胰肾联合移植课件

胰肾联合移植简要介绍 本PPT参考了很多医师的文献， 并非为了发表，是为了学习之用 ，并非故意抄袭，请大家谅解 随着生活水平的提高、生活方式的改变，糖 尿病（diabetes mellitus,DM）的发病率正在 逐年迅速上升，严重危害人类健康,我国目前 糖尿病发病率约为5%。糖尿病肾病（ Diabetic nephropathy,DN）是DM微血管病变 导致的肾小球硬化，以蛋白尿、血尿、高血 压、水肿、肾功能不全等肾脏病变为特征， 是DM的主要并发症和死亡原因，发生率为 20%-40%，在一些国家或地区成为终末期肾 病的首位病因。 DN发病机制复杂，目前尚未完全明了，涉及遗传 因素、糖代谢异常、血流动力学改变、炎症介质 、细胞因子等多因素多环节，其中，高血糖是发 生肾脏损坏的先决条件，一旦发展到肾功能衰竭 ，治疗十分困难。约40 %的糖尿病患者最后发生 DN。DN 现已成为美国、日本、欧洲等许多国家 地区慢性肾脏病(CKD) 和慢性肾衰竭的第1 位原 发病,在我国的患病率也正在快速上升。 DN 的预后较差,肾功能不全患者一般510 年发生尿毒症。DN是糖尿病致死的重要原 因之一,DN 尿毒症病死率为非糖尿病尿毒 症的23 倍。 外源性胰岛素注射治疗, 虽然可以相对稳定 地降低糖尿病患者的血糖, 但是无法像移植 胰腺一样提供生理性内源性胰岛素分泌, 因 此对于糖尿病远期并发症的干预效果并不 理想。近年来, 人们一直致力于研究更为有 效的治疗糖尿病的方法胰腺胰岛B 细胞替 代治疗。 胰岛B细胞替代治疗包括胰腺移植和胰岛 细胞移植两种方法, 通过重建人体内源性 胰岛素分泌, 不仅能稳定地控制血糖, 还 能有效地阻止或延缓糖尿病远期并发症 的发生、发展, 从而从根本上提高糖尿病 患者的生活质量。 虽然胰岛移植技术发展迅速, 具有创伤小、 并发症少等优点, 但在细胞分离、纯化以及 移植细胞的凋亡和免疫排斥等方面还有很多 问题有待解决, 其临床应用受到一定限制。 胰腺移植则相对具有较多优点, 能更持久、 可靠地控制血糖。有研究证实, 对比观察外 源性胰岛素注射治疗、胰岛移植和胰腺移植 3种治疗方法, 胰腺移植对于控制糖尿病的 远期并发症效果最为理想。 成功的胰肾联合移植术可同时纠正糖尿病 和尿毒症, 有86 %的病人可达到不依赖胰 岛素,长期维持正常血糖水平。各移植中心 以糖尿病病人单纯行肾移植为对照,长期随 访观察胰肾联合移植对糖尿病并发症的影 响。对糖尿病肾病病人术前进行肾脏活检 发现均存在不同程度的系膜、基底膜增厚 。 单纯肾移植术后,原肾脏病变进行性恶化,移 植肾脏2 年后出现糖尿病肾病样病理改变。 而胰肾联合移植术后肾脏病理无明显进展, 但逆转原肾脏病变则依赖于超过5 年以上的 血糖稳定期。 糖尿病病人均有不同程度的周围神经和自主神 病变,表现为麻木、麻痹、肌肉无力及胃肠道 功能、性功能和心血管功能障碍。移植术后早 期临床症状很快得到缓解,检查发现周围神经 传导速度、感觉神经元和运动神经元动作电位 幅度有部分改善,其原因是由于尿毒症得到纠 正的结果。 但长期随访观察证明,胰肾联合移植术后3 年糖尿 病的多神经元病变得到明显改善,而单纯肾移植神 经病变则有加重趋势。自主神经病变在术后早期 改变并不明显,心电图检查无改善,术后510 年, 该检查结果有显著改善,心脏功能、排汗和蒸发功 能也随即恢复。 胰肾联合移植术后612 个月后心功能有明 显改善,左室收缩、舒张功能均有显著改善 。改善脂类代谢,降低总胆固醇和甘油三酯 水平,减少动脉硬化的危险因素。长期随访 证明颈动脉粥样斑块在术后进展缓慢。周 围微循环情况也同样改善,皮肤微循环、皮 温调控、经皮氧饱和度、红细胞流速等指 标均有改善。 胰肾联合移植可稳定或逆转早期视网膜病 变,但有严重增殖病变者即使血糖水平稳定 也有可能继续进展。 瑞典Huddinge 移植中心针对术后病人就业 、患病心理压力、住院需求、健康主观判 断及性生活能力等方面对胰肾联合移植术 后及糖尿病单纯肾移植病人进行问卷调查, 大多数胰肾联合移植病人对术后生活质量 满意,各项指标均好于单纯肾移植组。 