儿童分泌性中耳炎诊断（ppt x页）课件

婴幼儿童分泌性中耳炎 诊断 北京协和医院 倪道凤 婴幼儿分泌性中耳炎是一个重要的课题 l新生儿听力早期检测和早期干预项目的开展要求我们 对儿童听力损失作出正确诊断，包括听力损失的病因 、性质和程度。 l婴幼儿由于中耳发育和解剖的特点，分泌性中耳炎发 病率高。 l由于婴幼儿缺乏主诉，加之外耳和鼓膜的解剖特点， 中耳炎不易发现和诊断。 l婴儿中耳内可能存在羊水和间叶细胞，鉴别诊断难 OME对儿童发育的影响和后遗症 v听力、言语、语言、平衡功能、智力、情感和 学业等方面的影响 vOME期间感受能力下降，导致言语声次音位 特征表达差，致言语延迟 v影响患儿的生活质量，并可导致心理、情感发 育等方面的障碍 v鼓膜穿孔、内陷、粘连 v反复急性中耳炎、化脓性中耳炎 发病率 l婴幼儿分泌性中耳炎的发病率相当高，而且复发率高 。 l个月时儿童第一次分泌性中耳炎发作的累计发病率 约为3585 l有50%以上的婴儿在生命的第一年内患过分泌性中耳 炎。 l30%40%的患者呈复发性病程，5%10%的发作 持续一年或一年以上 l在幼儿中发病高峰年龄2-5岁 l我们的临床印象：婴幼儿分泌性中耳炎的发病率不低 病因 l中耳裂形态和中耳压力调节系统均未发育成熟 l先天的、遗传的、酶的异常、免疫缺陷、畸形 l上呼吸道感染、急性中耳炎史 l呼吸道过敏 l打鼾和胃咽反流等 l护理不当，经济状况、季节、气候以及被动吸 烟等外界的诱因。 中耳裂这些结构的发育和特性与婴儿听 力的关系： v易患中耳炎 v对中耳功能测试结果的影响 主要病理改变 诸多的因素引起咽鼓管功能障碍，甚至 堵塞，影响中耳气体的交换，中耳腔氧分压 降低，二氧化碳分压升高，PH值下降，粘液 腺体的分泌增加，出现了中耳渗液。这是婴 幼儿中耳炎主要的病理改变。 临床表现 q儿童常无主诉 q较大的儿童可被老师或家长发现注意力不集 中，学习成绩下降，呼喊不应等 q婴幼儿表现为对周围声音反应差、抓耳、易 激惹和睡眠易醒等 q婴幼儿的这些症状很难被家长察觉。 q临床医生不应该将家长的报告作为诊断和监 测手段 检查 q耳镜检查 q声导抗测试 qABR测试 ABR表现为I、V波潜伏期延长 骨导ABR测试 q影像学检查 q其它 检查耳镜检查 q耳镜检查可以发现鼓膜的改变，包括内陷、色 泽改变、鼓室内的液平、气泡等 q在患分泌性中耳炎的婴儿中，能够观察到液平 、气泡、色泽改变等表现的患者仅为0%-5% 婴幼儿不能很好地配合检查 婴幼儿外耳道狭窄、塌陷，鼓膜位置倾斜、较厚 q鼓气耳镜检查 检查声导抗测试 q一种理想的评估中耳功能尤其婴儿中耳功能的 方法应该是非侵入性的、快速的，同时具有高 度敏感性和特异性 q检测中耳液体的金标准是鼓膜穿刺（鼓膜切开 ），这不能作为标准的诊断程序，因为其是入 侵的，有合并并发症可能。 q声导抗测试是儿童分泌性中耳炎的重要诊断方 法 阻抗的三个成分： 质量：作为一个单位空气运动的量 弹性：压缩的密闭的空气的容积 摩擦力：空气分子间的碰撞 中耳系统内的质量成分： q 鼓膜松弛部 q 听骨链 q 耳蜗内的外淋巴液 中耳系统内的弹性成分： q 鼓膜 q 外耳和中耳内的空气 q 韧带 q 肌腱 中耳系统的摩擦力成分： 外淋巴液的粘滞度 q 中耳腔黏膜粘滞度 q 中耳和乳突腔的狭窄的通道 q 鼓膜 q 肌腱 q 韧带 儿童儿童生后外耳和中耳发生的一些 重要的结构的改变： q外耳道大小和直径 q从鼓膜到镫骨底板的中耳腔生长 q 乳突气房气化增加 q中耳腔中存在羊水和间叶细胞 q镫骨密度逐渐降低。 q听骨链关节和镫骨底板附着到卵圆 窗上的紧密程度改变 中耳的机械声学特性： 中耳是机械声学系统，包括下列成分：弹性， 质量，阻力；这些成分决定了中耳的机械-声 学性质。 婴儿的外耳和中耳经历了一系列结构的改变必 然影响传导机制的机械声学性质。 必须进行中耳成熟和它在听觉系统发育中的作 用的研究。 过去的发现： q常规的226Hz探测音的鼓室图不能反映婴幼 儿中耳功能状况。Paradise et al 发出对7个月 以下儿童鼓室图解释的下列警告：“异常鼓 室图”显示和较长受试者同样的价值，“正 常”鼓室图没有诊断价值，因为它们可能合 并有渗液。 q推荐对个月以下婴儿用探测 音行鼓室测量，用鼓室图。 