慢性肾功能衰竭课件_41

肾内科 长征医院 慢性肾功能衰竭 CHRONIC RENAL FAILURE (CRF) 第二军医大学附属长征医院肾内科 叶朝阳 肾内科 长征医院 一、CRF的概念： 由于多种病因造成进行性、不可逆的肾 小球滤过率下降，造成肾功能异常，并由此 引起代谢产物潴留，水电解质紊乱和酸碱平 衡失调为主要表现的临床症候群。 它是各种肾病的终末期表现，也称 End Stage Renal Diseases (ESRD) 肾内科 长征医院 CRF流行病学： 年发病率-每百万人口50-100人， 全国现有透析人数：至少5万多人， 全欧洲 透析总数 11826 人 26.5人 /百万 肾移植人数 4085 人 9.2人 /百万 肾内科 长征医院 A profile of ESRD patients in the USA : sex Percent Woman 46% man 54% Age(years) 75 12.9% 肾内科 长征医院 二、 CRF病因： 造成CRF的各种病因如下： 1、 局部病变：慢性肾炎、肾TB、多囊肾等 ； 2、 下泌尿系梗阻： 尿路结石、前列腺肥大等； 3、 全身性病疾：SLE、DM、MM 4、 中毒： 肾内科 长征医院 中国和美国慢性肾衰原发病因比较 Comparison of original disorders: percent of all cases Disorders in USA in CHINA Diabetes 32.5% 2.0% Hypertension 24.5% 9.2% Glomerulonephritis 17.7% 65.0% Cystic Kidney 4.7% 10.0% Others 20.6% 14.0% 肾内科 长征医院 三、CRF的发病机理 （一）引起CRF进展的机理 1、完整肾单位学说 2、肾小球高滤过学说：82年，Brenner提出，“三高学说” 3、脂质紊乱学说：Keane提出，(88年) 4、肾小管高代谢学说: 1988年,Schrier提出 5、免疫学损伤学说 ： 88年前后 6、矫枉失衡学说：70年代，Bricker提出 肾内科 长征医院 （二）引起尿毒症症状的机理 1、尿毒症毒素学说 （1）、小分子物质(MW5000)： 如：PTH. 2-m； 大分子物质损害致 ： 周围神经病变，心肌损害，骨病 , 无菌性骨坏死、搔痒； 高脂 血症、小 管损害。 肾内科 长征医院 四、尿毒症的临床表现 （一）神经精神系统：65%； 中枢神经： 昼夜颠倒、嗜睡、淡漠、昏迷尿毒症脑病； 注意力不集中、认知模糊、记忆力减退 ； 说话不清、定向障碍 感觉、运动神经元病变： 常伴烧灼感、针刺感 不安腿综合征(早) 肌肉乏力、肌痉挛(从远端向近端发展！) 肾内科 长征医院 一组报道神经系统损害情况： CNS损害症状、体征 出现次数 % 记忆力 24 18.5 头疼 34 26.2 表情淡漠 20 15.4 嗜睡 20 15.4 意识障碍 5 3.8 肌阵挛、痉挛 17 13.1 癫痫发作 8 6.2 肾内科 长征医院 （二）心血管系统 1、高血压：最常见约80%， 其中75-80%属水钠潴留型； 2、进行性动脉粥样硬化 3、尿毒症性心肌病：心脏扩大、心律失常、心衰 4、心包炎：40-50%； 早发性心包炎，迟发性心包炎； 肾内科 长征医院 心功能不全： 是慢性肾衰的严重并发症和重要死因； 发生率约45.6%； 心衰和心律失常是慢性肾衰的第二位死因； 主要影响因素如下； 肾内科 长征医院 尿毒症病人影响心肌功能的因素 高血压、冠心病 容量负荷 贫血 内瘘 甲旁亢 电解质紊乱：高钾 酸中毒 细菌性心内膜炎 代谢毒素等 肾内科 长征医院 （三）呼吸系统： 不典型肺水肿; 尿毒症肺炎; 纤维蛋白性胸膜炎、 胸腔积液 肾内科 长征医院 （四）、消化系统： 1.