脑血管病精神障碍的处置课件

脑血管病性精神障碍的诊治 全国病例 万 每年新发病例 万 每年死于卒中 万 留下残疾 脑血管病性精神障碍的诊治 北京市疾病预防控制中心网站数据. /news_31419.html 脑血管病性精神障碍的诊 治 前言： l 现状为精神科医生不熟悉脑血管病的处理， 神经科医生不熟悉精神症状的处理。 l 探讨脑血管病与精神症状的综合协调处置 脑血管病性精神障碍的 诊治 内容 n 常见脑血管病性精神障碍 n 脑血管病性精神障碍的处置 常见脑血管病性精神障碍 l血管性抑郁 l血管性认知障碍（VCI+VD） 英国卒中指南-皇家医师学会 2004年第2版 VS 2008年第3版 有何不同？ 关于抑郁 应在卒中后1个月内筛查患者 是否存在抑郁和焦虑，并持 续监测患者的情绪状态。 每个进入康复期的患者都应接 受抑郁的筛查。 National Clinical Guidelines for Stroke : Second Edition National Clinical Guidelines for Stroke : Third Edition 第3版 改变了什么？改变了什么？ 第2版 所有患者应尽快筛查是否 存在认知损害。 每个卒中或短暂性脑缺血发作 的患者，在急性期都至少存在 某种程度的认知损害。应进行 常规筛查以确定认知损害的程 度。 关于认知 对卒中后认知和抑郁：更加重视 v所有卒中患者应在意识清醒后的48h内或在医疗环境改 变时接受由专业培训医务人员进行的认知功能筛查 v所有卒中患者应在意识清醒后的48h内一级出院前的整 个医疗过程中进行抑郁筛查 http:/www.canadianstrokestrategy.ca,2007 2007年加拿大卒中康复指南 v所有的患者都应接受认知和感知功能缺陷方面的筛查 v所有怀疑有情绪改变（如抑郁、焦虑、情绪不稳定）的患者， 专业人员应使用标准化量表进行评估。 2007年澳大利亚急性卒中治疗指南 Australian National Stroke Foundation. Clinical guidelines for acute stroke management,2007. 其他国际卒中指南的推荐 脑卒中复发的二级预防措施脑卒中复发的二级预防措施 一、首次卒中发病机制的正确评估一、首次卒中发病机制的正确评估 二、卒中后的血压管理二、卒中后的血压管理 三、抗血小板凝集三、抗血小板凝集 四、抗凝治疗四、抗凝治疗 五、其他心脏病的干预五、其他心脏病的干预 六、颈动脉狭窄的干预六、颈动脉狭窄的干预 七、高半胱氨酸血症的干预七、高半胱氨酸血症的干预 八、干预短暂性脑缺血发作八、干预短暂性脑缺血发作 九、卒中后血脂与血糖的管理九、卒中后血脂与血糖的管理 十、健康宣教及行为危险因素的干预十、健康宣教及行为危险因素的干预 唯独缺少关于唯独缺少关于抑郁和抑郁和认知功能损害的防治认知功能损害的防治 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作 二级预防指南 2010 卒中相关的精神症状 Dilley M. Advances in Psychiatric Treatment (2006), vol. 12. 23-34. 精神症状患病率% 抑郁症状35 认知功能缺损25 焦虑障碍25 情感淡漠20 情绪性疾病20 灾难性反应20 常见脑血管病性精神障碍 l血管性抑郁 l血管性认知障碍 血管性抑郁 l1905年：Gaupp 报45例“动脉硬化性抑郁 ” l1962年：Post 提出“脑血管病介导的抑郁” l1980s： MRI见T2高信号与老年抑郁有关， 特别见于难治性抑郁者 l1997年：Alexopoulos和Krishnan 提出 “血管性抑郁”的概念 l目前： 多项临床试验开展 George S. Alexopoulos, MD 纽约康奈尔大学 精 神病学教授 Weill-Cornell 老年精神病学研究 所创立人 血管性抑郁 Alexopoulos等把血管性抑郁定义为： “有血管性危险因子存在时， 并伴有神经心理学缺陷 和影像学上局灶性脑病理改变 发生的抑郁” 黎佳思、丁素菊.