初治卵巢癌的手术治疗课件

初治卵巢癌的手术治疗初治卵巢癌的手术治疗 Initial Surgical Therapy for Ovarian CancerInitial Surgical Therapy for Ovarian Cancer 复旦大学附属肿瘤医院妇瘤科 Dept. Gynecol Oncol, Cancer Hospital of Fudan University 吴小华 Xiaohua Wu, MD 卵巢癌的流行病学 第9位第5位 女性恶性肿瘤癌症致死 45%75%-85% 初诊为晚期五年生存 60 发病平均年龄 5-yr Survival Rates(%) by Stage at Diagnosis,1996-2004 SiteAllLocalRegionalDistant Ovary45.592.771.130.6 Trends in 5-yr Survival Rates(%) by Year at Diagnosis,1996-2004 Site1975-771984-861996-2004 Ovary374046 American Cancer Society, Inc,2009 data 1973-2004年上海市区卵巢癌发病趋势 APC=3.065 t=13.689 P=0.000 APC=2.043 t=8.705 P=0.000 卵巢癌的初治手术治疗 n早期卵巢癌 -全面的分期手术 低危人群：观察 高危人群：术后卡铂/紫杉醇化疗 nII、III或IV期卵巢癌患者 -理想的肿瘤细胞减灭术术后化疗 紫杉醇/卡铂6个周期的全身化疗 达到满意细胞减灭术，考虑给予腹腔化疗 -对于不适合手术的大块肿瘤型III/IV期患者 考虑新辅助化疗中间性细胞减灭术 早期卵巢癌全面的分期手术目的目的 n明确诊断 n评估疾病范围，准确分期 n评价预后，决定后续治疗计划 25%的卵巢癌患者（早期 ） 接受全面分期手术 n全面分期手术可确认可能存在的隐匿性更晚期卵巢癌 30%的患者初步诊断为早期卵巢癌的患者通过全面取样后证实存在转 移。 n手术分期的范围是DFS和OS的独立预后指标 n分期为G3或IC及以上的高风险卵巢癌患者，术后应接受3-6个周期的 辅助化疗 n早期低危：不需治疗，观察 全面的分期手术全面的分期手术作用作用 NCCN 2009 全面的分期手术全面的分期手术步骤步骤 n行腹部正中纵切口 n进腹后腹水或腹腔冲洗液送 细胞学检查 n探查全部腹膜表面，腹膜和 膈膜活检或刮片 n经腹全子宫/双侧卵巢输卵管 切除 n大网膜切除 n腹主动脉旁淋巴结切除 n盆腔淋巴结切除 n发生于卵巢表皮层，早期即随腹 腔液流动发生转移 n腹腔种植 通过直接蔓延及腹腔种植，直接 侵犯包膜，累及邻近器官，并广 泛种植于腹膜及大网膜表面。 n淋巴结播散 盆腔淋巴结 腹主动脉旁淋巴结 全面分期手术原则卵巢癌的转移途径 n只有25%的早期卵巢癌患者接受了全面的手术分期 n未行全面分期手术患者的5年复发率，明显高于经全面分期手术确诊者(28% vs. 10%, p=0.036) n导致分期不足的信息缺失主要部位集中于 ： 切口：脐平 网膜：结肠下 腹膜后淋巴结：盆腔 腹膜：无多处活检 横隔部位：无组织或细胞依据 全面的分期手术全面的分期手术不足不足 Munoz KA et al, J Clin Oncol 1997,15,3408-15 Le T et al, Gynecol Oncol, 2002, 85(2):351-5 保留生育功能育手术保留生育功能育手术单侧附件切除单侧附件切除 n全面分期，保留生育功能要求 nIA，IC期：所有分化程度、位于一侧卵巢的卵巢癌、性 索间质；生殖细胞肿瘤、交界性卵巢癌 N=282 N=282 怀孕率怀孕率40% (n=113)40% (n=113) 生育率生育率77% (n=87) 77% (n=87) Maltaris T et al, Gynecol Oncol, 2006,103:1109-21 n通过切除大部分的肿瘤细胞： -切除血供差大块肿瘤，化疗药物难以到达 -改善了术后化疗疗效 -清除化疗不敏感的肿瘤，减少耐药表型出现的几率 -缓解肿瘤相关症状，改善患者生活质量 晚期卵巢癌初次肿瘤细胞减灭术理由 Thigpen T, N Engl J Med,2004,351(24),2544-6 肿瘤细胞减灭术目标 n1934年， Meigs提出尽可能切除肿瘤 可以提高妇科肿瘤术后放疗的效果 n1975年，Griffiths “理想肿瘤细胞 减灭术”，残余瘤直径1.5cm的减瘤 术无法改善生存 n回顾性研究显示，成功实施肿瘤细胞 减灭术后，中位生存期提高近1倍 (39m vs. 17m) n残余肿瘤体积每减少10%，中位生存 提高5.5%-6.0% Bristow et al. J Clin Oncol 2002 ； Fader