料 水胶体不适合用于糖尿病患者足部伤口护理。 与其它慢性伤口（如腿 部溃疡，采用湿性创面愈合可能是合适的）不同，糖尿病患者的足部 伤口需要保持干燥，而且必须定期检查（至少隔日）以查看有无变化 表明病情恶化。 水胶体放置于伤口原处 3 至 4 天是最有效的，而这对糖尿病足溃疡 治疗是不适用的。保持糖尿病足溃疡处潮湿很容易造成浸渍和感染迅 速扩散。 C.抗菌敷料 含碘敷料（如 Inadine）或含银敷料（如 Actisorb）不会令伤口潮 湿，对降低感染风险非常有用。 糖尿病足溃疡应该尽可能保持干燥。 如果伤口感染，需要给予系统性抗生素治疗。 坏死组织的清创处理非 常重要，这可预防组织成为感染灶。 D.局部应用抗生素 这些措施是无效的。当 存在全身反应时，需要给予系统性抗生素治疗 。 神经缺血性伤口组织缺氧，因此局部应用抗生素疗效有限。 预防严重病变 这是一例无法救治的糖尿病足病例。 一名 79 岁的有 23 年 II 型糖尿病病史的男 性患者，其足跟已是极晚期的深部感染，已 经进行清创和引流处理，并且已给予静脉输 注抗生素治疗。 发现其患有终末期肾衰，已 采用血液透析治疗。血管治疗组已对患者进 行会诊并进行了彩色多普勒血管造影，但无 法进行血管干预。 4 天后伤口仍无愈合迹象 ，并且其足跟清创伤口处的坏死已向上扩散 至小腿后部。 患者进行了膝 下截肢。 这对 其生活质量产 生严重影响， 并且预后较差 。 重要信息 糖尿病足治疗 旨在通过预防 性治疗和多学 科专家小组的 及时干预防止 这种恶性循环 发生。 更多读物 Bentley J, Foster A. Multidisciplinary management of the diabetic foot ulcer. B J Community Nurs 2007;12(12 Suppl):S6-12. Bentley J, Foster A. Management of the diabetic foot ulcer: exercising control. B J Community Nurs 2008;13(3 Suppl):S16-25. British National Formulary 59. London: Pharmaceutical Press, 2010. 可 在线获取：/bnf/bnf/current/. Edmonds ME, Foster AVM, Sanders L. A practical manual of diabetic foot care. 2nd ed. Oxford: Blackwell Publishing Ltd, 2008. Hasham S, Matteucci P, Stanley PR, Hart NB. Necrotising fasciitis. BMJ 2005;330:830-3. Hoffbrand V, Provan D. ABC of clinical haematology: macrocytic anaemias. BMJ 1997;314:430-3. New Zealand Dermatological Society. Leprosy. Hamilton, NZ: NZDS, 2008. 可在线获取：/bacterial/leprosy.html Petrova M, Dale J, Fulford B. Values-based practice in primary care: easing the tensions between individual values, ethical principles and best evidence. B J Gen Pract 2006;56(530):703-9. Steed DL, Attinger C, Colaizzi T, Crossland M, Franz M, Harkless L, et al. Guidelines for the treatment of diabetic ulcers. Wound Repair and Regeneration 2006;14(6):680-92. Tennant J. Managing the diabetes Charcot foot - a review of the literature. Australasian J Podiatric Med 1997;31(4):127. Underwood M. Diagnosis and management of gout. BMJ 2006;332:1315- 9. 参考资料 Department of Health. National Service Framework for Diabetes. London: DOH, 2001. Available online at: .uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsPolicyA ndGuidance/Browsable/DH_4096591 Department of Health. Turning the corner: improving diabetes care. London: DOH, 2006. Available online at: .uk/assetRoot/04/13/60/11/04136011.pdf Department of Health and Diabetes UK Care Planning Working Group. Care planning in diabetes. London: DOH, 2006. Available online at: .uk/en/Publicationsandstat