中国神经疾病杂志2007第33卷第5期 血管性抑郁 Alexopoulos等提出一般将血管性抑郁分为3类 l1. 卒中后抑郁，即卒中导致的抑郁； l2. MRI定义的血管性抑郁，即临床无卒中表现，但 MRI显示脑部白质高信号或无症状梗死的抑郁 症 l3. 无卒中病史，MRI也没有脑实质信号异常，但具 有血管危险因素的抑郁症 血管性抑郁 卒中后抑郁 （post-stroke depression, PSD ） 是与脑卒中事件相关的、临床表现抑 郁心境的情感障碍性疾病 Laura Gabaldn,et al. Cerebrovasc Dis 2007;24(suppl 1):181188 血管性抑郁 l各研究报道的卒中后抑郁（PSD）发病率和患 病率均较高 l发病率：卒中后1个月的累积发病率为21.6%, 卒中后1年的累积发病率为38.7%(荷兰) l患病率：卒中后3个月时, PSD患病率为54% ，其中重度抑郁的患病率为23%; 12个月时 PSD患病率为55%，其中重度抑郁的患病率为 14%（芬兰） 张长青等.中华神经科杂志2006年1月第39卷第1期:63-65 血管性抑郁 l我国的一项前瞻性研究发现： PSD患病率在卒中后 1月为39%、 36个月为53%、 1年为24% 张长青等.中华神经科杂志2006年1月第39卷第1期:63-65 血管性抑郁 l临床表现 l诊断 血管性抑郁快速识别流程 血管性认知障 碍 定义 流行病学 临床表现 1. 认知 功能障碍 2. 精神 病性症状 血管性认知障 碍 概念： 由血管因素造成或与血管因素有关的 认知损害 中国防治认知功能障碍专家共识 Stroke. 2006;37:2220-2241 血管性认知功能障碍血管性认知功能障碍 卒中后认知功能障碍明显增 高 人数百分比 100% 19.3% 71% 9.7% 64.3% 27.2% 8.4% % % Demographic and CT scan features related to cognitive impairment in the first year after stroke J N N P 2004;75:1562-1567 4 Died 18 Lost 5 Died 5 Lost 9.7% 59.0% 31.2% 卒中后一年仍有 69.8%的患者存在 认知障碍 10% to more than 70%10% to more than 70% % 血管性认知障碍 l临床表现 l认知功能损害：(痴呆症状群)常合并高 级神经皮层功能损害 l精神病性的症状群 认知功能损害(痴呆症状群) 常合并高级神经皮层功能损害 A 初起时的表现工作效率下降、思维不敏 捷、兴趣降低、行为怪僻、注意力不集中、 逻辑思维及概括能力下降!随着年龄的增长 老年人的行为能力一般都会有所减退,如自 发行动消失不能处理日常事物等。 认知功能损害(痴呆症状群) 常合并高级神经皮层功能 损害 B 另外,还有人格改变,一个原本善良 、谦虚、温和的人也许会变得性急、易怒、 多疑、夸张、不道德,一位原来做事井井有 条的主妇可以变得不注意修饰, 生活无条理, 表现为智力的全面衰退,包括记忆、思维、 理解、计算等能力的减退和人格改变。 认知功能损害(痴呆症状群) 常合并高级神经皮层功能 损害 C 高级神经皮层功能损害 语 （命名 运动 感觉） 读 认 用 算 写 视空间 精神病性的症状 群 病情进一步发展可出现：行为紊乱 、幻觉、妄想( 多疑、被窃、嫉妒、被害、 不忠、 如责备自己的配偶是骗子，与想象 中的 人物谈话，可与镜子中的自我谈话） 愚蠢性行为。