三叉神经痛课件_6

三叉神经痛 病因、病因、 临床表现、临床表现、 诊诊 断断 及治疗及治疗 三叉神经痛 概概 论论 支配口腔颌面部感觉的主要脑神经是支配口腔颌面部感觉的主要脑神经是 三叉神经，其病变在临床上主要表现为其三叉神经，其病变在临床上主要表现为其 分布区剧烈的阵发性疼痛，称为三叉神经分布区剧烈的阵发性疼痛，称为三叉神经 痛，其它的感觉功能障碍表现为对痛觉、痛，其它的感觉功能障碍表现为对痛觉、 温度觉、触觉的减退或丧失，即出现不同温度觉、触觉的减退或丧失，即出现不同 程度的麻木。程度的麻木。 三叉神经的应用解剖 三叉神经的应用解剖 三叉神经的应用解剖 三叉神经的应用解剖 一、定义一、定义： 是指在三叉神经分布区域是指在三叉神经分布区域 内出现阵发性电击样剧烈疼痛，内出现阵发性电击样剧烈疼痛， 历时数秒或数分钟，然后自行缓历时数秒或数分钟，然后自行缓 解，疼痛可以由于口腔或颜面的解，疼痛可以由于口腔或颜面的 任何刺激引起，以中年人多见，任何刺激引起，以中年人多见， 多数为单侧多数为单侧。 二、病因：二、病因： 原发性三叉神经痛：指无明显症原发性三叉神经痛：指无明显症 状者，临床所指一般为此类三叉神经痛状者，临床所指一般为此类三叉神经痛 继发性三叉神经痛：指由于机体内继发性三叉神经痛：指由于机体内 的其他病变压迫或侵犯三叉神经所致；的其他病变压迫或侵犯三叉神经所致； 中枢病变学说中枢病变学说 周围病变学说周围病变学说 骨腔病变学说骨腔病变学说 三叉神经痛的病理改变三叉神经痛的病理改变 在电子显微镜下，在半月节内可见在电子显微镜下，在半月节内可见 到节细胞的消失，有炎症细胞浸润到节细胞的消失，有炎症细胞浸润 ，动脉粥样硬化改变及，动脉粥样硬化改变及脱髓鞘改变脱髓鞘改变 等。等。 主要的变化是髓鞘的病变，表现主要的变化是髓鞘的病变，表现为 节细胞的轴突上常有不规则的球状 茎块，是由于髓鞘的不正常染色所，是由于髓鞘的不正常染色所 致。致。 这种变化常沿神经束分布，并发生这种变化常沿神经束分布，并发生 在相邻的几个根束上，受损的髓鞘在相邻的几个根束上，受损的髓鞘 明显增厚，失去原有的层次结构。明显增厚，失去原有的层次结构。 三叉神经痛的临床表现三叉神经痛的临床表现 1.1.年龄与性别：年龄与性别：4040岁以上，中老岁以上，中老 年人多见，女性多于男性，右侧年人多见，女性多于男性，右侧 多于左侧。多于左侧。 三叉神经痛患者主要表现为在 三叉神经分布区内反复发作的阵 发性剧烈疼痛。疼痛大多为单侧 。 三叉神经痛的临床表现三叉神经痛的临床表现 2. 2.疼痛性质：疼痛性质： 阵发性发作，每次持续数秒或数阵发性发作，每次持续数秒或数 十秒后骤然停止。十秒后骤然停止。 疼痛极为剧烈，如电击、针刺、疼痛极为剧烈，如电击、针刺、 刀割撕裂样或烧灼样痛。患者为减刀割撕裂样或烧灼样痛。患者为减 轻疼痛常采取各种特殊动作，用手轻疼痛常采取各种特殊动作，用手 紧按患处或用力揉搓痛处，有时作紧按患处或用力揉搓痛处，有时作 一连串的迅速咀嚼动作。一连串的迅速咀嚼动作。 三叉神经痛的临床表现三叉神经痛的临床表现 持续时间短，发作无规律，早持续时间短，发作无规律，早 期发作次数少，持续时间短，间期发作次数少，持续时间短，间 歇期长随疾病发展，发作越来越歇期长随疾病发展，发作越来越 频繁，间歇期亦缩短。频繁，间歇期亦缩短。 