感染性心内膜炎课件_17

感染性心内膜炎 首都医科大学附属复兴医院 心内科 王青 概述 感染性心内膜炎 (infective endocarditis，IE)：微生物感染心脏内膜 表面伴赘生物形成的一种炎症 微生物微生物 microbemicrobe 心内膜心内膜 endocardiumendocardium 赘生物赘生物 vegetationvegetation 瓣膜瓣膜 间隔缺损间隔缺损 腱索腱索 心壁内膜心壁内膜 动脉内膜动脉内膜 概述 赘生物构成：血小板、纤维素、微生物、炎症 细胞 受累部位： 瓣膜 自体瓣膜心内膜炎 人工瓣膜心内膜炎 静脉药瘾 (native valve endocarditis) (prothetic valve endocarditis) ( endocarditis in intravenous drug abusers ) 风湿性心脏病、非风湿性瓣膜病 正常心内膜 分类 特征 急性感染性心内膜炎 亚急性感染性心内膜炎 中毒症状 重、明显 轻 病程 数天至数周 数周至数月 感染迁移 多见 少见 病原体 金黄色葡萄球菌 草绿色链球菌 自体瓣膜心内膜炎 病因 ：基础心脏病（风湿性心脏病、先天性心血管 病、非风湿性瓣膜病）感染 链球菌 65% 亚急性草绿色 葡萄球菌 25% 急 性金黄 抗菌素广泛应用，所有已知的致病微生物都可引起 本病 风湿性瓣膜病发病率，非风湿性瓣膜病（如 瓣膜退行性变）所致的心内膜炎发生率 医源性IE：导管、医疗外科操作、血液透析 自体瓣膜心内膜炎 发病机制-亚急性：器质性心脏病 血流动力学因素 ：赘生物位于血流从高压 腔经病变瓣口或先天缺损至低压腔产生高速射 流和湍流的下游；瓣膜关闭不全多见 高压腔高压腔 瓣口瓣口 先天缺损先天缺损 低压腔低压腔 主动脉主动脉 主动脉瓣主动脉瓣 关闭不全关闭不全 瓣叶的瓣叶的 心室面心室面 非细菌性血栓性心内膜病变：内膜内 皮受损结节样无菌性赘生物，是细 菌定居瓣膜的重要因素 自体瓣膜心内膜炎 发病机制-亚急性 自体瓣膜心内膜炎 发病机制 -亚急性 短暂性菌血症：循环中的细菌定居在无菌性赘生物 细菌感染无菌性赘生物： 发生菌血症之频度和循环中细菌的数量 细菌粘附于无菌性赘生物的能力 发病机制 急性： 不清，累及正常（主动脉瓣）瓣膜。病菌 来源于活动性感染灶，细菌量大，毒力强 ，有高度粘附内膜的能力 自体瓣膜心内膜炎 病理 心内感染和局部扩散: 赘生物导致瓣叶破损、穿孔或腱索断裂，瓣 膜关闭不全。 感染的局部扩散对心脏产生各种损害 赘生物碎片脱落致栓塞 ： 动脉栓塞导致组织器官梗死 破坏动脉壁细菌性动脉瘤 自体瓣膜心内膜炎 血源性播散 形成迁移性脓肿 免疫系统激活 脾肿大 肾小球肾炎 关节炎、心包炎和微血管炎 自体瓣膜心内膜炎 临床表现 发热：主要症状 亚急性起病隐匿 急性者呈暴发性败血症过程，高热寒战 心脏杂音：基础心脏病和(或)心内膜炎导致瓣 膜损害所致-出现新的杂音、关闭不全杂音 临床表现 周围体征 ：非特异性 线状出血线状出血 OslerOsler结节结节JanewayJaneway损害损害 RothRoth斑斑 瘀点瘀点 周围体征 瘀点瘀点 petechiapetechia e e 指和趾甲下线状出血指和趾甲下线状出血 splinter hemorrhagesplinter hemorrhage Roth斑:视网膜卵圆出血斑，中央为白色 Osler结节 指（趾）垫处红紫色痛性结节 JanewayJaneway损害损害 手掌、足底无痛性出血斑手掌、足底无痛性出血斑 临床表现 动脉栓塞 体循环动脉栓塞 肺循环栓塞 感染的非特异性症状 脾大 贫血 杵状指(趾) 并发症 心脏 心力衰竭 心肌脓肿 急性心肌梗死 化脓性心包炎 心肌炎 细菌性动脉瘤：近端主动脉、脑、内脏和四肢 迁移性脓肿：肝、脾、骨髓和神经系统 并发症 神经系统 脑栓塞 脑细菌性动脉瘤 脑出血 中毒性脑病 脑脓肿 化脓性脑膜炎 肾脏 肾动脉栓塞和肾梗死 肾小球肾炎 肾脓肿 实验室和其他检查 