发病后期则情感淡漠,辨认不 出亲人,找不到家门,思想行为幼稚, 甚至日 常生活不能自理。 非遗忘型 轻度认知 功能损害 病史和体检 危险因素识别 神经心理学测查 神经影像学检查 其他辅助检查 认知功能正常轻度认知功能损害痴呆 阿尔 茨海 默病 血管 性痴 呆 混合 性痴 呆 其他 痴呆 遗忘型轻 度认知功 能损害 随访、追踪、完善诊断随访、追踪、完善诊断 血管性认知功能障碍的诊断思血管性认知功能障碍的诊断思 路路 中国防治认知功能障碍专家共识 2005年10月26日 脑血管病性精神障碍的处置 抗抑郁治疗 精神病性症状治 疗 改善认知治疗 联合治疗 药物间的相互作用 药物对血压血脂血糖的影响 卒中的预防 神经保护剂使用 脑血管病的治疗 精神症状治疗 A. 脑血管病的 治 疗 l卒中的二级预防 l神经保护剂的使用 脑血管病的处置 卒中的二级预防 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作 二级预防指南（2010） 控制危险因素 中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中 二级预防指南撰写组 控制危险因素 要积极、严格 地控制高血压、 高血糖和脂质异 常，并且要重视 抗血小板和抗凝 治疗。 降压 降糖 调脂 抗血小板 中国防治认知功能障碍专家共识2005年10月26日 卒中的二级预防 控制危险因素 l高血压： 在参考高龄、基础血压、平时用药、 可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到 140/90mmHg，理想应达到13080 mm Hg(II级推荐，B级证据) l糖尿病： 血糖控制的靶目标为HbAc6.5 ，血糖11.1 2.8 mmoLL血糖过低可能带 来危害增加病死率（级推荐A级证据 ) 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 2010 卒中的二级预防 控制危 险因素 l胆固醇水平升高的患者，应该进行生活方 式的干预及药物治疗。建议使用他汀类药 物，目标是使LDL-C水平降至259 mmolL以下或使LDLC下降幅度达 到30一40 (I级推荐，A级证据) 卒中的二级预防 控制危 险因素 4. 对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中患者 ，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均 建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和 TIA复发(I级推荐，A级证据)抗血小板药物 的选择以单药治疗为主，氯吡格雷(75 mg d)、阿司匹林(50325 mg d)都可以 作为首选药物(I级推荐，A级证据) 脑血管病的处置 神经保护剂的使用 l兴奋性氨基酸 受体拮抗剂及谷氨酸释放抑制 剂 l自由基清除剂 lNOS 抑制剂 l钙拮抗剂 lcaspase抑制剂 l单唾液酸四己糖神经节苷脂（GM1) l神经营养因子 钱海蓉，王鲁宁.缺血性卒中的神经保护剂研究进展.中国药物应用与监测2006年第1期 脑血管病的处置 神经保护剂的使用 中国缺血性脑卒中诊治指南2010 l钙拮抗剂 l兴奋性氨基酸拮抗剂 l神经节苷脂 l依达拉奉 l胞二磷胆碱 l吡拉西坦 (I级推荐，B级证据) B. 