医学保健胰腺癌的诊治现状及展望课件

精品PPT课件 浏览免费 下载后可以编辑修改。 /jn-lxh /lianer2012 / / http:/ / 2 胰腺癌的诊治现状及展望 复旦大学胰腺病研究所 复旦大学附属肿瘤医院胰腺肝胆外科 胰腺癌 恶性程度高，预后差，社会影响大 胰腺癌占全身癌肿2%，死亡率占6% 2002年发达国家和发展中国家胰腺癌发病和死亡病例数比较 胰腺癌的流行病学 胰腺癌发病率呈明显上升的趋势，近二十年增加了3倍 上海地区发病率 （单位：/10万） 发 病 趋 势 美国胰腺癌年发病：42,470例 .retrieved.2009-9-15 已列美国癌症相关性死因 第四位 据上海2008年CDC资料，年发病例已达1800例 国 际 诊 治 现 状 发病率上升，胰腺癌的检出率增加 手术切除率有所提高，5年生存率无突破性进展 化疗药物不少，治疗效果不佳 靶向药物不断出现，带来希望，效果不确切 放射治疗存在争论 热疗等其他辅助治疗效果不肯定，无大规模病例的临床报 道 重视开展胰腺癌的科普宣教 北京协和医院开辟了胰腺癌高危人群的绿色通道，上海华山医 院等设立了胰腺癌的专病门诊 复旦大学附属肿瘤医院率先建立了胰腺癌诊治的多学科综合治 疗协作组 广泛应用血清肿瘤标记物联合检测 北京协和医院联合检测CA19-9、CA50、CEA和CA242，提高了阳 性检出率 复旦大学胰腺病研究所联合应用CA19-9、CA50、CA125和CA242 等标记物进行检测，诊断的阳性率从48上升至96 国内的诊治现状（一） 全面普及各种影像学诊断 形态学：如多排螺旋CT、MRI、MRCP、CTA、MRA、ERCP、EUS 功能学：如胰腺灌注CT、PET-CT 超声诊断：B超、内镜超声、腔镜超声 开展治疗前病理组织学和细胞学检查 胰液脱落细胞检测和胰管镜的临床应用 CT或B超定位下的经皮穿刺 内镜或腔镜超声导引下的细针穿刺（EUS-FNA） 初步开展了基因检测技术 K-ras基因突变的检测进一步增加其敏感性、特异性和诊断率 国内的诊治现状（二） 功能影像学诊断 收集胰液，刷取脱落细胞进行细胞学检查、癌基因突变和肿瘤标记物检测 近年来早期诊断的一项重要进展，能显著提高早期胰腺癌的检出率 ERCP 胰管镜 功能影像学诊断 内镜超声动态螺旋CT+三维重建PET/CT 我国胰腺外科现状 医疗条件不一，诊治水平不齐,与国外有差距 与国外胰腺癌治疗指南的要求有距离 手术时机、方式的选择随意性,手术指征过紧或过松 循证医学的认识不足，规范化、系统化、整体化和个体化 治疗不够 专业化、专科化进展缓慢，多学科综合治疗体系不健全 美国大样本17490例（其中IV期 8%） 切除率：14.2% 3年生存率：16.8%、5年生存率：9.6% Niederhuber J EJCancer 1995,76(9）：1671-1677 日本大样本17121例（其中IV期 30.9% ） 90年代切除率：42.1%、D1：33.3%、D2：45.1%、D0：14.7% 日本胰腺协会胰腺癌登录委员会资料 我国大样本2340例（其中I，II期 18.1%；III，IV期 81.9% ） 切除率：27.1% 1年生存率：54.36% 3年生存率：13.47% 5年生存率：8.47% Natl Med J China,February 2,2004,vol 84,No 3,214-218 手术切除率、术后生存率 I-II期胰腺癌的生存率 长长海医院（48例）平均生存期（月）最长长生存期（年） 期（30例）21.818.69年 -期（18例）年 华华山医院（101例）平均生存期（月）1年生存率5年生存率 期（30例）2615.380.6516.1 期（36例）19.57.274.295.71 1. 手术切除范围、各种术式和操作技术作了改进 切除率有所提高，并发症和死亡率明显降低 2. 倡导胰头癌手术规范化的探讨，尤其是淋巴清扫的范围 改良的扩大根治术，使术后1、3、5年生存率分别为70.4、36.3 和11.2，治疗效果较好 3. 分阶段治疗中晚期胰腺癌 对部分胰腺癌患者采用分阶段治疗，效果令人鼓舞 4. 中晚期胰腺癌的综合治疗 静脉或区域性动脉灌注化疗，术中或术后立体定向调强适形放疗， 125I粒子内放疗，高能超声聚焦等 国 内 治 疗 方 面 进 展 手术方面的进展 “无瘤切除技术”（NTIT，non-touch isolation technique) 防扩散转流技术开展，预置旁路的应用 SMV插管旁路引流（肠系膜上静脉 大隐静脉 下腔静脉 ） 吻合方式多样化（Child、Cattel、Pens、Lius、胰胃吻合、 胰腺残端全封闭嵌入式吻合 ） “神经板”切除、Miura氏胰段切除、联合脏器切除等技术开展 手术路径和顺序的改进 射频热疗 微波热疗 超声聚焦 氩氦刀 希望将来有条件的单位组织多中心随机研究，以证实确切疗效。 