AN and Rose PG, J Clin Oncol 2007; 25(20):2873-2883. “满意-optimal”肿瘤细胞减灭术 n理想细胞减灭术的定义依然还存 在争论（2cm，1cm，无残留 ，直径，病灶数目，体积，肿瘤 重量） -残余肿瘤小于0.5cm或无残留 可进一步延长生存 -残余病灶的重量与生存期相关 -相比于大小，残余肿瘤的数目 更能预测预后 Fader AN and Rose PG, J Clin Oncol 2007; 25(20):2873-2883. n“理想的肿瘤细胞减灭术”定义是：残余肿瘤最大径小于1cm （GOG） 卵巢癌细胞减灭术程度荟萃分析 缺乏经验医疗中心： 75% 满意细胞减灭术，中位生存时间 33.9月， 增加50% Bristow et al. J Clin Oncol 2002 为了取得满意细胞减灭术的 初次手术范围 n 标准手术: 全子宫/双附件/大网膜/阑尾 + - 广泛腹主动脉旁淋巴结切除 n 超根治手术 - 盆腔肿瘤清除术 部分直肠-乙结肠切除 部分膀胱/输尿管切除 广泛肠管切除 - 上腹部肿瘤清除术 肝切除、胆囊切除 脾切除、胰尾切除 膈腹膜剥除、膈切除 晚期卵巢癌晚期卵巢癌: : 盆腔肿瘤清除术盆腔肿瘤清除术 n 目的：切除所有盆腔可见肿瘤 n 内容：子宫、附件切除 + - 部分直肠、乙结肠切除及吻合术 - 部分盆腔腹膜：膀胱子宫、直肠子宫反折腹 膜剥除 （根治性卵巢癌切除、改良后盆腔除脏术、“卷地 毯”，“包饺子”手术） 盆底肿瘤 乙结肠 切除盆腔肿瘤 宫颈 子宫 From Dr. RR Barakat, 2009 改良后盆腔除脏术 From Dr. RR Barakat, 2009 直肠乙结肠切除直肠乙结肠切除 From Dr. RR Barakat, 2009 宫颈 直肠 乙状结肠 From Dr. RR Barakat, 2009 1. 乙结肠切开：直线切割闭合器 2. 直肠切断闭合：直肠关闭器 3. 直肠乙结肠吻合：吻合器： n IIIc期满意细胞减灭术25%50%(MSKCC) n 肠相关并发症（吻合口瘘): - 2%-30.5% n 结肠造瘘术 - 2.7% （妇瘤科医生） - 23.1% （普外科医生） Goff BA et al, Gyneol Oncol, 2006, 103,383 晚期卵巢癌晚期卵巢癌: : 上腹部肿瘤清除术上腹部肿瘤清除术 n 目的：切除所有上腹部可见肿瘤 n 内容： 根治性大网膜切除 脾切除、胰尾切除 肝切除、肝门肿瘤切除、胆囊切除 膈腹膜剥除、膈切除 （上腹部超根治术(ultraradical),广泛(extensive) upper abdominal surgery ） 大网膜饼 From Dr. RR Barakat, 2009 横结肠 From Dr. RR Barakat, 2009 结肠下大网膜切除 根治性大网膜切除(Radical Omentectomy) From Dr. RR Barakat, 2009 脾切除和胰尾切除 From Dr. RR Barakat, 2009 游离肝和膈腹膜剥离 From Dr. RR Barakat, 2009 膈面转移灶剥除膈面转移灶剥除 肝和膈切除肝和膈切除 肝切缘 胸膜间隙 “标准手术标准手术”技术到达的满意细胞减灭术率技术到达的满意细胞减灭术率 Author YearNo. Pts Optimally Cytoreduced Smith 1979 792 24% Wharton 1984 395 39% Neijt 1993 265 46% Makar 1995 455 27% Chi 2001 282 25% Total 2189 30% 提高提高 IIICIIIC- - IV IV期卵巢癌手术期卵巢癌手术 满意率：满意率： MSKCCMSKCC细胞减灭术方式变迁细胞减灭术方式变迁 n 组 1: 初次手术11/98 5/00 广泛上腹部手术未常规应用 n 组 2: 初次手术 1/01 5/02 广泛上腹部手术根据需要应用 n 广泛上腹部手术: 膈面剥除/切除, 皮切除, 胰尾切除, 肝切除, 胆 囊切除 Chi DS et al. Gynecol Oncol 2004 Improved Optimal Cytoreduction Rates:Improved Optimal Cytoreduction Rates: A Change in Surgical A Change in Surgical ApproachApproach at MSKCC at MSKCC Variable 组 1 (n=70) 组 2 (n=70)P value Median Age60 yrs60 yrsNS Stage IIIC61 (87%)59 (84%)NS Serous Histology 