精神症状的处置 l抗抑郁治疗 l精神病性症状治疗 l改善认知治疗 脑血管病性精神障碍的处置 抗抑郁药物治疗 l联合治疗: 抗抑郁药物联合血管干预 l药物间的相互作用 l对血糖血压影响小 2005年循证医学证据 多中心、双盲、随机、安慰剂对照临床试验 101例门诊卒中后抑郁患者 尼莫地平组：氟西汀尼莫地平30 mg tid 对照组：氟西汀安慰剂 使用17题汉密尔顿抑郁评分对患者进行8个月随访 Int Psychogeriatr. 2005 Sep; 17(3):487-498 第一项抗抑郁药物联合血管干预 治疗卒中后抑郁的随机、双盲 研究 尼莫地平有效改善血管性抑郁 尼莫地平氟西汀组 安慰剂氟西汀组 74% 53% 80% 40% 0 60% 20% P=0.028 NNT= 5 运用 Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) 判断疗效 Int Psychogeriatr. 2005 Sep; 17(3):487-498 有效率完全缓解率 54% 27% P=0.006 尼莫地平联用抗抑郁药治疗血管性抑郁 研究起始日期：2008年8月 估计结束日期：2011年8月 美国国立精神卫生研究所 （NIMH） 脑血管病性精神障碍的处置 抗抑郁药 物治疗 l联合治疗 l药物间的相互作用 l对血糖血压影响小 冲动 突触后神经元 突触后神经元 小泡 突触间隙 受体 类型 药物 SSRIs氟西汀，帕罗西汀，舍曲林， 氟伏沙明，西酞普兰 SNRI文拉法辛 NaSSa米氮平 TCAs阿米替林，米帕明，多塞平， 氯米帕明 四环类马普替林，米安舍林，阿莫沙平 NDRIs安非他酮 SARIs曲唑酮，奈法唑酮 MAOIs吗氯贝胺 5-HT 噻奈替汀 再摄取增强 脑血管病性精神障碍的处置 抗抑郁药物治疗 脑血管病性精神障碍的处置 抗抑郁药物 治疗 中国抑郁障碍防治指南2003 伴有躯体疾病的抑郁障碍的治疗应在治疗 躯体疾病药物治疗同时选择不良反应小而且与 药物相互作用少的抗抑郁药合并治疗。 影响 药物相互作用的因素:一为药物的血浆蛋白结 合率，越低越不容易对其它药物产生相互作用 ;二为药物对肝脏P450酶的作用小，在选择抗 抑郁药时尽量避免。 不同抗抑郁药蛋白结合率的比较 不同抗抑郁药对P450酶的抑制作用 西酞普兰 艾司西酞普兰 氟西汀 帕罗西汀 舍曲林 氟伏沙明 度洛西汀 文拉法辛XR 脑血管病性精神障碍的处置 抗抑郁药物治疗 l中国抑郁障碍防治指南2003 l药物间的相互作用 选择蛋白结合率低、 对P450抑制作用小的药物： 文拉法辛、舎曲林、西酞普兰 脑血管病性精神障碍的处置 抗抑郁药 物治疗 l联合治疗 l药物间的相互作用 l对血糖血压影响小 脑血管病性精神障碍的处置 抗抑郁药物治疗 l糖尿病抑郁障碍的治疗效果分析 国际精神病学杂志 第35卷第2期2008 l安非他酮、米氮平和文拉法辛是推荐糖尿病抑 郁症治疗的一线用药。 l高血压病：谨慎使用SNRI 脑血管病性精神障碍的处置 抗抑郁药物治 疗 精神病学新进展 2009 卒中抑郁推荐药物治疗 西酞普兰，去甲替林，舎曲林、氟西汀 （1级证据） 季建林 抑郁障碍诊治进展 精神病学新进展 2009 脑血管病性精神障碍的处置 抗抑郁药物 治疗 l 联合治疗 抗抑郁药联合血管药物 如尼莫地平 l 药物间的相互作用 选择蛋白结合率低、对P450抑制作用 小的药物：文拉法辛、舎曲林、西酞普兰 l 对血糖影响小：文拉法辛、安非他酮、米氮 平 l 推荐使用：西酞普兰，去甲替林，舎曲林、 氟西汀， （1级证据） 脑血管病性精神障碍的处置 抗精神病药物 l减少药物对血脂血糖的影响 脑血管病性精神障碍的处置 抗精神病药物 目前常见抗精神病药物： l第一代药物： 氯丙嗪、氟哌啶醇、奋乃静、氟奋乃静 、异丁嗪、丙嗪、异丙嗪、三氟拉嗪、 丙酰 奋 乃静、三氟噻吨、泰尔登、五氟利多、舒必 利、泰必利、氯噻平 l第二代药物： 氯氮平、利培酮、奥氮平、奎硫平、 阿立哌唑、齐拉西酮 脑血管病性精神