最早、最突出症状；“氨味”“金属味” 2.肠道细菌分解尿素NH3，刺激肠道粘膜、厌食 进而恶心、呕吐,胃炎、食管炎、十二指肠炎, 3.腮腺炎;溃疡体质：25%，高胃泌素 4.肠炎;胰腺炎;腹水;肝脏损害； 肾内科 长征医院 （五）血液系统： 贫血 中性白细胞趋化功能异常 淋巴细胞功能 血小板功能异常 出血倾向 肾内科 长征医院 （六）内分泌系统： 继发性甲旁亢； 胰岛素抵抗糖耐量；高脂血症、II型； 外周甲状腺素代谢异常； 睾丸萎缩；停经、月经失调、功血等，卵巢 囊肿、性功能 肾内科 长征医院 （七）皮肤： 搔痒，萎缩、钙化，色素改变 （八）肾性骨病： 见下分析 肾内科 长征医院 慢性肾衰甲状旁腺增生的过程 高磷血症 低钙血症低钙三醇血症 肥大(hypertrophy) 增生(hyperplasia) 结节性增生(nodular hyperplasia) 腺瘤(adenoma) 癌变(cancer) 肾内科 长征医院 慢性肾衰甲状旁腺结构 与功能的改变 从细胞动力学观点，可分为两型： 高转换型 细胞转换率高，半衰期短，持续地被自 身干细胞复制的细胞 群所替代，如皮肤、 粘膜等。 肾内科 长征医院 慢性肾衰甲状旁腺结构 与功能的改变 低转换型 没有分离的干细胞，所有细胞均有表 达分化功能的能力，且一旦需要增加时， 可进入细胞周期，这些组织是间断复制， 在一定条件下更新如肾上腺、垂体等。 肾内科 长征医院 人甲状旁腺增生的特点 属低转换型，每年细胞转换率 为5%，细胞平均生命周期20年 ，甲状旁腺没有促激素，没有迅 速再生的机制。 肾内科 长征医院 （九）、眼：结膜、角膜钙化， 白内障，眼底出血 肾内科 长征医院 （十）、水、电解质、酸碱失衡 ： 脱水或水肿， 低钠或高钠， 低钾或高钾(多见)， 低镁、高镁 高磷，低钙， 代谢性酸中毒， 代酸并呼碱， 代酸并呼酸 肾内科 长征医院 （十一）、原发病表现： 巨大多囊肾， 梗阻性肾病， 肾自截， 蛋白尿、血尿，肾结石。 肾内科 长征医院 （十二）、实验室检查： 血常规，尿常规； 血生化，血气； 肾脏形态学检查； 免疫学检查 肾内科 长征医院 五、诊断问题 1、肾功能是否衰竭？ 2、肾功能是否慢性衰竭？ 3、肾功能衰竭是否可逆？ 4、肾功能衰竭诱因是什么？ 肾内科 长征医院 肾功能分期： GFR BUN Scr 肾单位毁损 (ml/m) (mg/dl) (mg/dl) 肾功正常期 70 20 1.5-2 25-50% 氮质血症期 25 2 50-75% 尿毒症期 60 5 75-90% 一般地讲，CRF包括上述后两个分期; 狭义地说，CRF可认为是尿毒症. 肾内科 长征医院 肾内科 长征医院 不同年龄与肾功能的关系： 年龄 CCr SCr ( 岁) (ml/min.1.73) ( mg/dl.1.73) 20 - 117.8 7.6 0.77 0.44 30 - 101.0 7.2 0.80 0.08 40 - 95.4 5.2 0.87 0.05 50 - 93.1 4.10 0.83 0.03 60 - 77.2 2.7 0.90 0.03 70 - 76.8 3.3 1.04 0.05 肾内科 长征医院 不同体重的血肌酐参考范围： 