发作多见于白天，夜间少见，发作多见于白天，夜间少见， 睡着后一般不会疼醒，个别例外睡着后一般不会疼醒，个别例外 。 三叉神经痛的临床表现三叉神经痛的临床表现 3. 3.有不应期（缓解期）：每次发作有短暂有不应期（缓解期）：每次发作有短暂 的不应期，触摸扳机点不诱发疼痛。的不应期，触摸扳机点不诱发疼痛。 4 4 扳机点扳机点 以面部三叉神经一支或几支以面部三叉神经一支或几支 分布区内，骤然发生的闪电式剧烈面部疼分布区内，骤然发生的闪电式剧烈面部疼 痛为特征，以三叉神经第痛为特征，以三叉神经第2 2、第、第3 3支发生率支发生率 最高。疼痛以面颊、上颌、下颌或舌部最最高。疼痛以面颊、上颌、下颌或舌部最 为明显。在上唇外侧、鼻翼、颊部、舌等为明显。在上唇外侧、鼻翼、颊部、舌等 处稍加触动即可诱发，故称处稍加触动即可诱发，故称“ “扳机点扳机点” ”。 三叉神经痛的临床表现三叉神经痛的临床表现 扳机点可能是一个也可能是多个，扳机点可能是一个也可能是多个， 取决于罹患分支的数目。取决于罹患分支的数目。 为避免刺激，病员常不敢洗脸、刷为避免刺激，病员常不敢洗脸、刷 牙、微笑等，导致面部表情呆滞，牙、微笑等，导致面部表情呆滞， 木僵，口腔卫生不良，牙石堆积，木僵，口腔卫生不良，牙石堆积， 少进饮食，身体消瘦。少进饮食，身体消瘦。 三叉神经痛的临床表现三叉神经痛的临床表现 5. 5.缓解期：是在一定时间内不用缓解期：是在一定时间内不用 治疗即可进入缓解期，但仅存在治疗即可进入缓解期，但仅存在 症状减轻，短者几天，几月，长症状减轻，短者几天，几月，长 者几年，以后疼痛复发，很少有者几年，以后疼痛复发，很少有 自愈者。部分病例发作与季节有自愈者。部分病例发作与季节有 关，春冬季易发作。关，春冬季易发作。 三叉神经痛的临床表现三叉神经痛的临床表现 6. 6.疼痛部位：在三叉神经某分布疼痛部位：在三叉神经某分布 区域内，大多数为单侧，区域内，大多数为单侧，2-52-5 为双侧，少数久病或治疗后双侧为双侧，少数久病或治疗后双侧 发作。常见发作。常见、支单独发作，支单独发作， 或或、支支 同时发病，其次为同时发病，其次为 、 支发病支发病、 、支同时支同时 发病或发病或支单独发病较少。支单独发病较少。 三叉神经痛的临床表现三叉神经痛的临床表现 7. 7.无论病程长短，神经系统检查均无论病程长短，神经系统检查均 无阳性体征。无阳性体征。 8. 8.其他：有些病员当牵涉到牙时，其他：有些病员当牵涉到牙时， 常疑为牙痛而坚持拔牙，故常有常疑为牙痛而坚持拔牙，故常有 拔牙史。有的病员疼痛时用力揉拔牙史。有的病员疼痛时用力揉 搓面部皮肤，可发生皮肤粗糙、搓面部皮肤，可发生皮肤粗糙、 色素沉着、脱发、脱屑等。色素沉着、脱发、脱屑等。 三叉神经痛的临床表现三叉神经痛的临床表现 小结 三叉神经痛的发作常无预兆，疼痛历时数秒 至数分钟，疼痛剧烈。 突发突止，间歇期正常。重者发作时在床上 翻滚，并有自杀念头。 在夜间发作减轻或停止。 一般神经系统检查无阳性体征。 此病需要注意与牙痛相鉴别。当出现一侧面 部发作性剧痛时，要想到有三叉神经痛的可 能。 三叉神经痛的诊断 三叉神经痛的诊断一般说来 是较容易的。诊断的依据是 患者的临床表现，一般不需 要进行特殊的辅助检查，当 怀疑为继发性三叉神经痛时 ，应有针对性地进行检查。 三叉神经痛的诊断 三叉神经痛的主要诊断要点如下： 1发痛部位为三叉神经或其某分支的分布 区。 