脑血栓的形成与护理课件

脑血栓形成患者的护理 问题： 脑梗塞、脑血栓形成、脑栓塞是一 回事吗？ 你对它们的认识 ？ 脑梗塞(cerebral infarction) 脑梗塞：是指各种原因引起的脑部血液供应 障碍，使局部脑组织发生不可逆性损害， 导致脑组织缺血，缺氧性坏死。包括脑血 栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死，约占全 部脑卒中的70%。 定义 脑血栓形成：颅内供应脑组织的动脉血管壁 发生病理改变，血管腔变狭窄，或在狭窄 的基础上形成血栓，造成脑局部血流中断 、缺血、缺氧、软化坏死，出现相应的 神 经系统症状。 病因 1、动脉粥样硬化 糖尿病 高脂血症 可加速脑动脉粥样硬化的发展 高血压病 2、动脉炎：细菌、病毒、螺旋体感染等 3、血液系统疾病：红细胞增多症、血小板增多症 、血栓栓塞性血小板减少性紫癜等。 4、原因不明：脑血管痉挛、来源不明的微栓子、 抗磷脂抗体综合症等。 发病机制 血管病变基础 血压下降 血流缓慢 胆固醇沉积 于血管内膜 血管壁脂肪 透明变性 纤维增生 动脉变硬 管壁厚薄不匀 血小板、纤维素 黏附、聚集、沉着 血栓形成 动脉管腔变窄 致完全闭塞 血栓增大 病理分期 超早期(1-6h):病变区脑组织常无明显改变，部 分细胞肿胀。 急性期(6-24h): 缺血脑组织苍白、轻度肿胀, 神经细胞、胶质细胞、内皮细胞明显缺血改变。 坏死期(24-48h): 大量神经细胞消失, 胶质细胞 坏死, 中性粒细胞、淋巴、巨噬细胞浸润, 脑组 织水肿明显。 软化期(3d-3w): 病变区液化变软。 恢复期(3-4w后): 坏死脑组织被格子细胞清除, 脑组织萎缩,小病灶形成胶质瘢痕,大病灶中风 囊。 病理生理 脑组织对缺血缺氧非常敏感，阻断脑血流 30s脑代谢机会发生改变，1min后神经元活 动停止，脑动脉闭塞致供血区缺血超过 5min.即可出现脑梗死。 再灌注时间窗，再灌注损伤。 病理 同志,你知道脑 动脉系统包括 哪几个系统吗? 包括颈内动 脉系统和椎 -基底动脉 系统 小样!肯 定不会 我就会 这一个, 气死你! 颈内动脉系统：供 应眼部和大脑半球前 3/5部分 椎-基底动脉系统 ：供应大脑半球后 2/5（枕叶及颞叶内 侧）、丘脑、内囊后 肢后1/3、全部脑干 和小脑的血液 临床表现 1、一般特点： （1）多见于5060岁以上的中老年人。 （2）安静时或睡眠中发病，13天内症状逐渐达 到高峰 （3）发病前常TIA发作 （4）症状差异较大，临床表现与血管闭塞的程度 、闭塞血管大小、部位和侧支循环的好坏有关。 2、颈内系统： （1）大脑中动脉供血区：三偏症状( 病灶对侧中枢性面舌瘫及偏瘫、偏身 感觉障碍、偏盲)，优势半球病变时 可出现失语，梗塞面积大时可出现不 同程度的意识障碍 临床表现 （2)大脑前动脉供血区：病灶对 侧中枢性面舌瘫及偏瘫、偏身感 觉障碍，精神障碍(如表情淡漠 、反应迟钝)，优势半球病变时 可出现失语，可有大小便障碍 临床表现 （3）大脑后动脉供血区：病灶对 侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲， 枕叶病变主要引起偏盲 临床表现 (1)小脑后下动脉(Wallenberg) 综合征： 引起延髓背外侧部梗塞，出 现眩晕、眼球震颤，病灶侧舌咽 、迷走神经麻痹，小脑性共济失 调及Horner征，病灶侧面部对侧 躯体、肢体感觉减退或消失。 (2)小脑前下动脉： 眩晕、眼球震颤，两眼球 向病灶对侧凝视，病灶侧 耳鸣、耳聋，Horner征及 小脑性共济失调，病灶侧 面部和对侧肢体感觉减退 或消失。 (3) 基底动脉尖综合症： 基底动脉尖分出小脑上 动脉和大脑后动脉，分支 供应中脑、丘脑、小脑上 部、颞叶内侧和枕叶。 表现：眼球运动及瞳孔异 常；一过性或数日意识障 碍(中脑或丘脑网状激活系 统受累)，对侧偏盲；严重 记忆障碍(颞叶内侧受累) 。 (4). 大脑后动脉： 以偏盲和一过性视力障 碍如黑朦等多见，此外还 可有体象障碍、失认、失 用、偏身感觉障碍及感觉 异常等症状。 (5). 基底动脉供应桥脑分支： 两眼球向病灶对侧凝视，对侧偏瘫，病灶侧有 不自主运动及共济失调等症状。 检查 1、颅脑CT 2、MRI 3、血管造影 4、TCD：对判断颅内外血管狭窄或闭塞 、血管痉挛、侧枝循环建立程度有帮 助 a 为发病2个半小时的CT表现，可见整个右侧大脑中动脉的 供血区密度轻度降低，皮质、白质分界不清。 b 为发病7天后的CT表现，可见整个右侧大脑中动脉的供血 区明显的低密度梗死灶 急性期治疗原则： 早期治疗 个体化治疗 防止并发症 治疗 治疗方法： 1、溶栓治疗 2、减轻脑水肿：20%甘露醇，速尿,甘油果糖 3、抗凝治疗: 低分子肝素、华法令 4、抗血小板治疗: 阿斯匹林、氯吡格雷 5、神经保护剂治疗:脑蛋白水解物、纳络酮、 神经生长因子等 6、一般综合治疗:控制血压、饮食、常见并发 症的处理、早期康复等。 7、外科手术治疗 治疗 治疗(恢复期) 1、加强瘫痪肢体功能锻炼和言语功能训练， 除药物外，可配合使用理疗、体疗和针灸 等。 2、可长期服用抗血小板聚集剂，如阿斯匹林 、波利维和泰嘉等，有助于防止复发。 3、积极加强宣传预防脑血管病的预防措施。 病例 患者2小时前无明显诱因突然出现口角歪斜、 言语不清、并伴有左侧肢体无力、站立不稳、左 手不能持物，反应迟钝，遂来我院就诊，入院查 体：患者嗜睡状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm，对光反射灵敏，言语欠流利，左侧鼻唇沟 欠，伸舌左偏，左上肢肌力0级，左下肢2级，右 侧肢体肌力4级，左侧巴氏征阳性，右手有摸索动 作，体温36.6，脉搏82次/分，血压 200/110mmHg。既往有高血压、冠心病病史。 1、该患者的诊断可能是什么？ 2、诊断依据是什么？ 3、存在哪些护理诊断？ 护理诊断与措施 护理诊断 护理措施 1意识障碍 与脑梗塞、 脑水肿所致 大脑功能受 损有关 1严密观察病情变化：定时观察生命体 征、意识、瞳孔的变化，并做好记录 2保持患者呼吸道通畅，气道不畅者，配 合医生行气管插管或气管切开术 3遵医嘱应用降颅内压的药物，并观察 疗效及副作用 4备好抢救药品和物品 5应做好生活护理，满足患者的生理需求 6给予舒适卧位，如果病情允许，床头抬 高15-30度，减轻脑水肿，使用床档，保 护病人安全 护理诊断 护理措施 2躯体移动障 碍 与偏瘫或平 衡障碍有关 1每2小时翻身一次，防止压疮形成 2保持关节功能位，防止关节变形而失去 正常的功能 A手臂保持外展的姿势 B肘部稍屈曲 C仰卧位时肩关节高于肩部水平 D膝下放软枕，髋关节外侧垫软 枕，防 止髋关节外旋 E使用足托板（或硬底鞋），让足与床成 90度角，防止足下垂 3每日协助患者肢体活动或被动肢体活动 ，可随着病情的稳定和肌张力的增加， 逐渐增加肢体活动量 护理诊断 护理措施 2躯体移动障 碍 与偏瘫、肌张 力增高有关 4鼓励患者尽量使用健侧肢体并协助患 