理想体重 血肌酐的正常值 mg/dl (kg) （umol/L） 80 88-124 1.0-1.4 肾内科 长征医院 （一）CRF表现多样化，但如能掌握以下 几点，不难诊断： 1病史：慢肾、高血压、多囊肾、DM 2发病情况：慢性进展、乏力、恶心、吐、少尿 、夜尿、皮肤氧 3体检：面色、血压高、心功能差、眼底改变等 4化验：尿异常、尿生化异常、 血生化异常、 肾功、血气、Ccr 5. B超：双肾萎缩、或特定表现 肾内科 长征医院 （二）病因诊断 1、是否慢性肾小球肾炎？ 2、是否可逆性病因？ 肾内科 长征医院 (三)病情轻重判定（以下为重症） 1、 心衰、失律、心包积液多、 2、脑出血 3、严重电解质紊乱： 高钾、重度酸中毒、 严重低钠 4、心包炎 5、昏迷 6、上消化道大出血等 7、伴症 缺食综合征、无尿、感染、不安腿 肾内科 长征医院 肾性骨病的诊断 (一)病史 (二)实验室检查 1、低血钙，高PTH，低-羧基谷氨酸 (成骨细胞活性) 2、高尿钙，高尿羟脯氨酸 (破骨细胞活性 肾内科 长征医院 肾性骨病的诊断 (三)放射学评价 1.脊椎骨呈横条状改变 2.骨折部位有许多假骨痂形成 3.骨坏死 (四)骨密度测定 使用双光子、双能量X线吸收 测定仪或定量CT检查骨密度 肾内科 长征医院 六、鉴别诊断 1高血压、心衰 2上消化道出血 3脑病(代谢性) 4贫血 5呼吸困难 6急性肾衰 肾内科 长征医院 七、治 疗 关键掌握五个方面： 1逆转肾实质损害：少数原因可以去除： 放射性肾炎， 重金属 2延缓慢性肾衰进展：如前所述，五大类可逆性病因 3查明并治疗诱因， 4减轻或消除CRF本身引起的症状 5、替代疗法或肾移植 肾内科 长征医院 （一)内科保守治疗 1饮食治疗 原则 ： 提供N平衡所需的N； 减少无用N摄入； 促进内源性氮的利用； 适应症： 早期CRF 透析前期 维持透析者 肾内科 长征医院 实施： 1、饮食控制： 忌制品 优质蛋白0.5-0.6g/d 热量35-50k/kg 脂肪30% Vit: B. D；不用A.少用C 必需aa、-酮酸 肾内科 长征医院 （一)内科保守治疗(续) 2控制水钠：进水量=尿量+500ml 3纠正酸中毒：NaHCO3 4补钙、降磷：CaCO3钙、乳钙、IV钙 5活性D3：肾性骨病的治疗 肾内科 长征医院 （一)内科保守治疗(续) 肾性骨病（继发甲旁亢）的治疗 降磷、补钙 外源性补充钙三醇、冲击疗法 局部注射疗法 去除增大的腺体 肾内科 长征医院 （一)内科保守治疗(续) 6降压：ACEI , ATR, Ca+抑制剂; CNS降压药; 扩血管药; 7、微量元素 8、抗凝： 9、氧自由基清除剂：VitE. GSH 肾内科 长征医院 （一)内科保守治疗(续) 10.大黄、中药 11.水化疗法： 12.结肠透析： 13.抗菌药物应用： 14.其它酌情处理特殊症状 肾内科 长征医院 (二)透析疗法 血液透析（Hemodialysis） 腹膜透析 (Peritoneal Dialysis ) 肾内科 长征医院 1.透析指征 (1). 尿毒症症状 (2). 严重肾功异常：BUN100mg%, Scr10 mg%, Ccr10ml/min (3). 严重酸中毒：pH6.5mmol/L (5). CNS症状、典型周围神经病变 (6). 难检性心衰、高血压 (7).其它 肾内科 长征医院 2. 