2多为突然发作的阵发性剧痛，不发作时 绝大部分患者完全不痛，仅极少数患者 仍有轻度疼痛。 3大多数患者有“扳机点”，即触发点，刺 激这些点可引起疼痛发作，但发作刚过 去，再刺激“扳机点”则不引起发作。 三叉神经痛的诊断 495%以上的三叉神经痛患者为 一侧性。 5疼痛发作时不合并有恶心、呕 吐。 6对此病一般镇痛药物完全无效 ， 7病程冗长。 三叉神经痛的鉴别诊断 (一)三叉神经支炎 属继发性三叉神经痛，多发生于眶 上神经，为持续性剧痛，发作后数 日，部分患者额部出现带状疱疹。 少数患者可发生角膜炎与溃疡。 病原是一种病毒。此病有自限性， 大多在13周内痊愈。镇痛药物、 维生素或局部麻醉药、糖皮质激素 溶液，皆有效。 三叉神经痛的鉴别诊断 (二)牙痛 属继发性三叉神经痛，临床常可遇 到将本病误诊为牙痛，几次拔牙总 不能止痛。 细心查看牙有无病变；牙痛的阵发 性不太明显；牙痛无“扳机点”；牙 痛的发作与食物冷热关系很大。 三叉神经痛的鉴别诊断 (三)副鼻窦炎或肿瘤 上颌窦、颌窦、筛窦病患者均可引 起头面部痛。 鉴别时应特别注意：鼻腔检查，两侧是 否一样通畅， 细查各鼻窦的压痛点；鼻 腔有无粘液或脓液史；疼痛的发作性不 明显，此点在上额窦癌更为显著； 患侧面部有时肿胀；上颌窦及额窦的透 光检查；X线检查可帮助明确诊断。 三叉神经痛的鉴别诊断 (四)半月神经节附近的肿瘤 听神经纤维瘤、胆脂瘤、血管瘤、脑膜瘤或 皮样囊肿等，这些肿瘤引起的疼痛一般并不 十分严重，不像三叉神经痛那样剧痛发作。 另外，还可同时有外展神经麻痹、面神经麻 痹、耳鸣、眩晕、听觉丧失、三叉神经支感 觉丧失，以及其他颅内肿瘤的症状，如头痛 、呕吐和视神经乳头水肿等。 颅底X线检查，岩骨尖区有时有骨质破坏或 内耳道区有骨质破坏。CT、X线造影检查可 帮助诊断。 三叉神经痛的鉴别诊断 (五)膝状神经节痛 膝状神经节神经痛为阵发性，但发作时痛在 耳内深处，向其附近的眼、颊、鼻、唇等处 放射，并多在外耳道后壁有个“扳机点”。 (六)舌咽神经痛 疼痛亦为阵发性，大多在吞咽时发作。 痛从扁桃体区及舌根起，向外耳道放射，亦 可向耳前、耳后、耳廓或本侧半个面部放射 。患者多为3565岁的人。此病颇为少见， 发病率大约为三叉神经痛的1%。 三叉神经痛的鉴别诊断 (七)血管性偏头痛 血管性偏头痛是周期性、轻重不等的单 侧头痛，有时患者表现为前额部头痛。 发作前多有先兆，如同侧眼看到火星， 或视力减退，甚或一时性同侧偏盲。头 痛发作时可持续数小时至数日。此病发 作多有一定的时间规律。难以确诊时可 行口服麦角胺帮助鉴别诊断。 三叉神经痛的治疗三叉神经痛的治疗 （一）药物治疗（一）药物治疗 1. 1.卡马西平：又名卡马西平：又名“ “痛痉宁痛痉宁” ”，酰胺咪嗪，酰胺咪嗪, ,可用于可用于 诊断性治疗。诊断性治疗。 用法：用法： 0.1g 0.1g TidTid 不能缓解时可加量至不能缓解时可加量至 0.2g 0.2g TidTid直到控制疾病为止。直到控制疾病为止。 副作用：眩晕、恶心、皮疹、消化功能障碍副作用：眩晕、恶心、皮疹、消化功能障碍 、WBCWBC、再生障碍性贫血等。、再生障碍性贫血等。 2. 2.苯妥英钠：苯妥英钠： 用法：用法： 100mg 100mg TidTid 极量：极量：600mg600mgd d 副作用：牙龈纤维增生，其余同卡马西平。