侧肢体定时进行被动活动 5使用床档，防止患者受伤 6强化患者自我护理的功能，参与饮食 、卫生、肢体运动等活动 护理诊断 护理措施 3语言沟通障 碍 与病变累 及语言中枢 有关 1为患者提供安静的交流环境 2鼓励患者采取任何方式向医务人员表达 自己的需要 3教会并鼓励患者应用其他的交流方式， 如手势、书写、图片等，必要时提供笔 和纸 4注意保护患者的自尊心，不要在其面前 提及失语 5鼓励家属多与患者交流，借助家属做翻 译，增加交流机会 护理诊断 护理措施 3语言沟通障 碍 与病变累 及语言中枢 有关 6语言功能训练 渐进 性训练 ：先作发音器官训练 ，然后训练发 “ 啊”音或唇音，逐渐过 度到发单 音节、单词 、词 汇、句、短文，反复练习 巩固。对毫无语言能 力者，则训练语 言符号，教会病人认识 和运用 符号来应答问题 和描述情感、动作和需要。 针对 性训练 ：对于运动性失语，轻者加强口语 训练 ，重者先练习发 准音，逐渐过 度到近似音 的分化阶段；对于感觉性失语，听觉刺激要强 ，同时配合手势进 行，内容为患者所熟知的： 对于命名性失语，重点放在对物品名称的命名训 练。 主动与被动训练 ：主动训练 是引导被训练 者主 动表达自己的意图；被动训练 是鼓励被训练 者 积极回答训练 者提出的问题 ，但应循序渐进 ， 不能操之过急。 护理诊断 护理措施 4、吞咽困难 与意识障碍 或延髓麻痹 有关 1、标准吞咽功能评估 是否意识清楚，对言语刺激有反 应； 能否控制体位，维持头部位置； 自主咳嗽能力； 有无流涎； 舌的活动范围； 有无呼吸困难； 有无构音障碍、湿性发音。 护理诊断 护理措施 4、吞咽困难 与意识障碍 或延髓麻痹 有关 2、吞咽水试验 方法：直立坐位吞咽水：5ml3 次60ml1次 观察指标 如有一项为阳性患者就有误吸的危 险 水溢出口外； 缺乏吞咽动作； 咳嗽； 呛咳； 气促，呼吸困难； 饮水后发音异常， 如湿性发音。 护理诊断 护理措施 4、吞咽困难 与意识障碍 或延髓麻痹 有关 3、饮食指导 选择合适的食物 禁忌：汤类流质、干硬食物、刺激 性食物 半流质：粥、蛋羹、菜泥、酸奶等； 温热适宜、色香味美、营养全面 增进食欲、促进吞咽反射 适宜 护理诊断 护理措施 4、吞咽困难 与意识障碍或 延髓麻痹有关 4、鼻饲饮食 （1）鼻饲前：先排痰；鼻饲中、后 30min不 吸 痰 确定胃管位置、胃残留液100ml 抬高床头60或取右侧卧位 （2）鼻饲量：350400ml； （3）速 度：慢(1530min/餐) EN：泵 入100ml/h （4)鼻饲后：保持床头抬高3O60min 护理诊断 护理措施 4、吞咽困难 与意识障碍 或延髓麻痹 有关 5、适宜的进食体位 最舒适的体位：坐位或半卧位 卧床病人体位：床头抬高30 45 进食后的体位：保持以上体位 30min平卧 护理诊断 护理措施 5低效型呼吸 型态 与呼 吸中枢受损 、咳嗽反射 减弱、肺部 感染有关 1给予吸氧，根据血气分析的结果，调 节氧流量 2鼓励患者有效的排痰，必要时给予吸痰 ，保持呼吸道通畅 3指导并鼓励患者有意识的深呼吸 4痰液黏稠者应遵医嘱给予雾化吸入、胸 部体疗 5备好抢救物品和药品，必要时行气管 插管或气管切开 6呼吸机麻痹导致呼吸困难时，应用呼 吸机辅助呼吸 7给予患者舒适卧位，抬高床头15-30度 8观察患者呼吸型态的改善情况并及时 记录 护理诊断 护理措施 6清理呼吸道 无效 与意识 障碍、气管 插管、气管 切开、咳嗽 反射减弱、 呼吸肌无力 有关 1及时有效的吸痰，吸痰后肺部听诊应 