股骨头缺血性坏死课件

股骨头缺血性坏死 股骨头缺血性坏死 沈阳市骨科医院 邬波 股骨头缺血性坏死 概念： 由于各种不同原因导致股骨头 血供障碍，使部分或全部股骨 头出现缺血性坏死的病理现象 。（FHN） 股骨头缺血性坏死 研究历史： 1829年1842年法国Jean Cruveilheir研究血管损伤后股骨头变 形。 1907年Axhausen首先描述了股骨头 无菌性坏死。 1910年Legg、Calve、Perthes报道 了儿童股骨头骨骺缺血性坏死。 股骨头缺血性坏死 1936年Freund描述了双侧特发性 股骨头缺血性坏死。 1934年1947年Phemister研究了 发病原因，发病机制及治疗。 1970年以后，现代研究规范了理 论。 研究历史： 股骨头缺血性坏死 名称经历： 无菌性坏死。 无血管性坏死。 缺血性坏死。 股骨头缺血性坏死 髋关节解剖 股骨头缺血性坏死 股骨头缺血性坏死 股骨头缺血性坏死 股骨头缺血性坏死 股骨头缺血性坏死 髂前下棘 髂骨韧带 耻骨韧带 粗隆间线 小粗隆 股骨头缺血性坏死 股骨头缺血性坏死 股骨头缺血性坏死 股骨头颈的血液供应： 旋股内侧A 旋股外侧A 闭孔A 臀上A 臀下A 第一穿A 股骨头缺血性坏死 由上述六组血管构成： 后上支持带下血管 后下支持带下血管 前侧支持带下血管 基底动脉环 圆韧带血管 股骨滋养血管 股骨头缺血性坏死 股骨头缺血性坏死 股骨头缺血性坏死 股骨头缺血性坏死 股骨头缺血性坏死 股骨头缺血性坏死 股骨头缺血性坏死 病因： 损伤性股骨头缺血性坏死 非损伤性股骨头缺血性坏死 股骨头缺血性坏死 创伤性股骨头坏死： 原因： 股骨颈骨折 髋关节脱位 转子间骨折 股骨头骨骺滑脱 先天性髋关节脱位 股骨头缺血性坏死 非损伤性股骨头坏死又分为： 减压病（潜水病） 高雪氏症 镰状细胞病 柯兴综合征和甲状腺机能减退 软骨病、慢性肾病、褐黄病 股骨头缺血性坏死 肾上腺皮质机能亢进或外源性 皮质醇增加 酗酒 氟、镭中毒、辐射病 血管炎、痛风、高血脂症等 股骨头缺血性坏死 发病机制： 静脉血流停滞 骨室内压力增加 高脂血或脂栓 股骨头缺血性坏死 病理： 股骨颈骨折股骨头坏死 股骨颈骨折后骨坏死的方式 血管再生方式 股骨头血供与坏死的方式之间的 关系 内固定对坏死和血管再生的影响 创伤性 股骨头缺血性坏死 病理： 骨坏死与骨折愈合 晚期股骨头塌陷 塌陷股骨头的血管再生方式 关节软骨的变化 创伤性 股骨头缺血性坏死 激素性股骨头坏死： 病理： 脂肪代谢紊乱 高脂血症 细胞脂肪变性 脂肪栓塞 骨髓内压力升高 血管内凝血 骨质疏松 股骨头缺血性坏死 乙醇性股骨头坏死： 病理： 脂肪肝、高脂血症脂肪栓塞 脂质代谢紊乱 骨组织强度下降 其它因素 股骨头缺血性坏死 股骨头缺血性坏死的临床表现 ： 症状与体征： 疼痛、活动受限、跛行、局部压痛 、Thomas症（+）、Fabere症（+） 、 Allis症（+）、Trendelenburg症（+） 、Ober症（+）、患肢短缩、肌肉萎 缩。 股骨头缺血性坏死 X线检查： 骨质疏松、囊腔和硬化混合存在 、新月征、股骨头节段性扁平及 塌陷，死骨形成、髋臼骨赘形成 、关节间隙窄或消失、半脱位等 。 