围手术期糖尿病管理2014课件

围手术期的糖尿病管理 目 录 n糖尿病围手术期管理的重要性及相关共识 n术前准备 n术中处理 n术后处理 n胰岛素泵在围手术期的应用 大约50%的糖尿病患者一生中至少经历过一次 手术 经历PTCA，肾移植，胆石症，骨折，白内障 ，足部溃疡等手术 手术应激等造成血糖控制挑战 血糖控制的好坏与手术质量和预后相关 围手术期糖尿病患者的血糖管理至关重要 糖尿病患者与手术 手术对糖尿病的影响 应激是围手术期中引起血糖波动的最主要因素 n应激分泌大量胰岛素抵抗激素和炎症细胞因子 ,使血糖升高 n全身骨骼肌对胰岛素敏感性下降 n应激使分解代谢增加，糖异生、糖原分解、蛋 白质分解、脂肪分解、酮体生成等反应明显加 强 手术对糖尿病的影响 麻醉也是围手术期中引起血糖波动的因素之一 n麻醉药物和麻醉方式均对糖代谢有影响 n抑制胰岛素的分泌 n一般全身麻醉对血糖的影响较大，而局部麻醉 、椎管内麻醉的影响较小，尤其是针刺麻醉影 响更小。 合成代谢合成代谢分解代谢分解代谢代谢平衡代谢平衡 胰岛素胰岛素 胰高血糖素胰高血糖素 儿茶酚胺儿茶酚胺 皮质醇皮质醇 生长激素生长激素 血糖血糖 降低降低升高 升高 打破平衡打破平衡 血糖血糖 酮体酮体 手术对血糖控制的影响 血糖控制不佳对手术的影响 导致代谢紊乱和急慢性并发症； 抵抗力下降，容易并发感染； 组织修复能力差，影响伤口愈合； 增加手术复杂性和手术并发症，增加手术风险 ； 住院时间延长，费用增加，死亡率增高。 糖尿病患者再次进行PTCA术的发生率 15% 18% 34% 围手术期胰岛素治疗的外科手术患者死亡 率及低血糖发生率的荟萃分析 对34个随机对照研究进行系统的回顾和meta- 分析 其中14个研究对死亡率进行评估，20个研究对 低血糖发生率进行分析 比较干预组和对照组死亡及低血糖发生情况 糖尿病手术患者应用胰岛素可降低死亡率 糖尿病手术患者应用胰岛素增加低血糖 发生率 糖尿病患者手术治疗的基本原则 n安全性 确认患者对手术和麻醉的耐受性 n简单性 有多大的手术创伤，将会引起多大的内分泌 紊乱 n敏感性 低血糖风险使代谢控制不应当在血糖正常化 关于院内血糖管理的各大指南 NHS： 成人糖尿病患者围手术期管理共识 NHS：成人糖尿病患者围手术期管理共识 根据择期手术过程分为七个环节进行分级管理 Dhatariya K, et al. Diabet Met. 2012 Apr;29(4):420-33 NHS：成人糖尿病患者围手术期管理共识 Pathway of care for elective surgery nprimary care referral; nsurgical outpatients; npreoperative assessment; nhospital admission; nsurgery; npost-operative care; ndischarge NHS：成人糖尿病患者围手术期管理共识 Aims Action plan Dhatariya K, et al. Diabet Met. 2012 Apr;29(4):420-33 NHS：成人糖尿病患者围手术期管理共识 对对血糖的控制目标标: n 择择期手术术： 术前： HbA1C 9%,或FBG 10.0mmol/l, 或 随机BG13.9mmol/l者的非急诊手术，应予 推迟 n并发症的筛查： 心脏、肾脏损害 自主和外周神经损害 增殖期视网膜病变 术前口服降糖药的应用 原口服降糖药不需变更者: n病程短，病情轻，无并发症的2型糖尿病患者 n空腹血糖在8.3mmol/L以下 n手术类别为小型手术 n如服用长效口服降糖药，于术前3天停用 改用短效或中效的口服降糖药 n术前监测血糖，调整口服降糖药剂量 术前胰岛素的应用 需要应用或改用胰岛素者： n1型糖尿病或病情重、有急、慢性并发症的2型 糖尿病患者 n空腹血糖在8.3mmol/L以上 n手术类别为大型手术 n短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前 n短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中效胰岛素 睡前 n监测血糖，调整胰岛素剂量 老年病人的特点 n老年人手术风险大、术后伤口愈合慢、并发症 发生率高 n老年人对血糖大幅度的波动反应较差，有时可 无临床表现 n加强术前血糖控制与监测，降低手术风险及术 