超声聚焦等热疗技术已用于临床 方案含健择联 合组对照组 6个月OS 风险 改变* P 12个月OS 风险 改变* P 第一组健择 +顺铂 健择 单药 5%0.247%0.37 第二组健择 +氟尿嘧啶 2%0.464%0.19 第三组健择 +伊立替康 -1%0.880%0.97 第四组健择 +奥沙利铂 11%0.00075%0.06 第五组健择 +卡培他滨 7%0.035%0.08 化疗最常用的辅助治疗 风险改变（Risk Diference）：为两组间生存率的差值 结论 健择联合奥沙利铂或卡培他滨：晚期胰腺癌有效的一线化疗方案 健择单药：晚期胰腺癌的标准治疗方案 胰腺癌2008年荟萃分析 德国伯姆大学 Beger HG教授 胰腺癌术后静脉化疗组介入化疗组 肝转移发生率3215 中位生存期10.5月23月 根治术后4年生存率9.554 Beger HG；World J Surg. 1999 Sep;23(9):964-9 介入化疗也是一种良好的治疗手段 根治性切除组病人介入化疗前后血清肿瘤标志物的变化( n = 48) CA199 (kU/ L)CA50 (kU/ L)CA125(kU/ L)CA242 (kU/ L) 手术前623.15820.14150.7193.6482.6958.3163.1335.75 手术后384.04421.421)95.4461.751)75.4659.6260.4448.63 介入化疗后296.35278.4269.6536.432)71.6348.7247.9428.342) 注:1) 与手术前比较, P 0.05 2) 与手术后比较, P 0.05 复旦大学胰腺病研究所 倪泉兴等；中国实用外科杂志 2004(5);24:281 放疗重要的辅助治疗 传统放疗应用减少 调强适型放疗可提高局控率 伽马刀照射短期疗效显著 射波刀可避免呼吸干扰，照射更准确 125I粒子埋入对止痛有一定疗效 术中放疗疗效待进一步证实 GEM plus XRT GEM: Median Survival 9.2 Months (95% CI 7.8, 11.4) - GEM + Radiation: Median Survival 11.0 Months (95% CI 8.4, 15.5) - GEM p-value = 0.034 Two-Sided, stratified Log rank Chemo-RT VS. RT alone Chemo-RT VS. RT alone (Meta-meta analysis) Yip D, et al: Cochrane Database Syst Rev 3:CD002093, 2006 Sultana A, et al: Br J Cancer 96:1183-1190, 2007 There was a significant benefit of chemo-RT on overall survival 放化疗联合被认为是有益于胰腺癌 患者的联合辅助治疗 Chemoradiotherapy in the Management of Locally-Advanced Pancreatic Carcinoma: A Qualitative Systematic Review.Florence HUGUET et al, JCO ,2009, May 1, vol 27, 13 :2269-77. 生物治疗的现状 内分泌治疗 抗血管生成治疗 基因治疗 病毒治疗 靶向治疗 免疫治疗 靶 向 治 疗 表皮生长因子受体 （EGFR） EGFR单克隆抗体 西妥昔单抗 尼妥珠单抗（泰新生 ） 抗EGF抗体 ABX-EGF 反义寡核苷酸 As-EGFR、As-EGF、As-TGF-a 重组毒素 DAB389EGF、TP40 EGFR酪氨酸激酶抑制 吉非替尼、厄洛替尼 Erlotinib (Tarceva) 抗血管生成治疗 血管内皮生长因子（VEGF）抗体 贝伐单抗（Bevacizum ab，Avastin） 基质金属酶蛋白（MMP）抑制剂 marimastat、BAY 12-9566 (安全，但疗效无显著差异) 选择性COX-2通路抑制剂 其他 PTK-787、PDGF酪氨酸激酶抑制、 TNP470、沙利度胺等 免疫治疗 肿瘤疫苗 抗体导向治疗 过继免疫治疗 细胞因子治疗 免疫调节剂治疗 细胞疫苗、多肽疫苗、重组病毒疫苗、 树突状细胞（DC）疫苗等 IL-2、IL-12、INF-2、TNF、TGF、IL -6、GM-CSF等 胸腺肽、口服免疫调节剂等 肿瘤相关抗原（TAA）如CEA、MUC1、K- ras、热休克蛋白（HSP）等相关疫苗 提取、培养、扩增具有免疫性的肿瘤杀伤 淋巴细胞如LAK、TIL、CTL，回输体内。 