临床表现： 股骨头缺血性坏死 股骨头缺血性坏死 股骨头缺血性坏死 Ficat分期 期：Silent hip 期：无临床症状 骨质疏松 MR有 异常 期：疼痛 活动受限 硬化与疏松 可见死骨 期：“新月症” 关节面塌陷 期：股骨头塌陷 关节间隙变窄 关 节退变 股骨头缺血性坏死 股骨头缺血性坏死 面积仪 测量新月症的长度并计算其占整个关节面长度的百分比 股骨头缺血性坏死 测量塌陷程度 面积仪 股骨头缺血性坏死 股骨头坏死区占整个股骨头的面积百分比测定方法 股骨头缺血性坏死 股骨头缺血性坏死塌陷预测： 发生时间：15年 钉痕：提前17个月 疼痛：提前13个月 股骨头高度递减，12个月左右 硬化透明带：提前10.7个月 股骨头缺血性坏死 股骨头缺血性坏死 股骨头缺血性坏死 股骨头缺血性坏死 股骨头缺血性坏死 股骨头缺血性坏死 诊断： 症状和体征、影像学检查、髓芯 病理检查、骨组织内压测定、髋 关节镜检查、骨内静脉造影、数 字图像分析 股骨头缺血性坏死 鉴别疾病： 髋关节骨性关节炎 髋关节类风湿性关节炎 髋关节结核 髋关节化脓性关节炎 强直性脊柱炎 股骨头缺血性坏死 鉴别诊断： 骨性关节炎：病史、病理 类风湿性关节炎：年龄、全身症状、并 发症、化验检查、病理 髋关节结核：全身症状、化验、X光、 病理 化脓性关节炎：全身症状、化验、X光 、病理 强直性脊柱炎：脊柱症状、化验、X光 股骨头缺血性坏死 治疗： 非手术治疗： 限制负重 药物治疗 电刺激治疗 股骨头缺血性坏死 手术治疗： 股骨头缺血性坏死 手术入路 1、前侧入路 2、前外侧入路 3、外侧入路 4、后外侧入路 5、后侧入路 6、内侧入路 股骨头缺血性坏死 术式： 髓芯减压术：适用于、期股 骨头坏死 植骨术：适用于、期股骨头 坏死 带蒂骨移植术：适于、期股 骨头坏死，不适于截骨术者 血管束植入术：适用于、期 股骨头坏死 股骨头缺血性坏死 截骨术：适用于期股骨头坏死 关节置换术：适用于期股骨头 坏死 关节融合术：单髋3年以上对侧未 侵及或一侧换髋已成功者 介入治疗 髋关节周围软组织松解术 术式： 股骨头缺血性坏死 髋关节周围软组织松解术 股骨颈骨折继发股骨头缺血性坏死， 老年病人因髋不稳而疼痛，骨关节结 构无异常，关节囊无钙化，髋关节屈 曲不小于50。 手术目的是切断囊外部分挛缩的肌肉 以减低关节内的压力。 介入治疗 股骨头缺血性坏死、期 股骨头缺血性坏死 中心减压 股骨头缺血性坏死 股骨头缺血性坏死 股骨头缺血性坏死 股骨头缺血性坏死 股骨头缺血性坏死 股骨头缺血性坏死 人工股骨头置换术的适应症 1、65岁以上老年人。 2、股骨头粉碎骨折。 3、股骨颈骨折复位失败。 4、多种原因所致的股骨头缺血性坏 死。 5、股骨颈良性肿瘤。 6、转移性肿瘤。 股骨头缺血性坏死 髋关节感染、骨髓炎病人。 绝对禁忌症 股骨头缺血性坏死 相对禁忌症 1、病人年纪较轻。 2、髋臼破坏严重或已有严重退 行病变。 3、心、肺等其他系统严重疾患 ，病人不能耐受手术。 股骨头缺血性坏死 全髋置换适应征： 1、60岁以上。 2、股骨颈陈旧性骨折。 3、股骨头缺血性坏死。 4、骨性关节炎。 股骨头缺血性坏死 全髋置换适应征： 5、类风湿性关节炎及强直性脊 柱炎。 6、髋关节强直。 7、髋关节脱位。 8、肿瘤。 9、关节成形术失败 股骨头缺血性坏死 人工关节翻修术的适应征 一、假体松动引起髋部疼痛 二、假体柄折断 三、假体脱位、手法复位失败 四、假体造成髋臼磨损产生中心 性脱位伴有疼痛 股骨头缺血性坏死 骨水泥使用原则 1、骨床大于假体，骨水泥均 匀分布； 2、厚度3毫米； 3、骨面粗干； 4、使用时间； 5、固化时间； 股骨头缺血性坏死 无骨水泥型人工关节使用原则 目的是初期固定和永久固定 1、配套器械 2、无级增长 股骨头缺血性坏死 骨水泥与非骨水泥的选择 70 岁以上 寿命15年左右 采用骨水泥 60岁以下 寿命25年以上 采用非水泥或杂交式 股骨头缺血性坏死 股骨假体安装标准 1、股骨距的高度：截除股骨头颈后股 骨距应根据假体的要求保留11.5cm。 