后并发症 n老年人的术前检查与血糖调控原则基本同前， 空腹血糖须不低于4.5mmol/l 目 录 n糖尿病围手术期管理的重要性及相关共识 n术前准备 n术中处理 n术后处理 n胰岛素泵在围手术期的应用 术中血糖控制*口服降糖药 n口服药物控制血糖良好的手术患者： n暂停手术日早晨的药物治疗 n恢复进食后再恢复原药物治疗 n服用二甲双胍者应该检查肾功能 术中血糖控制*注射胰岛素 n接受胰岛素治疗的大手术患者： n停用皮下胰岛素 n手术日早晨开始采用GIK(葡萄糖-胰岛 素-钾)静脉输液 n采用GIK输液直到恢复正常饮食和餐前 皮下注射胰岛素1小时后 术中血糖控制*血糖监测 n血糖监测： n大手术或血糖控制不好的患者术中应 每小时监测一次毛细血管血糖 n大中型手术术中血糖控制目标：5.0- 11.0 mmol/L * 2013中国2型糖尿病防治指南 1型糖尿病患者围手术期治疗 n胰岛素静脉滴注初始速率：0.5-1.5u/h n有炎症反应时需要适当增加胰岛素的用量 n每小时监测血糖，调整胰岛素用量 1 n应用胰岛素泵患者可以在手术中继续使用，如 果需要可以适当增加胰岛素用量 n 每天给予大约150g葡萄糖输液(例如5g葡萄糖 /h)，可以避免酮症的发生 2 n注意补充电解质 2 1. Alberti KGMM. Diabetes and surgery. Ellenberg n患有肝脏疾病、肥胖者、并发严重感染 、糖类皮质激素治疗或进行心脏搭桥手 术等情况下适当增加胰岛素量。 老年病人术中尤其须血糖监测 n防止低血糖的发生，因其对病人的 危害性比高血糖更甚 术中胰岛素使用方法 n方法： 生理盐水加胰岛素 葡萄糖液加胰岛素 葡萄糖-钾-胰岛素溶液 双通道：生理盐水加胰岛素，葡萄糖液 加胰岛素抵消量 生理盐水加胰岛素 n血糖较高的急诊手术病人 n尽量在术前进行，使血糖20 6 血糖值胰岛素输注速度 葡萄糖液加胰岛素 葡萄糖-钾-胰岛素溶液 n外科疾病、感染、疼痛等使基础代谢率增高1020 ；术前葡萄糖摄入不足，术中应补充葡萄糖，按 1.2mg/kg/h(5g/h)可防止脂肪分解 nGLU4:INS1为生理抵消量，血糖升高时增加胰岛素用量 ，血糖降低时减少胰岛素用量 n肥胖、严重感染、糖皮质激素治疗、心肺搭桥术者应 提高INS比例 n优点：及时补充葡萄糖可以防止脂肪分解 缺点：血糖调整相对困难 双通道：生理盐水加胰岛素 葡萄糖液加胰岛素抵消量 n补充胰岛素控制血糖，补充葡萄糖防止 脂肪分解 n血糖控制比较稳定，操作简便 目 录 n糖尿病围手术期管理的重要性及相关共识 n术前准备 n术中处理 n术后处理 n胰岛素泵在围手术期的应用 术后监测 n小型手术患者： n监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质 n大型手术患者： n监测血糖（每24小时监测一次） n监测尿糖，尿酮体（术后当天约每24小时监 测一次，以后逐渐减少监测次数） n监测电解质，肝肾功能，血气分析，心电监护 Illness and Surgery. A Core Curriculum for Diabetes Education, 5th Edition. AADE, 2003: 323. 输液管理 n禁食时每天输注葡萄糖注射液15002000ml（ 相当于葡萄糖75100g） n以1:6的比例加入胰岛素（每6g葡萄糖加入1u 的胰岛素） n必要时给予肠外营养 n维持水、电解质平衡，保证足够营养 n肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白 质比例 饮食管理 n病人肠蠕动恢复后开始进食，为病人制 定个体化的饮食计划 n在原健康饮食的基础上，适当增加蛋白 质及碳水化合物的摄入，约增加897 1255 kJ (214279 kcal ) 的能量 血糖管理 n中小型手术: n空腹血糖控制在7.8mmol/L以下，随机血糖控 制在13mmol/L，生理盐水加胰岛素 nBG13mmol/L，葡萄糖加胰岛素、双通道或胰岛素泵 nBG4mmol/L，停用胰岛素 n伤口完全愈合后，根据情况决定继续胰岛素或改用口 服降糖药。 