为清音 2监测血气分析指标 3气管切开的患者应严格无菌操作，做好 气管切开术后护理 4吸痰前应给予高流量吸氧，每次吸痰不 超过15秒，防止脑缺氧 5按时给予翻身、扣背，防止肺部感染 6痰液黏稠者应给予雾化吸入，患者能自 行饮水者，鼓励多饮水 7必要时遵医嘱应用抗生素 8保持室内空气清新，湿度、温度适宜 护理诊断 护理措施 7潜在并发症 ：脑疝 （1）严密观察病情变化：定时测 量生命体征、 观察意识、瞳孔变化并准确记录 （2）评估有无脑疝的先兆表现： 观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动 不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则 、一侧 瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝的先兆表现，一 旦发现应 立即报告医生，遵医嘱采取抢救措施： 保持呼吸道通畅，防止舌后坠和窒息，及时清除 呕吐物和口鼻分泌物，迅速吸氧，建立静脉通道 ，遵医嘱快速应用脱水、降颅内压药 物，备好气 管切开包、脑室穿刺引流包、抢救药物等。 护理诊断 护理措施 8潜在并发症 ：癫痫 1密切观察患者的生命体征、意识、瞳孔 的变化，并及时做好记录 2给患者安静、舒适的环境，避免声光的 刺激 3使用床档，保证患者安全 4准备好抢救物品和药品，如牙垫、开 口器、吸氧、吸痰设备等 5遵医嘱按时给予抗癫痫药 物，并观察 效果 护理诊断 护理措施 9潜在并发症 电解质紊乱 1密切观察患者的意识状态 2准确记录每小时尿量及尿的颜色 3及时记录 24小时出入量 4遵医嘱按时留取血生化和尿标本，结果 及时通知医生 5遵医嘱按时补充电解质，并观察用药 效果 护理诊断 护理措施 10.潜在并发 症：上消化 道出血 1密切观察神志、瞳孔、生命体征，尤其是血压、 脉搏、心率变化，有无面色苍白、冷汗、烦躁不 安等失血性休克的表现。 2观察胃管引流液及呕吐物和大便颜色、量，注意 有无出血。大便或胃液潜血试验 阳性提示消化道 出血。 3及时准确记录 出入量，保证水、电解质平衡 4早期应用保护胃粘膜药物预防：如西咪替丁、 奥美拉唑 5遵医嘱给予禁食或流质饮 食，避免刺激性食物 6创造安静舒适的环境，保证病人的休息 护理诊断 护理措施 11潜在并发症 ：中枢性高 热 1物理降温 a冰帽 将碎冰和冰水装入冰帽内，戴在患者的 头部让脑 部处于低温环境。以降低脑组织 的代 谢，减少脑细 胞耗氧量。 b 冰袋 将冻好的冰袋大小适宜外套布袋放于 患者的颈部、腋窝等体表大血管处 c擦溶 可用3036的温水或30%50%的 酒精擦溶。方法如下：从病人一侧颈 部开始， 自上而下沿着上臂的外侧至手背，后经胸、腋下 沿上臂内侧至手掌。同法擦另一侧。擦一侧下 肢时，从髂骨开始沿大腿外侧至足背，再从腹股 沟沿大腿内侧至足心。然后从腰、月国窝擦至足 跟部。在腋下肋部、掌心、腹股沟、月国窝部 位停留的时间 要长一些，直至皮肤表面潮红时 为止，这样 才能更有效地达到散热目的 护理诊断 护理措施 11潜在并发 症：中枢性 高热 2药物降温 a 冬眠药物：可用冬眠1号之半量用于躁动不 安的高热病人以抑制活动，减少热量的产生。 b阿斯匹林1.0g加入150亳升冰水中灌肠，此 法一般用在高热达40以上，无低血压、意识较 清楚的病人 c中药：牛黄安宫丸每日2次，每次1丸口服， 有一定的镇静与降温作用 护理诊断 护理措施 11潜在并发 症：中枢性 高热 3 降温注意事项 a降温措施宜早，在高热未出现前应立即采用 降温措施，使脑部处于低温环境以预防中枢性高 热对脑组织 的损害。 