腹 透： （1）简要原理： 内皮C和C间隙：大部分溶质和水通过； 腹膜结构Cap基膜：加强或阻止带电分子运动 间质基质：厚约100M，明显屏障； 单层间皮细胞：阻力小，大多数成分可通过； 弥散：溶质交换； 对流：溶质随水一块通过腹膜； 超滤：水的排出； 肾内科 长征医院 PD的类型： CAPD:持续不卧床腹膜透析 APD（自动化腹透）： IPD（间歇性腹透） CCPD（持续循环腹透） NPD（夜间腹透） TPD（潮式腹透） 急性腹透 肾内科 长征医院 2、CAPD实施： 预先插腹透管： 每日换液4次，每次2升 护理的重要性 其它腹透实施：IPD，CCPD 肾内科 长征医院 肾内科 长征医院 肾内科 长征医院 3.血 透： （1）血透原理： 将患者血液与透析液同时引入透析器， 在透析膜两侧反方向流动， 通过扩散、渗透以及超滤(对流)作用， 清除体内毒素，纠正体液酸碱失衡，达 到替代肾功能的疗法 肾内科 长征医院 血液入口 血液出口 透析水入口 透析水出口 肾内科 长征医院 （2）血透装置 透析器 透析液供给装置：水净化 透析液配制 透析机 监视系统：监视动静脉压、血流量、 漏血、温度、负压等 肾内科 长征医院 （3）简要实施情况 建立A-V通路 AVF 穿刺透析 穿刺情况 每周2-3次，4-6h/次 肾内科 长征医院 4、透析技术的选择： 血液透析：普通病人常规透析。 血透加血滤：；动静脉瘘血流量低的儿童。 血浆置换： 腹水回输：。 血液灌流： 腹膜透析：， 免疫吸附 肾内科 长征医院 5、透析的选择： 凡是尿毒症、没有特别禁忌情况， 血液透析和腹膜透析都可以，取决于病 人的意愿和医生的习惯、医院的现有条 件、医护人员的水平等。 肾内科 长征医院 腹膜透析： 有下列情况者优先考虑腹透： a、建立血管通路有困难者， b、血液动力学不稳定者， c、有出血合并症者， d、糖尿病肾病伴严重视网膜病变， e、急性出血性胰腺炎，伴或不伴肾衰 f、严重的水电解质失衡，腹膜透析可以 减少或防止失衡综合征的出现。 肾内科 长征医院 6、透析效果的检测指标： （1）体外监测指标 在透析开始后，病人的情况发生变化并变的复 杂。透析器清除率的指标常用下列一些标志物 ：肌酐、尿素、菊粉,VitB12等 （2）体内检测指标： 尿素动力学模型 作为动态评价尿素产生和清除的指标有三项： TACurea,pcr,kt/v。 肾内科 长征医院 （2）体内检测指标： TACurea:（一周内）尿素的时间平均浓 度；TACurea小于50mg/ml者为透析充分 ，大于50mg/ml者为透析不充分。 PCR：蛋白代谢率，在正氮平衡病人的食 物中蛋白质摄入的指数。PCR应大于 1.1g/kg.d,低于0.8为营养不良。 肾内科 长征医院 （2）体内检测指标： KT/V：总分布体积的尿素清除率。一般透析时 间大于3.5小时者，KT/V应大于1.3。 目前认为理想的正常值如下： TAC(mg/100ml)54 PCR(g/kg.bw.24h)1.0; kt/v1.3 每周透析时间12小时， 透析器表面积1.3m2以上 肾内科 长征医院 (三)肾移植 1适应症 终末期肾衰 Age: 18-50y 移植肾连接血管无畸形 心、肝、肺等功能好， 能长期耐受免抑剂 病变限于肾本身，非全身性疾病引起 肾内科 长征医院 2禁 忌 症 精神病 活动性溃疡 不配合 严重心、肺、肝功 吸毒者 泌尿系异常 过老 活不到一年 肾内科 长征医院 SUMMARY 1、The uremic syndrome is characterized by a deterioration of biochemical and physiological functions,in