血糖管理 n当改为皮下注射时，可用“三短一长” 三餐前短效胰岛素/胰岛素类似物+基础胰岛素 n初始剂量可用静脉胰岛素量的80 n其中1/2作为基础量，其余1/2为餐前量 糖尿病术后并发症的防治 n心血管并发症防治 n 1/3糖尿病合并心血管疾病，表现为冠脉粥样 硬化、 心肌病、心植物神经病变并存，手术 耐受力差 n术前评估很重要：是否合并冠心病及程度、心 梗或无痛心梗史、心功能及心衰可能 n术前给予冠脉扩张药物 n术后入ICU进行心电和心肌酶谱监测 糖尿病术后并发症的防治 特点： n术后感染率7-11 n程度重，难以控制 多为葡萄球菌和/或格兰氏阴性杆菌, 常合并厌氧菌感染 防治措施: n缩短备皮与手术间时间 n尽量不用导尿管 n术中避免过度牵拉，不用电刀减少组织损伤 n术前1天，预防性予以足量广谱抗生素 n细菌培养指导抗生素选择，厌氧菌感染时加用甲硝唑 n抗炎应足量、时间足够长 感染防治 糖尿病术后并发症的防治 伤口愈合障碍处理 加强围手术期蛋白质补充，改善糖代谢 适当延长拆线时间 低血糖防治 血糖控制不应强求正常 监测血糖 及时发现低血糖症状 补充葡萄糖 糖尿病术后并发症的防治 酮症酸中毒或高渗昏迷防治 术前血糖尽量控制在13.9mmol/L 手术复杂、时间长应选择GIK方案 合理补充葡萄糖和胰岛素 及时监测酮体和渗透压 老年病人术后处理 n老年病人术后血糖处理原则同前，不宜将血糖 降至过低或短时间内快速降低。 n术后一旦出现嗜睡、意识丧失、抽搐等表现应 考虑到严重低血糖引起的昏迷或脑水肿 目 录 n糖尿病围手术期管理的重要性及相关共识 n术前准备 n术中处理 n术后处理 n胰岛素泵在围手术期的应用 胰岛素泵在围手术期的应用 n胰岛素泵，即持续皮下胰岛素输注装置（CS ），是一种强化血糖控制的方法，其采用基础 量和餐前量组合的输注方式，模拟正常生理性 的胰岛素分泌模式。 n与传统的皮下多次胰岛素注射和静脉小剂量胰 岛素输注相比，具有使用方便灵活、血糖下降 平稳、严重低血糖发生频率减少的优点 n口服降糖药和皮下注射胰岛素的病人可直接转 用胰岛素泵 治疗前 CSII MSII 陈非等. 第四军医大学学报. 2007;28:126-128 糖尿病围手术期应用胰岛素泵 ：更好的控制血糖 P0.01 P0.05 FBGPBGFBGPBG CSII: 胰岛素泵强化治疗，MSII: 胰岛素分次皮下注射 治疗3天后 CSII治疗血糖达标、术前准备时间及 住院日均减少，血糖达标率更高 陈非等. 第四军医大学学报. 2007;28:126-128 时间（天） * CSII vs MSII P0.01 时间（天） 术前血糖达标率（%） 术前血糖达标率 85.4%* 53.2% 4.6* 11.8 术前准备时间 时间（天） 2.2* 8.5 19.6* 26.2 血糖达标时间住院时间 CSII MSII 国际和国内指南均推荐： 速效胰岛素类似物 成功应用胰岛素泵治疗的关键因素 更快血糖达标的胰岛素制剂 ADA. Diaetes Care.2004;27:s110. 中国胰岛素泵治疗指南 2009年版 母义明等. 胰岛素泵胰岛素泵规范治疗教程.人民军医出版社,2011年第一版 2004 ADA胰岛素泵共识 2009 中国胰岛素泵 治疗指南 胰岛素泵规范治 疗教程 速效胰岛素类似物药代动力学更理想 速效胰岛素类似物 更快起效 作用持续时间短 药代动力学特点更 适合胰岛素泵应用 Jeandidier N et al. Diabetes Metab. 2008 Sep;34(4 Pt 2):425-38 ADA. Diabetes Care. 2004;27 Suppl 1:S110 母义明等. 胰岛素泵胰岛素泵规范治疗教程.人民军医出版社,2011年第一版 16:0020:00 24:00 4:00 8:0012:008:00 血浆胰岛素水平 在使用过程中应根据血糖监测水平进行个性化剂量调整 胰岛素泵剂量设定初始总量 n用胰岛素泵时一日胰岛素总量 1型糖尿病: 一日总量=体重(kg)(0.40.5) 2型糖尿病: 一日总量=体重(kg)(0.50.8) 未接受过胰岛素治疗的患者 中国医师协会内分泌代谢科医师分会&中华医学会内分泌分会联合制定.中国胰岛素泵治疗指南 胰岛素泵剂量设定 已经使用胰岛素患者的初始总量设定 用泵前血糖仍高，极少 或无低血糖者: 胰岛素用量不变 用泵前经常发生低血糖 者: 一日胰岛素用量=用泵 前总量70% 用泵前血糖控制好，无 低血糖的: 一日胰岛素用量=用泵 前总量7585% 已经使用 胰岛素的患者 在使用过程中应根据血糖监测水平进行个性化剂量调整 中国医师协会内分泌代谢科医师分会&中华医学会内分泌分会联合制定.中国胰岛素泵治疗指南 胰岛素泵剂量设