型糖尿病合并终末期肾病( ESRD) 是胰肾 联合移植的标准适应证。近年, 型糖尿病 接受移植者逐渐增多, 且术后受体和移植物 的存活率与型受体组无明显差异。2001 年型糖尿病也被美国器官分享网络 (UNOS) 正式列为胰肾联合移植的适应证之 一。 Sollinger 于1999 年提出如下适应证: 肾功能衰竭(进展期糖尿病肾病或依赖于透析 治疗, 血肌酐265 mol/L); 血清C 肽浓度下降; 较低的心血管疾病风险( 没有或轻微冠心病) ; 无糖尿病血管并发症, 如截肢等; 有良好的对PKT 的心理顺应性; 能很好理解PKT 的复杂性, 并能顺从移植后的 治疗方案。 有些移植中心认为在肾出现损害但未达终末期时就可 行胰肾联合移植术。近年来, 随着移植技术理论与实践 的不断成熟, 多数学者倾向于在糖尿病早期施行胰腺 移植, 可完全预防其并发症的发生和发展。因此, 对 于临床糖尿病肾病病人应积极考虑早期行胰肾联合 移植, 或待肾移植肾功能稳定后再行胰腺移植。 对于糖尿病肾病, 美国移植中心建议当肌酐清除 率(CCr) 40 ml/min 时实施胰肾联合移植; 而 在欧洲, 基于对器官短缺等因素的考虑, 多数 移植中心较严格地将CCr20 ml/min 的病人 列入胰肾联合移植的等候名单。 当然, 单考虑肌酐水平是不完全的, 需对性别、 年龄、耐受水平及其经济承受能力等多方面 因素加以综合评估。 胰肾联合移植主要包括一期胰肾联合移植 simultaneous pancreas-kidney transplants, SPK) 和肾移植后胰腺移植( pancreas after kidney transplantation, PAK) , 目前 多数移植中心采用SPK 方案。 1966 年首例胰肾联合移植在美国Minnesota 大学成功实施 中国大陆的胰肾联合移植起步较晚, 自1989 年武汉同济医院施行首例SPK 以来, 截止目 前共施行胰肾联合移植约200 余例。第一阶 段( 1989至1999 年) 20 多个单位共施行68 例SPK,术后受者和移植胰腺1 年存活率均不 足5%; 第二阶段( 2000 年至今) 施行约200 余例SPK, 手术成功率有了显著提高，但是 距离国外仍有明显差距。 据IPTR (国际胰腺移植登记中心) 报道, 19992008年美国同期期胰肾联合移植( simultaneous pancreas-kidney transplants, SPK)患者1年、3年、5年及10年存活率分别 为96%、92%、87%及71%，移植胰腺的1 年及10年存活率分别为85%及55%。 SPK的并发症目前仍是引起术后高病残率的 主要原因。研究显示, SPK术后并发症总发 生率为30% 40% ,包括排斥反应、血栓 形成、急性胰腺炎、腹腔感染、胰瘘、肠 瘘等,再手术率高达32% 38%。 胰腺内分泌引流的方式即移植胰的血管重建 及静脉回流的处理。主要有经门静脉系统 回流(portal venous drainage,PVD)和经体 循环回流(systemic venous drainage, SVD) 两种术式, 目前国际上使用较多的是SVD 术 式, 但该术式是胰岛素直接回流人体循环, 未经肝脏代谢, 可造成高胰岛素血症,长期高 胰岛素血症可引起高脂血症和高胆固醇血 症, 并可造成动脉硬化。 然而, 最近对UNOS 登记的6 629 例SPK 的回顾性分 析显示, 胰腺内分泌经门静脉引流并无任何潜在的 免疫学方面的优势 Petruzzo 等报道连续施行SPK 的40 例病人, 术前随 机分组为SVD 组19例, PVD 组21 例, 两组免疫抑 制方案相同, 随访3 年, 结果显示口服糖耐量试验 、空腹胰岛素、C 肽、胆固醇、甘油酯水平及排 斥反应、外科并发症发生率、病人生存率和移植 物存活率等方面均无明显差异 美国部分移植中心极力提倡PVD。