副作用：牙龈纤维增生，其余同卡马西平。 3. 3.其他：如其他：如VitB12 VitB12 、654-2654-2、中药等。、中药等。 三叉神经痛的治疗三叉神经痛的治疗 （二）针刺治辅助疗法，可用于缓解期，延（二）针刺治辅助疗法，可用于缓解期，延 长延缓期。长延缓期。 （三）封闭（注射）疗法：（三）封闭（注射）疗法： 1.VitB12+11.VitB12+1 -2-2普鲁卡因作疼痛支的阻滞普鲁卡因作疼痛支的阻滞 麻醉；麻醉； 2. 2.无水酒精注射于罹患部位的周围神经干无水酒精注射于罹患部位的周围神经干 或三叉神经节，注射周围较安全，注射前或三叉神经节，注射周围较安全，注射前 必须先打麻药以确定注射部位是否正确。必须先打麻药以确定注射部位是否正确。 对半月神经节注射应注对半月神经节注射应注 意，如注射引起三意，如注射引起三 支同时变性，可产生角膜反射支同时变性，可产生角膜反射 消失。消失。 三叉神经痛的治疗三叉神经痛的治疗 （四）手术治疗（四）手术治疗 1. 1.病变性骨腔清扫术；病变性骨腔清扫术； 2. 2.三叉神经周围支切断撕脱术，主三叉神经周围支切断撕脱术，主 要适用于眶下神经和下齿槽神经，要适用于眶下神经和下齿槽神经， 颏神经。颏神经。 3. 3.颅内手术：感觉根切断术，减压颅内手术：感觉根切断术，减压 术。术。 眶下神经撕脱术眶下神经撕脱术 眶下神经撕脱术眶下神经撕脱术 眶下神经撕脱术眶下神经撕脱术 显露眶下神经血管束显露眶下神经血管束 眶下神经撕脱术眶下神经撕脱术 切断眶下神经并撕脱起近、远心段切断眶下神经并撕脱起近、远心段 下齿槽神经撕脱术下齿槽神经撕脱术 口外切口口外切口 下齿槽神经撕脱术下齿槽神经撕脱术 沿下颌骨下缘切开咬肌附着，并向上剥离沿下颌骨下缘切开咬肌附着，并向上剥离 下齿槽神经撕脱术下齿槽神经撕脱术 在骨外板上钻孔及形成骨窗在骨外板上钻孔及形成骨窗 下齿槽神经撕脱术下齿槽神经撕脱术 显露、切断下牙槽神经并撕脱其近、远心端显露、切断下牙槽神经并撕脱其近、远心端 半月节射频控温热凝术半月节射频控温热凝术 原理原理 在射频电流通过有一定阻抗的神经组织在射频电流通过有一定阻抗的神经组织 时，在高频电流作用下的离子发生振动时，在高频电流作用下的离子发生振动 ，与周围质点发生摩擦，在组织内形成，与周围质点发生摩擦，在组织内形成 一定范围蛋白质凝固的破坏灶，这样就一定范围蛋白质凝固的破坏灶，这样就 能利用神经纤维对温度耐受度的差异性能利用神经纤维对温度耐受度的差异性 ，有选择的破坏半月节神经节内传导痛，有选择的破坏半月节神经节内传导痛 觉的纤维，而保留对热抵抗较大的传导觉的纤维，而保留对热抵抗较大的传导 触觉的纤维。触觉的纤维。 半月节射频控温热凝术半月节射频控温热凝术 半月节射频控温热凝术半月节射频控温热凝术 半月节射频控温热凝术半月节射频控温热凝术 半月节射频控温热凝术半月节射频控温热凝术 三叉神经射频治疗定点三叉神经射频治疗定点 半月节射频控温热凝术半月节射频控温热凝术 麻醉术区麻醉术区 半月节射频控温热凝术半月节射频控温热凝术 进针进针6-6- 7cm7cm即达即达 卵圆孔，卵圆孔， 刺入卵圆刺入卵圆 孔时有突孔时有突 破进，筋破进，筋 膜的落空膜的落空 感，继续感，继续 进针进针 0.4mm0.4mm达达 到梅克尔到梅克尔 腔，此时腔，此时 有脑脊液有脑脊液 流出。流出。 卵圆孔穿刺卵圆孔穿刺 半月节射频控温