克罗恩病的诊断与治疗课件

克 罗 恩 病 的 治 疗 心 得 吴 仲 德 2008.11.08 提 要 目的：为了探讨克罗恩病的有效可行的治 疗方法。 方法：根据克罗恩病的不同临床表现采用 不同的治疗方法，1例行外科手术，1例采 用中西医结合保守治疗，并随访观察。 提要 结果：1例首次行病变肠段切除术后8年复 发而再次行右半结肠切除加捷径术，再次 术后12年未见复发。1例采用中西医结合治 疗，短期内（半年）上未见复发。 结论：克罗恩病的治疗不论外科手术或内 科治疗都有可能复发，中西医结合治疗可 控制和降低复发率。 概 念 克罗恩病是局限于消化道一处或多处的非 特异性炎症。 本病多发于回肠末段，也可见于结肠，少 数累及十二指肠、胃、食道。而发生于直 肠末端的克罗恩病则少见。 克罗恩病是病因未明的胃肠道慢性肉芽性 疾病，是一种胃肠道的慢性、反复发作性 非特异性的消化道壁全层性炎症。病变多 见于末段回肠、结肠。 根据病变部位和病理曾有许多不同名称， 如“末端回肠炎”、 “小肠结肠炎”、“ 局部性肠炎”、“肉芽肿性肠炎”、“壁 层性肠炎”、“瘢痕性肠炎”等。 克罗恩病的发病原因至今还不清楚，过去 一直认为可能与某些细菌或病毒感染有关 ，亦有作者认为与免疫机制有关，可能与 肠道局部过敏所致。近来有人研究发现克 罗恩病人遏制细胞的活动明显减弱，这种 免疫力减退可能导致肠道的炎症持续存在 。因此认为本病的发病可能与自身免疫有 关。 祖国医学认识 属于祖国医学“腹痛”“泄泻”、“锁肛 痔”等范围。中医病因、病机多为素体脾 胃虚弱、饮食不节、忧思恼怒。或湿热毒 邪蕴结肠道、气血瘀滞。病久致正气不足 、脾土虚衰、肝木克土,最终导致正虚而邪 实。 诊 断 临床表现：本病可发生于任何年龄，以20 50岁最常见。多数病人发病隐袭，病程 较长。主要表现反复发作的右下腹或脐周 腹痛，食欲减退，营养不良；大便异常如 大便次数增多；变形变细或便秘；或带有 粘液及血便。可伴有完全性或不全性肠梗 阻症状等，右下腹有触痛。 内镜检查及病理诊断 内镜是最有效、最可靠的检查方法。可见 到跳跃式分布的回肠结肠、直肠部位散在 不规则溃疡、假性小息肉等。病理表现为 节段性全壁炎及溃疡和结节病样肉芽肿。 综合以上情况即可诊断该病。 常见误诊 克罗恩病因缺乏特殊临床表现，误诊率很 高。在急诊常误诊为急腹症或急性阑尾炎 ，在一般门诊常误诊为溃疡性结肠炎、肠 结核、阿米巴肠肉芽肿、血吸虫性大肠炎 、结直肠肿瘤等。 内 科 治 疗 克罗恩病目前尚缺乏根治的疗法，能及时明确诊 断是有效治疗的关键。原则上对急性、亚急性或 慢性期首先考虑内科治疗为主，包括支持疗法和 药物疗法，如给予高热量、高蛋白、高维生素、 低渣膳食，肾上腺糖皮质激素、免疫抑制剂及抗 生素等。 柳氮磺吡啶可预防和控制炎症溃疡，对增生的结 缔组织有特殊亲和力和一定疗效。环磷酰胺有抑 制免疫力作用。 中医中药治疗 中医辨证为湿热蕴结，气血壅滞，正气虚 衰，而气滞血瘀则贯穿在本病的全过程中 。因此，治疗宜清热利湿、活血化淤，益 气扶正为治疗本病之法则，处方取黄连、 黄芩、黄柏、马齿苋以清热解毒；黄芪， 茯苓、薏苡仁以益气健脾，利水渗湿；当 归、赤芍，桃仁以活血化淤；广木香、乌 药、玄胡索 、陈皮以理气消肿止痛。 外科治疗 手术治疗克罗恩病的复发率较高，因此必 须严格掌握其手术适应症。发生完全性肠 梗阻、脓肿、内瘘、急性穿孔或不能控制 的大出血等并发症时才能考虑手术治疗。 对于病变较局限于某一段肠管，临床症状 反复而内科治疗效果不显著者，可考虑外 科手术。 典型病例1 病史及症状:男,50岁,农民.因进食后腹胀伴陈发 性疼痛,大便变细四个月,经纤维肠镜检查诊断为 结肠肿瘤入院。病人于八年前患空肠远端克罗恩 病，发生肠梗阻在我科行病变空肠段切除术，术 后恢复良好。