常规检验 尿液 血液 免疫学检查 x线检查：肺部多处小片状浸润阴影- 脓毒性肺栓塞，肺瘀血等；脑梗死/脓 肿/出血 实验室和其他检查 血培养：诊断菌血症和感染性心内膜炎 的最重要方法 亚急性 未经治疗：第1日间隔1小时采血3次培养,次日无 细菌生长再采血3次即开始治疗 已用抗生素：停药27日采血治疗 急性：入院即采血3次，之后马上治疗 实验室和其他检查 心电图 超声心动图：重要 发现赘生物、瓣周并发 症 食道超声（TTE） （注意：未发现赘生物不能除外IE ） 赘生物：经胸壁 50%75% 经食道 95% 明确基础心脏病及并发 症 食道超声（TTE） 诊断和鉴别诊断 诊断（亚急性） 原有心瓣膜病变或其他心脏病的基础或静脉 滥用药物史 提示细菌性心内膜炎的临床表现（发热和杂 音） 血培养阳性 周围体征、非特异性症状 超声心动图检出赘生物 诊断和鉴别诊断 主要诊断标准 两次血 培养 超声心 动图 次要标准： 基础心脏病或静脉滥用药物史 发热 血管现象 免疫反应 血培养阳性，但不符合主要诊断 标准 超声心动图符合感染性心内膜炎 ，但不符合主要诊断标准 符合两项主要诊断标准，或一项主要诊断标准和三项次要诊 断标准，或五项次要诊断标准可确诊感染性心内膜炎。 Duke诊断标准 诊断和鉴别诊断 鉴别诊断: v急 性金黄色葡萄球菌、淋球菌、 肺炎球菌和革兰氏阴性杆菌败血症 v亚急性急性风湿热、系统性红斑狼疮、 左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、 结核病等 治疗 抗微生物药物治疗 早期 充分（杀菌性、大剂量、长疗程） 静脉 经验用药/药敏用药. 敏感程度分为-敏感(susceptible，S)，中度 (intermediate，I)和耐药(resistant，R) 经验治疗： 急性-萘呋西林(nafcillin)+加氨苄 西林(ampicillin) 亚急性 -青霉素为主或加庆大霉素 治疗 已知致病微生物时的治疗： 对青霉素敏感的细菌：疗程4周 首选青霉素 /青霉素联合庆大霉素 头孢三嗪 对青霉素耐药的链球菌：疗程4周 青霉素加庆大霉素 万古霉素 治疗 肠球菌心内膜炎：疗程4-6周 青霉素加庆大霉素 氨苄西林 +庆大霉素 万古霉素 金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌(甲氧 西林，methicillin敏感) ：疗程4-6周 萘夫西林(nafcillin)/苯唑西林 (oxacillin) 头孢唑啉 万古霉素 治疗 金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌(甲 氧西林，methieillin耐药) 万古霉素46周 其他细菌 青霉素、头孢菌素或万古霉素，加或不 加氨基糖苷类，疗程46周 真菌感染 两性霉素，疗程数月 我国多选用丁胺卡那霉素替代庆大霉素 治疗 外科治疗 严重心内并发症或抗生素治疗无效的应考虑 手术治疗 人工瓣膜置换适应证 严重瓣膜返流致心力衰竭 真菌性心内膜炎 血培养持续阳性或反复复发 反复发作大动脉栓塞，超声检查证实的赘生物 lOmm 主动脉瓣受累致房室传导阻滞；心肌或瓣环脓肿 预后prognosis 自然病程： 急性 4周内死亡 亚急性 6月 细菌学治愈 五年存活率 60%70% 复发：10%在治疗后数月或数年再发 预后prognosis 不良因素： 心力衰竭 主动脉瓣损害 肾功能衰竭 革兰阴性杆菌或真菌致病 瓣环或心肌脓肿 老年 预后 prognosis 死亡原因： 心力衰竭 肾功能衰竭 栓塞 细菌性动脉瘤破裂 严重感染 预防prevention 易患因素 短暂性菌血症 预防 人工瓣膜置换术后 感染性心内膜炎史 体肺循环分流术后 心脏瓣膜病 先天性心脏病 口腔、上呼吸道 泌尿、生殖、消化道肠球菌 链球菌 人工瓣膜心内膜炎 发生于人工瓣膜置换术后 早期-表皮葡萄球菌 ;晚期-草绿色链球菌 病理：赘生物形成、人工瓣膜损坏、瓣环周围组