51 (73%)56 (80%)NS Primary Ovary56 (80%)63 (90%)NS CA-125 50039 (68%)35 (57%)NS Chi DS et al. Gynecol Oncol 2004 Variable 组 1 (n=70) 组 2 (n=70)P value 广泛上腹部手术2 (3%)19 (27%) 1 cm) Eisenhauer EL et al. Gynecol Oncol 2006 Eisenhauer EL et al. Gynecol Oncol 2006 Procedures performed Group 1 (n = 57) Group 2 (n = 122) Group 3 (n = 83) Standard Hysterectomy56 (98%)110 (90%)59 (71%) USO/BSO57 (100%)122 (100%)82 (99%) Omentectomy57 (100%)119 (98%)74 (89%) Bowel resection35 (61%)33 (27%)15 (18%) Extensive upper abdominal Diaphragm peritonectomy/resection52 (91%)00 Splenectomy17 (30%)00 Distal pancreatectomy6 (11%)00 Liver resection9 (16%)00 Resection porta hepatis tumor8 (14%)00 Cholecystectomy8 (14%)00 广泛上腹部手术 Extensive Upper Abdominal Surgery to Achieve Optimal Extensive Upper Abdominal Surgery to Achieve Optimal Cytoreduction Improves Survival in Advanced Ovarian Cytoreduction Improves Survival in Advanced Ovarian CancerCancer Variable Group 1 (n=57) Group 2 (n=122) Group 3 (n=83) Extensive Procedure(s)57 (100%)0 (0%)0 (0%) Optimal Cytoreduction57 (100%)122 (100%)0 (0%) Complete Clinical Response47 (82%)95 (78%)47 (57%) Progression-Free Survival24 mos23 mos11 mos Median Overall Survival 68 mos 86 mos38 mos Eisenhauer EL et al. Gynecol oncol 2006 Proportion Surviving ProcedureNo. Patients (%) 膈腹膜切除101 (72%) 脾切除45 (32%) 全膈切除19 (14%) 部分肝切除 胰尾切除 18 (13%) 17 (12%) 胆囊切除 15 (11%) 肝门肿瘤切除14 (10%) 晚期卵巢癌首次细胞减灭术中 上腹部广泛手术后并发症(N=141) Chi et al, SGO 2009 Variable No. Patients (%) Primary Site of Disease Ovary108 (77%) Fallopian tube19 (13%) Peritoneum14 (10%) FIGO Stage IIIC103 (73%) IV38 (27%) Tumor Grade 15 (4%) 210 (7%) 3122 (86%) Unknown4(3%) Histology Serous131 (93%) Other10 (7%) Results Patient Characteristics (N=141) Chi et al, SGO 2009 Grade 3 Complication (重新回手术室，非计划入ICU） No. Patients (%) 有症状胸水12 (9%) 胰漏4 (3%) 感染性/非感染性腹腔内积液 气胸 吻合口漏 出血需重新进腹止血 小肠梗阻需重返手术室 造瘘口梗阻 吸入性肺炎需插管 3 (2%) 1 (0.7%) 1 (0.7%) 3 (2%) 1 (0.7%) 1 (0.7%) 1 (0.7%) 急性呼吸衰竭需插管 胃肠道出血需腔镜检查 1 (0.7%) 1 (0.7%) Total29 (21%) Results Grade 3 Complications (N=141) Grade 4 Complication (永久性障碍)No. Patients (%) None 0 (0%) Grade 5 Complication (死亡)No. Patients (%) 十二指肠穿孔重新进腹 急性心肺功能衰竭 1(0.7%) 1(0.7%) Total2 (1.4%) Results Grade 4 and 5 Complications (N=141) Chi et al, SGO 2009 VariableP value Body Mass Index (BMI) ( 24 vs 24 kg/m2) Preoperative serum albumin ( 4.0 vs 4.0 g/dl) 0.402 0.488 Ascites volume ( 1625 vs 1625 ml) Estimated blood loss ( 1000 vs 1000 ml) 0.020 0.013 Surgical time ( 327 vs 327 min) 0.009 Results：与3-5级相关的独立指示因素 Logistic Regression Analysis 腹水量 1625ml 出血量 1000ml 手术时间 5.5小时 Chi et al, SGO 2009 上腹部广泛手术并发症上腹部广泛手术并发症-结论结论 n 术后大并发症发生率为22%, 死亡率1.4% (Grade 3-5) n 2/3并发症可经皮引流即可 n 在这些晚期上腹部大块肿瘤患者中能得到中位生存时间57个 月，并发症和死亡率是完全可以接受的。 Chi et al, SGO 2009 上皮性卵巢癌初次细胞减灭术中上皮性卵巢癌初次细胞减灭术中 肝实质转移灶切除的意义肝实质转移灶切除的意义 n 肝实质转移的患者中，有多少能在初次细胞减灭 术中接受肝灶切除？ n IV期完全切除了肝转移灶，取得满意初次细胞减 灭术的患者，其生存与IIIc期的患者相比有何不 同？ n 如两者的生存相近，FIGO是根据患者预后的不同 进行分期，是否有必要修订现有的分期标准？ Lim MC，et al. Gynecol Oncol 2009;112:2834. 不可切除的、 血管系肝实 质转移 多发转移灶 每一转移灶与 肝包膜之间 不相连 可切除的、 由腹膜种 植造成的 肝实质转 移 定义为： 肝包膜侵犯 造成的肝 实质转移 研究结果研究结果 16例 IV 期肝转移 不可切 除的、血 管系肝 实质转移 2例 可切除的 、由腹膜 种植造 成的肝实 质转移 14例 同期治疗的 FIGO IIIc 期患者 97例 统计比较 Lim MC，et al. Gynecol Oncol 2009;112:2834. IIIc 期患者IV 期肝灶可切除的患 者 随访时间（m） 范围（m） 22 (277) 24 (364) 中位无进展生存 时间（m） 95% CI （m） 23 (1234) 26 (1240) 5年无进展生存率 25 %23% 5年总生存率55%51% 结论结论 n肝转移两类:可切除的由腹膜种植造成的 Vs.不可切 除的多发血管系肝转移,大部分卵巢癌的肝转移属可 切除 n由腹膜种植造成的肝转移如能完全切净，其治疗可 参照脾实质转移的病例，而这部分病例属于IIIc期 n肝实质转移并满意切除的IV 期患者与IIIc 期患者 生存相近。 Lim MC，et al. Gynecol Oncol 2009;112:2834. 残留灶小于残留灶小于1 1 cm cm 是是 “ “满意满意” ” 细胞减灭术的目标吗细胞减灭术的目标吗? ? n“随着数据积累，越来越清楚：即使在取得满意细胞减灭 术患者中，增加生存率与切除所有可见肿瘤相关” n中位生存时间: -无可见病灶: 22 个月 -病灶 0.1-1.0 cm: 12 个月 -病灶 1.0 cm: 6 mos Bristow and Montz. Gynecol Onocol 2001 在大块肿瘤在大块肿瘤IIICIIIC期卵巢癌中期卵巢癌中 什么是细胞减灭术的什么是细胞减灭术的“满意满意”目标目标? ? n回顾分析MSKCC 426例卵巢癌患者 (1989-2002) n无一例单独病灶淋巴结转移的IIIC n16 个预后因素分析 n多因素分析，独立预后因素: -年龄 -腹水 -残留灶 Chi DS et al. Gynecol Oncol 2006 中位生存时间与残留灶大小中位生存时间与残留灶大小 残留灶最大径 (cm) 病例数中位生存时间（ 月） 无可见肿瘤5781 2 cm17234 Chi DS et al. Gynecol Oncol 2006 在大块肿瘤在大块肿瘤IIICIIIC期卵巢癌中期卵巢癌中 什么是细胞减灭术的什么是细胞减灭术的“满意满意”目标目标? ? n 细胞减灭术达到残留灶 1 cm 对总生存率 无益 n 当残留灶 1 cm时能提高生存率 cytoreduction