b降温速度不宜过快，以每小时降低2左右 为宜。降温过快而使病人出现寒颤，从而增加脑 的耗氧量而加重病情。 c 冷敷部位要定时更换，观察皮肤情况防止 冻伤发 生。 d降温至37持续1周以上时，才可将所用降 温物品逐渐撤掉，不可全部一起撤掉，以免因体 温恢复太快而引起脑缺氧、水肿等不良反应。 e 采用降温措施后30分钟测 量体温以观察效 果。 f中枢性高热伴抽搐者给镇 静剂，头偏向一 侧并及时清除口、鼻内分泌物，保持呼吸道通畅 。 护理诊断 护理措施 11潜在并发 症：中枢性 高热 4做好基础护 理，防止并发症的发生 a加强皮肤护理，预防褥疮发 生。勤翻身、 勤换洗、勤整理、勤检查 、勤按摩、加强营养。 b做好口腔护理，每日至少两次口腔护理， 一般用生理盐水棉球擦洗，应轻 柔、细致、避免 损伤 粘膜、交叉感染。 c眼部白天用眼药水点眼，夜间涂眼药膏， 并用纱布覆盖双眼，观察瞳孔时，双手要清洗干 净。 d保持各引流管通畅，敷料清洁整洁。防 上伤口、肺部、泌尿系等部位的感染。 e充分利用病人的社会支持系统，做好心 理护理 5室内温度调节 2022，空气流通、新鲜，相 对湿度60，创造一个良好的的室内环境。适当 减少患者盖被和衣服，盖以薄单 护护理诊诊断护护理措施 12.有发生坠 积性肺炎的危 险：与长期卧 床，呼吸道分 泌物排出不畅 有关 1.协助病人采取舒适的体位。 .给病人翻身和拍背q2h，由下而上、由 内向外并刺激咳痰。 注意口腔卫生，给予口腔护理。 .维持足够的营养、水分和维生素。 .限制探视，减少交叉感染的机会。 . 遵医嘱使用抗生素，体温超过38.5 ， 给予物理降温。 .遵医嘱给予持续低流量吸氧，并保持管 道通畅。 .遵医嘱给予雾化吸入，必要时吸痰。 护理诊断 护理措施 13潜在并发 症 ：深静脉血 栓的形成 1应每天给患者按摩肢体肌肉，活动关节2 次，以促进血液循环 2同时鼓励患者做踝泵运动（尽最大角度 地勾脚尖向上勾脚，让脚尖朝向自己，之 后再向下踩，让脚尖向下，注意要在最大 位置保持10秒左右，目的是让肌肉能够持 续收缩。就这样反复地屈伸踝关节，最好 每个小时都能练习5分钟） 3注意观察肢体皮肤温度、色泽、湿度、 弹性，发现异常，及时处理 4保证充足的入量，以预防血液黏稠度增 加 5尽量避免在下肢输液，特别是高浓度的 液体 护理诊断 护理措施 14潜在并发 症： ：褥疮 1患者床单位应保持松软、清洁、干燥、 无渣屑 2每2小时协助患者翻身一次，翻身时应避 免拖、拉拽等动作 3对受压处皮肤进行皮肤护理，每日2次， 可用手蘸50%的酒精，对局部进行环形按 摩，动作应轻柔，防止损伤皮肤 4骨骼隆出处应垫气圈，可用褥疮气垫床 5已形成褥疮者，应及时处理疮面，防止 褥疮进展 6鼓励患者摄入充足的营养物质和水分， 改善全身营养状况 护理诊断 护理措施 15潜在并发 症：泌尿系 感染 1保持患者足够的摄水量 2保持会阴部清洁 3指导养成规律排便的习惯 4需导尿者，应严格执行无菌技术 操作原则 5留置尿管者，应用0.9NS250ML 冲洗膀胱12 次/天；每日擦洗会 阴部2次；每周更换一次性尿袋两 次。 6注意观察患者有无尿频、尿急、 尿痛及发热等症状，如发现异常， 应及时按医嘱应用抗生素。 护理诊断 护理措施 16有误吸的 危险 与意识障碍 、呕吐、癫 痫发作、吞 咽障碍等有 关 1严密观察患者意识状态，评估