发展一个为早期婴儿中耳问题诊断的 客观快速的技术的重要性 、诊断： 、中耳炎的处理： 确定有中耳炎危险的婴儿， 发展新的、快速的、早期的诊断程序，并使临床医生 更有效的治疗和预防。 、促进研究： 中耳成熟的研究和他在听觉系统发育中的作用 中耳炎对言语和语言发育的影响 研究环境危险因素对中耳炎的影响（日常护理， 被动吸烟，喂奶等） 鼓室声导纳测试的重要参数 q 静态声导纳（静态声顺值） q 外耳道容积 q 鼓室导纳图 类型 峰振幅 峰压点 坡度值 q静态声导纳：在外耳道气压和外界环境大气压相 等，中耳肌处于舒张状态时测得的声导纳。 q鼓室声导纳图：改变外耳道压力同时观察声导纳 、声导和声纳的变化，为鼓室导纳测试。以外耳 道压力为横坐标，声导纳为纵坐标将测试结果作 出的图为鼓室导纳图。 鼓室图的分型 鼓室导纳图临床应用 lA型：峰压点在正负50daPa范围内，示 中耳功能正常。Ad型曲线多见有鼓膜萎 缩、松弛或听骨链中断。As型见于听骨 链固定或镫骨底板固定。 lB型：鼓室积液、鼓膜粘连； 鼓室大肿 物、鼓膜穿孔、耵聍栓塞。 lC型：咽鼓管功能不良等。 我们的研究 l观察226Hz、678Hz、1000Hz探测音，多成 分鼓室图在1-6月听力正常婴儿和ABR提示中 耳功能异常婴儿中的表现 l我们在临床工作中发现，婴儿ABR I波潜伏期 延长，多提示中耳病变，因此，与ABR检查结 果进行比较，评价低频和高频探测音、各成分 鼓室导纳测试对于诊断婴儿中耳疾病的准确性 研究对象 听力正常组 lABR正常者15例（30耳），男性8例，女性7例 l平均年龄16.9周，平均校正年龄15.9周 中耳功能异常组 qABR检查I波潜伏期延长提示可能中耳功能异常 q17例20耳，男性13例14耳，女性4例6耳 平均年龄14.6周，平均校正年龄13.6周 测试方法 v测试环境 ：本研究在隔声屏蔽室内进行， 测试环境符合GB/T 16403-1996标准 v测试设备 ： GSI Tympstar 中耳分析仪 Version 2 听觉诱发电位仪： 日本光电MEB5304K诱发电位仪（北京协和医院） 丹麦Dentec KeypointV.2.11诱发电位仪 （北京儿童医院） 测试步骤 听性脑干反应检查 鼓室导纳测试 探测音为226Hz、678Hz和1000Hz 鼓室声导纳（Ya）、声纳（Ba）、声导（Ga）测试 起始压力为200daPa，终止压力为400daPa， 压力变化速度为50daPa/s，方向为由正向负 条件允许时行颞骨薄层条件允许时行颞骨薄层CTCT检查验证检查验证 结果226Hz探测音鼓室导纳测试 lABR正常组 l单峰型25耳 有宽大的切迹双峰型 尖锐的双峰型 25耳（83.3%） 4耳（13.3%） 1耳（3.3%) 结果226Hz探测音鼓室导纳测试 lI波潜伏期延长组 所有受试者均为正峰 单峰型18耳 （ 90% ），双峰型2耳（ 10% ） 结果226Hz鼓室导纳测试 226Hz鼓室导纳测试各参数比较 a 统计方法为双独立样本均值t检验。 b 该变量非正态分布，表中显示了其中位数。 c 统计方法为非参数检验。 组别组别峰压压 （xs） 静态态声导纳导纳 （xs） 梯度 压压力范围围法 （xs） 比值值法 （M） ndaPamldaPa 正常组组307280.73 0.37177430.2b 异常组组2017290.480.28170360.3b P 值值0.05a0.05a0.05a0.05c 结果678Hz探测音鼓室导纳测试 （n 30 ） 无峰单单峰双峰三峰 Ya耳数（）3（10.0%）16（53.3%）10（33.3%）1（3.3%） Ba耳数（）19（63.3%）8（26.7%）3（10.0%）0 Ga耳数（）04（13.3%）19（63.3%）7（23.3%） ABR正常组鼓室图图形特点 结果ABR正常组678Hz Ya鼓室图 结果I波潜伏期延长组678Hz探测音鼓室图 无峰单单峰双峰三峰 Ya耳数（）7（36.8%）6（31.6%）6（31.6%）0 Ba耳数（）17（89.5%）2（10.5%）00 Ga耳数（）2（10.5%）015（78.9%）2（10.5%） 结果I波潜伏期延长组678Hz探测音鼓室图图形 结果 678Hz探测音Ya鼓室图与ABR检查结果比 较 678Hz ABR I波潜伏期 一致率 Ya鼓室图 