PVD 的优点是: 可以避免高胰岛素血症导致的脂代谢紊乱及由此 引起的动脉硬化; 胰岛素直接进入肝脏, 也更有利于胰岛素发挥 作用, 促进糖代谢, 以免引起胰岛素抵抗; 由于移植胰的静脉血直接进入肝脏, 抗原或抗原抗 体复合物等在肝脏内得到处理, 有利于减少排斥反 应的发生 Henry综述了近年相关文献,认为PVD 术式无 明显优越性: 多组术后5 年和10 年的结果 显示, PVD 与SVD 两组病人的生存率、移植 胰存活率、脂代谢变化均无显著差异; PVD 术式的血栓形成和腹腔感染等并发症 较多见; 近年SVD 术式的排斥反应发生率可控制在 10%左右, 并不高于PVD 术式。 肾联合移植因肾脏和胰腺取自同一供体, 其抗原性 单一,胰肾联合移植中单纯胰腺排斥反应几乎是不 存在的,故可通过监测肾脏的排斥来预报胰腺的排 异。同时对肾脏排异的治疗可起到对胰腺排异的 预防和治疗作用。 尽管胰肾联合移植带入的异种抗原量大,但并未出 现严重的排斥反应。但由于胰腺发生排斥时后果 严重,不但危及移植物,还可导致患者死亡,因此目 前多主张采用四联用药,单克隆抗体免疫诱导,环孢 素、硫唑嘌呤、强的松基础用药,可预防严重排斥 反应的发生。 胰外分泌的处理是胰腺移植的难点所在,处 理方式主要有两类: (1) 利用胰管结扎或胰 管栓塞术废除外分泌功能; (2) 保存外分泌 的胰液引流术,具体方式有尿路引流、肠道 引流、胰管开放腹腔引流。目前使用的方 法主要为BD、ED 两种术式。 自1984 年Sollinger 等首先应用BD 术式以来,已成 为全球常用的标准术式。至90 年代中期,该术式 在美国约占胰腺移植的80 %以上,移植胰1 年有功 能存活率已达84 % ,少数经验丰富的移植中心移 植胰1 年存活率已超过90 % 。此术式主要采用全 胰十二指肠节段膀胱吻合术,胰液经尿道排出,技术 简单、安全,手术失败率低,近期外科并发症少,术 后不引起腹腔感染,并可根据测定尿淀粉酶的变化 早期诊断排斥反应,方法简便无损伤。 但近年的临床研究表明,BD 术式术后远期并 发症多: (1) 胰液经尿道排出,大量碳酸氢盐 丢失,可引起碱丢失综合征,术后需终身口服 替代治疗; (2) 由于尿液碱化,极易并发慢性 尿道感染,导致尿道狭窄; (3) 移植物十二指 肠内产生的肠激酶和尿道感染时某些细菌 产生的酶有时可激活胰酶,引起反流性移植 物胰腺炎、出血性膀胱炎等并发症。 近年来,随着外科技术水平的提高, ED术式引起了人们的重 视,许多移植中心主张首选ED术式。该术式总数有逐年增 多的趋势,其原因是: (1) ED 术式最符合正常的消化生理, 移植后胰功能不受影响,其分泌的胰液发挥正常消化作用, 胰液中的碳酸氢盐和电解质在肠道中吸收,不会发生水、 电解质和酸碱平衡失调; (2) BD 术式术后约15 %33 % 的病例因远期并发症需再次手术,改为ED 术式, 而且, 再次 手术的外科并发症高达35 %;(3) ED 术式术后早期危险性 并不高于BD 术式,患者住院时间短,术后胰漏、腹腔感染等 需再次手术的外科并发症均低于BD 术式; (4) ED 术式几 无远期并发症; (5) 在SPK,由于可利用血肌酐监测排斥反 应,尿淀粉酶监测并非必需,而且,联合应用FK506和骁悉足 以预防胰腺排斥反应的发生。两种术式的移植胰排斥反应 发生率、长期存活率和移植胰丢失率均无明显差异。 对传统的ED 术式(即:移植物十二指肠与受 者空肠Roux-Y短攀行侧-侧吻合) 进行了改 进:移植物十二指肠与受者空肠仅行侧-侧吻 合, 不作Roux-en-Y型吻合。该术式简化了 手术,缩短了手术时间,减少了腹腔污染的机 会。 导致胰肾移植术后并发十二指肠瘘的因素可能有如下几点 : 移植的胰腺本身易于发生外科并发症,如急性胰腺炎、 胰腺血栓形成、胰腺血供障碍导致胰腺组织坏死、胰腺的 细菌和病毒感染、假性囊肿等。这些因素导致胰液大量外 渗