2、股骨假体柄的轴线与股骨干轴线应 重合一致。 3、股骨假体保持5至10前倾角。 4、股骨假体头的中心应于大粗隆顶点 在同一水平。 股骨头缺血性坏死 髋臼假体安装标准 1、髋臼假体的底面应于身体水平面相 交为40 10 。 2、髋臼假体沿身体纵轴向前旋转（既 前倾角）应为15 10。 3、髋臼窝应将假体包容，安装后假体 边缘不应裸露于髋臼窝之外。如有骨 缺损使之裸露应做相应的骨修复。 股骨头缺血性坏死 手术技巧 切除大转子滑囊 仔细止血 保持臀中肌完整 保留前方关节囊 保留髋臼横韧带 尽量保留髋臼的软骨下骨 股骨头缺血性坏死 不推荐髋臼骨面凿孔 骨水泥均匀厚度23mm 髋臼假体位置：外倾4010 前倾1510 股骨距保留11.5cm，股骨假体515前 倾 反复冲洗 关节周围，深筋膜浅层放负压引流管 股骨头缺血性坏死 手术危险性判断 1、年龄65岁以上。 2、体重45kg以下。 3、红细胞3.510 * 12次方/l以下。 血红蛋白在70%以下。 4、肺活量男2000ml以下，女1000ml 以下。 5、时间肺活量第1末65%以下。 股骨头缺血性坏死 手术危险性判断 6、肝功能BSP（30）30%以上， GPT、GOT100u以上。 7、尿糖阳性。 8、NPN40mg/dl，BUN20mg/dl以上 。 9、有脱水现象。 10、血压20Kpa以上，或13.3Kpa以 下，心电图异常。 股骨头缺血性坏死 判定标准 1、最低危险性0项 2、低危险性12项。 3、中危险性34项。 4、高危险性56项。 5、极高危险性7项以上。 股骨头缺血性坏死 并发症 一、神经、血管的损伤 二、血肿 三、出血 四、疼痛 五、双下肢不等长 六、脱位和半脱位 七、下肢静脉血栓形成 股骨头缺血性坏死 并发症 八、骨折 九、假体柄变形和断裂 十、假体松动 十一、异位骨化 十二、术后感染 十三、大粗隆截骨不连及有关问题 十四、骨溶解 十五、其他并发症 股骨头缺血性坏死 术后感染的易感因素： 1、 糖尿病、类风湿性关节炎、老年 、肥胖患者； 2、 长期用激素或免疫抑制剂，免疫 功能低下者； 3、 术区既往有感染及手术史，手术 疤痕严重，局部有进展性血管病变， 牛皮癣者； 股骨头缺血性坏死 4、 有牙龈炎、甲沟炎、足癣、皮肤 溃疡； 5、 长期静脉吸毒、艾滋病毒感染者 ； 6、 医源因素：完全消毒不当、手术 时间长、术中损伤重、术后血肿、皮 肤张力高等。 股骨头缺血性坏死 术后DVT危险因素： 1、 40岁以上 2、 静脉血栓史 3、 手术前后制动 股骨头缺血性坏死 激素性股骨头坏死的预防： 不应滥用肾上腺皮质激素类药 若应用，应短期、适量 配合应用扩血管药物，VD、钙剂 、中药等 及时检查 及时治疗 凝血功能检查 股骨头缺血性坏死 创伤性股骨头坏死的预防： 年龄大于75岁应做全髋置换术 年龄在65岁至75岁之间可行全 髋置换术 股骨头缺血性坏死 乙醇性股骨头坏死的预防： Jones认为，阈值为100%乙醇 150L即每周用乙醇400ml 。 股骨头缺血性坏死 住院标准 急性，暴发型股骨头坏死 股骨头出现断裂带，股骨头有崩解破 碎趋势 髋关节间隙窄，功能受限 股骨颈骨折股骨头坏死出现吸收塌陷 股骨头坏死吸收，关节不稳定 需做头臼模造改进关节结构 股骨头缺血性坏死 疼痛难以忍受，扶拐难以行走 髋关节半脱位需改建臼盖 股骨头坏死导致骨盆倾斜，下肢不等 长 股骨头坏死，骨骺核破碎、吸收 髋关节结构变异致股骨头坏死需改建 药源性股骨头坏死，