其 它高聚生 等 反义基因治疗 自杀基因治疗 免疫调节基因治疗 抗血管形成基因治疗 突变抑癌基因替代治疗 肿瘤裂解病毒基因治疗 基因诊治开始进入临床研究 溶瘤病毒治疗胰腺癌(Oncolytic Therapy) 方法： 低致病力病毒经过基因改造成为有溶瘤能力 的特殊病毒 原理: 1. 只攻击抑制基因失活或缺陷的肿瘤靶细胞 2. 溶瘤病毒选择性感染靶细胞，然后胞内大量 繁殖复制，靶细胞溶胀破裂死亡后再次释放 溶瘤病毒，进而攻击其他靶细胞。 3. 胰腺癌70%有p53基因突变 现状： 溶瘤病毒：安珂瑞已成功用于局部注射晚期 胰腺癌的临床研究 Hecht J R.Clin Cancer Res.2003,9(2):555-561 Mulvihills.Gene Ther.2001,8(4):308-315 中医中药的治疗作用正在得到验证和重视 复旦大学附属肿瘤医院的一项研究初步结果提示中药联 合介入治疗可明显提高疗效（清胰化积方） 中药成药初见成效：康莱特、华蟾素等 参照NCCN，UICC，JPS指南制定 适合中国国情的胰腺癌诊治指南 展望未来 开展循证医学基础上的多学科 参与的胰腺癌综合治疗 肿瘤标记物证据 病理学证据 KPS评分证据 治疗效果的证据 影像学证据 证据基础上 基因诊断证据 多学科综合治疗 胰腺外科 中医科 放疗，化疗科 内镜、影像介 入科 消化内科 生物治疗科 胰腺肝胆肿瘤多学科综合协作组 胰腺肝胆肿瘤多学科综合协作组 疑难病例讨 论 会 完善诊治架构体系 1. 建立专业队伍 3.建立标本库 2. 建立资料库 4.建立随访制度 加强早期诊断 检出小胰癌 肿瘤2cm，局限实质内，无淋巴结转移 5年生存率19-41% 1cm的肿瘤 5年生存率67% 建议把小胰癌定义改为肿瘤1cm 小胰癌的诊断极为重要 努力寻找胰腺癌新的肿瘤标志物 胰腺癌cDNA阵列 基因筛选表达谱 蛋白组学（检测胰腺癌中差异表达的蛋白质） 代谢组学（寻找标志性代谢产物） 希 望 胰腺肿瘤诊治要走专职化、专业化、专科化道路，有条件 的可成立胰腺肿瘤专科 建立胰腺癌多学科诊断与治疗体系 开展多学科协作的“一门式”综合门诊 在循证医学基础上专业化、规范化、系统化、个体化的治 疗 加强胰腺肿瘤领域的经验交流 开展多中心的临床科研协作 相关部门加强扶持力度，增加投入 提倡积极合理的综合治疗 不同分期的胰腺癌 临床前早期癌 临床早期癌 小胰癌 局部进展期胰腺癌 不能切除的局部进展期胰腺癌 伴有远处转移的晚期胰腺癌 手术根治 广泛淋巴结和胰周神经清扫 术前、术中、术后辅助化疗 采用分阶段治疗 放弃根治手术 旁路手术解除梗阻 非手术治疗 合理开展手术 规范地开展综合治疗 提高5年生存率 提高早期诊断率 改善医疗设施 进一步提高认识 急性肾小球肾炎的的病理改变是肾脏体积可较正常增大，病变主要累及肾小球。病理类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎。光镜下通常为弥漫性肾小球病变，以内皮细胞及系膜细胞增生为主要表现，急性期可伴有中性粒细胞和单核细胞浸润。病变严重时，增生和浸润的细胞可压迫毛细血管袢使毛细血管腔变窄、甚至闭塞，并损害肾小球滤过膜，可出现血尿、蛋白尿及管型尿等；并使肾小球滤过率下降，因而对水和各种溶质（包括含氮代谢产物、无机盐）的排泄减少，发生水钠潴留，继而引起细胞外液容量增加，因此临床上有水肿、尿少、全身循环充血状态如呼吸困难、肝大、静脉压增高等。肾小管病变多不明显，但肾间质可有水肿及灶状炎性细胞浸润。 急性肾小球肾炎治疗：本病治疗以休息及对症为主，少数急性肾功能衰竭病例应予透析，待其自然恢复。不宜用激素及细胞毒素药物。 一、一般治疗 肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常前应卧床休息。予低盐（3g/d）饮食，尤其有水肿及高血压时。肾功能正常者蛋白质入量应保持正常（每日每公斤体重1g），但氮质血症时应限制蛋白质摄入，并予高质量蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）。仅明显少尿的急性肾功