正常组（30）延长组（19） kappa值 存在正峰 27 12 69.4% 无正峰 3 7 0.294 结果 1000Hz探测音鼓室图 ABR正常组图形分布（n30) 无峰单单峰双峰三峰 Ya耳数（）028（93.3%）2（6.7%）0 Ba耳数（）1（3.3%）25（83.3%）4（13.3%）0 Ga耳数（）026（86.7%）4（13.3%）0 结果 1000Hz探测音鼓室导纳图 ABR正常组图形特点（n30) 结果1000Hz鼓室导纳测试 qABR I波潜伏期延长组 以无峰型最多见 无峰型 单峰型或双峰型 15耳 （75% ） 5耳（ 25% ） 结果 1000Hz探测音鼓室图 I波潜伏期延长组图形分布（n20） 无峰单单峰双峰三峰 Ya耳数（）15（75%）3（15%）2（10%）0 Ba耳数（）17（85%）2（10%）1 （5%）0 Ga耳数（）13（63.2%）4（21.1%）3（15.8%）0 结果 1000Hz探测音鼓室图 I波潜伏期延长组图形特点 结果 1000Hz探测音Ya鼓室图与ABR检查结果比较 1000Hz YaABR I波潜伏期鼓室导纳图导纳图 灵敏度 鼓室导纳图导纳图 特异度 鼓室导纳图导纳图 与 ABR一致率 kappa 延长长 （n 20） 正常 （n30） 无正峰15075.0%100%90.0%0.783 有正峰530 峰值值 0.1mmho 17085.0%100%94.0%0.872 峰值值 0.1mmho 330 结果1000Hz 探测音鼓室导纳测试与 ABR I波潜伏期测试中耳功能异常敏感性比较 14例单侧I波潜伏期延长的受试者中，有7例对侧 耳的1000Hz鼓室导纳测试异常，其中1例行颞骨 薄层CT证实双侧鼓室及鼓窦内存在低密度影 提示1000Hz探测音鼓室导纳测试对诊断婴儿中 耳异常的敏感性可能优于ABR I波潜伏期。 典型病例1 q卢，女 qTEOAE、新生儿ABR筛查双侧均通过 q13周龄时来院进行ABR复查： 左侧反应阈35 dB nHL，I波潜伏期2.42ms 右侧反应阈40 dB nHL，I波潜伏期2.29ms q27周龄时复查ABR： 左侧ABR I波潜伏期仍延长 右侧ABR正常 典型病例1 226HzYa导纳图 13周 27周 L R 典型病例1 1000HzYa导纳图 13周 27周 L R 典型病例2 q男 ，8W qABR：右侧I波潜伏期2.42ms，反应阈40dB nHL 左侧I波潜伏期1.52ms，反应阈为5dB nHL q226Hz鼓室导纳图：双侧呈宽大的单峰型 q1000Hz鼓室导纳图：双侧均无正峰 qDPOAE：左侧700Hz、1000Hz、1400Hz未引出，高 频引出；右侧未引出。 q颞骨薄层CT显示双侧鼓室及鼓窦内低密度影 典型病例2 226Hz 1000Hz L R 典型病例2 RL 典型病例2 RL 病例3（11月龄） 病例5（4月） 病例6（4M） 小结 q226Hz探测音鼓室导纳图不能正确反映5至27 周婴儿中耳功能状态 q1000Hz探测音鼓室导纳图与ABR检查的一致 率很高，能较好地反映5至27周婴儿中耳功能 状态 q1000Hz探测音鼓室导纳测试对于婴儿中耳病 变的诊断敏感性高于ABR的I波潜伏期。 小结ABR I波潜伏期评价婴儿中耳功能的作用 l婴儿的听觉系统处在发育中 ，I波潜伏期3个月时成熟个体差异大 ，影响其灵敏性和特异性 l其它周围听觉器官的病变也可以引起I波潜伏期延长，如高频感音性 听力损失 不是一个最佳的反映中耳功能的方法 l婴儿中很少能够得到手术或穿刺证实中耳病变的病例 l颞骨薄层CT成本较高并且存在辐射 虽然ABR不是反映中耳功能的最特异、最敏感的指标，但是，可在 不增加患者额外负担情况下提供很多非常有价值的信息 ABR在中耳功能评估中的价值 1、不增加额外负担 2、骨导ABR测试 3、气导ABR I波潜伏期 结果耳科正常人短音ABR反应阈 短声 短音 500Hz1000Hz2000Hz4000Hz 气导导 dB nHL _ X SD 9.0 4.8 24.8 7.3 16.1 6.5 13.5 5.5 11.9 5.8 骨导导 dB nHL _ X SD 13.4 5.2 28.4 9.2 19.0 7.4 15.1 7.7 13.6 6.4 20例耳科