近四个月来，进食后自觉腹胀明显 ，陈发性攻痛，精神疲劳，食欲减退，大便变细 ，身体消瘦。曾钡剂灌肠提示为升结肠狭窄，不 全性梗阻。后内镜检查，提示升结肠肿瘤，病理 诊断升结肠黏膜慢性炎。 体格检查及相关检查 T36.8 P80次/分，BP120/70mmHg,精神萎软，皮 肤黎黑，营养差。皮肤巩膜不黄。心肺正常，腹 平软，右腹有一纵行切口疤痕，长约8cm，右下腹 可触及5*6cm包块。活动度小，质硬，有压痛，无 肌卫和反跳痛。肠鸣音亢进。B超示升结肠占位， 血吸虫肝。血常规：血色素94克/L，红血球 3.32*10(12)/L，白血球5.2*10(9)/L,中性细胞 74%,淋巴细胞26%，总蛋白43克/L，白蛋白20.59 克/L，球蛋白22.49克/L。大便隐血弱阳性。 治疗经过及术后随访 手术进腹后见盲肠至升结肠肝曲呈管状广泛性肿 瘤浸润，长约20cm.粗直径8cm，回盲部肿瘤似拳 大，与后、侧腹壁紧密粘连;距回盲部1米向小肠 近端。1.2米之间8处呈节段性炎性病变，部分呈 轻度狭窄。其余大、小肠未见异常。肝硬化度 ，轻度腹水。行右半结肠切除术（回结肠端端吻 合）8处节段性小肠病变旷置，近、远端正常小肠 做捷径术。术后痊愈出院。至今已12年未见复发 ，仍健在。 典型病例2 病史及症状:女性病人，34岁，工人。因大 便进行性变形变细伴间歇性粘液血便一年 余，经门诊检查拟诊直肠肿瘤性质待查入 院。该病人曾于十年前罹肛瘘在某医院行 手术治疗。六年前因痔疮出血在某诊所行 注射疗法。一年多来，自觉下腹阵发性隐 痛，大便进行性变形，变细，每日大便24 次，时有便血症状，色鲜红。近三月来， 大便不爽，便次增多，且有粘液及血便。 体格检查 T36 ，P 88次/分，R20次/分，BP135/90mmHg。 精神软，面色白光白，营养欠佳。皮肤、巩膜无 黄染。浅表淋巴结不肿大。心肺正常。腹部平软, 右下腹轻度深压痛，无反跳痛及无明显肿块。其 余腹部无阳性体征。肛检：肛门外观无异常。肛 门镜检插入肛门约34cm处受阻，直肠腔内呈环 状粘膜隆起。水肿充血。指诊距肛门缘约4cm直肠 段环状狭窄，组织僵硬，表面光滑，狭窄口仅容 一食指尖，食指无法通过，触痛，指套有淡红血 性粘液状沾染。舌质淡，舌苔黄腻；脉细。 检查 血常规：血红蛋白110克/L，红细胞 4.7*10/L，白细胞5.33*10/L，中性粒细胞 71.8%。淋巴细胞19.5%。总蛋白75.6克。 白蛋白33.5，球蛋白42.19，白球蛋白比例 0.79，尿素氮1.51，钾3.3，钠134.3。 内镜及病理 肠镜检查提示，肛门齿状线以上部位远端直肠粘 膜粗糙、充血水肿，散在溃疡及假性小息肉形成 ；乙状结肠、降、横、升结肠粘膜散在限局性充 血水肿灶及点状小溃疡和片状浅溃疡；回盲瓣周 边及回肠末端粘膜充血水肿、散在不规则溃疡。 回盲瓣取活检2块，直肠肛管（狭窄处）取活检3 块。病理诊断：回盲瓣见炎性渗出坏死及肠壁溃 疡。直肠肛管处见炎性肉芽组织和异物肉芽肿结 节，符合克罗恩病。 治疗方案 a.支持疗法。加强营养（高热量、高蛋白 、高维生素、低渣饮食）。 b.抗生素。口服柳氮磺吡啶每次1克，每日 3次；左克 每次0.2克，每日2次 c.激素治疗。强的松每日上午10毫克，下 午5毫克 d.免疫抑制剂。环磷酰胺每次50毫克，每 日3次。 辨证论治 中医辨证为湿热蕴结，气血瘀滞，正气虚 弱。治宜清热利湿解毒。行气活血化淤、 益气健脾和胃。处方：黄连5克，黄芩10克 ，黄柏10克、马齿苋30克、广木香10克、 乌药10克、当归10克、赤芍10克、桃仁10 克、玄胡李10克、黄芪10克、茯苓10克、 薏苡仁12克、广陈皮5克。以上方法为主， 酌情加减治疗。 疗效及随访 治疗3周，复查肠镜提示溃疡愈合直肠狭窄 消退，痊愈出院。 短期内随访（12个月