生物化学pbl病例二 胃溃疡课件

PBL病例二:胃溃疡 2011.11.14 讨论程序 l病例阅读 l诊断病因 l问题讨论 l小组拓展 基本情况 l患者李某，男性，75岁，间断上腹痛10余年，加重2周，呕血、黑便6 小时。 l 10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续2 -3小时，可自行缓解。2周来加重，纳差，服中药后无效。6小时前突 觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约700g，并呕吐咖 啡样液1次，约200ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无眼黄、尿 黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。既往30年 前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和 药物过敏史，无烟酒嗜好 l 查体：T36.7，P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清 ，面色稍苍白，四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大 ，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹中轻 压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征（-） ，肠鸣音10次/分，双下肢不肿。 l 化验：Hb：82g/L，WBC5.5109/L，分类N69%，L28%，M3% ，plt：300109/L，大便隐血强阳性。 专业名词了解 l纳差 l眼黄 lT36.7，P108次/分，R22次/分， Bp90/70mmHg l化验：Hb：82g/L，WBC5.5109/L，分类 N69%，L28%，M3%，plt300109/L，大便 隐血强阳性。 l 诊断(讨论) 确诊理由-胃溃疡主要症状 l慢性经过，除少数发病后就医较早的患者外，多数 病程已长达几年、十几年或更长时间。 l周期性：发作期与缓解期互相交替。 l节律性：上疼痛与饮食之间具有典型规律的节律性 。胃溃疡疼痛多在餐后半小时出现，持续12小时 ，逐渐消失，直至下次进餐后重复上述规律。 l疼痛的部位：多位于剑突下正中或偏左,疼痛范围一 般较局限，局部有压痛。 确诊理由-依其并发症出现一的不 同症状 l出血：胃溃疡是上消化道出血的常见原因 之一。出血是由于血管受到溃疡的侵蚀、破 裂所致。毛细血管受损时，仅在大便检查时 ，发现隐血；较大血管受损时，出现黑便、 呕血。一般出血前症状加重，出血后上腹部 疼痛减轻或消失。 l穿孔 l幽门梗阻 诊断结果 l胃溃疡，合并出血 什么是胃溃疡? l溃疡病是一种常见的慢性全身性疾病，根据 溃疡发生部位分为胃溃疡和十二指肠溃疡， 又叫做消化性溃疡 。 胃溃疡和十二指肠溃疡 l。胃溃疡疼痛多在餐后半小时出现，持续1 2小时，逐渐消失，直至下次进餐后重复 上述规律。十二指肠溃疡疼痛多在餐后23 小时出现，持续至下次进餐，进食或服用制 酸剂后完全缓解。 l胃溃疡疼痛多位于剑突下正中或偏左，十二 指肠溃疡位于上腹正中或偏右。 问题 l1胃液的主要成分是什么？这些成分对食物的消化 有何作用？ l正常人胃粘膜如何保护自身免收胃酸和胃蛋白酶的 侵蚀？ l消化性溃疡的发病原因有哪些？发病机制？ l幽门螺杆菌是与胃和十二指肠疾病的发病有何关系 ？ l有哪些药物可以治疗消化性溃疡？其治疗机制是什 么？ l质子泵阻滞剂对消化性溃疡的治疗有何优势？ 胃液的主要成分 l盐酸 l胃蛋白酶原 l粘蛋白 l内因子 盐酸的作用 盐酸由泌酸腺壁细胞分泌 作用： 可杀死随食物进入胃内的细菌,因而对维持胃和 小肠内的无菌状态具有重要意义. 激活胃蛋白酶原,使之转变为有活性的胃蛋白酶, 并为胃蛋白酶作用提供必要的酸性环境. 可以引起促胰液素的释放,从而促进胰液,胆汁和 小肠液的分泌. 盐酸所造成的酸性环境,还有助于小肠对铁和钙 的吸收. 胃蛋白酶原的作用 胃蛋白酶原由主细胞合成和分泌 l其主要作用：是分解蛋白质 l主要分解产物：长链多肽寡肽少量 氨基酸. l胃蛋白酶只有在酸性较强的环境中才能发 挥作用,其最适pH为2.随着pH的升高,胃蛋 白酶的活性降低,当pH升至6以上时,即发生 不可逆的变性. 胃粘膜保护的5个层次 l1、黏液-HCO3-屏障（主要的保护层） l2、上皮层屏障：胃上皮细胞之间紧密连接 ，能抵御高浓度酸和潜在有害物质 l3、胃黏膜血流：运输氧、营养成分，维持 胃黏膜的结构功能与更新，促进黏液生成和 分泌 l4、免疫细胞-炎症反应：既有防御作用，又 有损伤作用 l5、修复重建因子：主要起损伤后的修复作 用 返回问题 黏液-HCO3-屏障作用原理 l胃粘液形成的凝胶层限制了胃液 中的氢离子向胃黏膜扩散的速率 ，形成了一个PH梯度，在靠近胃 腔面的那一侧PH=2，逞强酸性， 而在靠近粘膜上皮的那一侧， PH=7左右，呈中性或碱性 返回 消化性溃疡的发病原因 l（1）幽门螺杆菌 l（2）非甾体抗炎药 l（3）胃酸和胃蛋白酶 l（4）胃排空延缓和胆汁反流 l（5）其他因素 返回问题 幽门螺杆菌(HP) l确认幽门螺杆菌为消化性溃疡的重要病因主要基于两方 面的证据: l消化性溃疡患者的幽门螺杆菌检出率显著高于对照组 的普通人群，在DU（十二指肠溃疡）的检出率约为 90%、GU（胃溃疡）约为70%80% l大量临床研究肯定，成功根除幽门螺杆菌后溃疡复发 率明显下降，用常规抑酸治疗后愈合的溃疡年复发率 50%70%，而根除幽门螺杆菌可使溃疡发生率降至 5%以下 l在HP粘附的上皮细胞可见微绒毛减少，细胞间连接丧失 ，细胞肿胀、 表面 不规则，细胞内粘液颗粒耗竭，空 泡样变， 细菌 与细胞间形成粘着蒂和浅杯样结构。 非甾体抗炎药 l临床研究报道，在长期服用NSAID患者中约10% 25%可发现胃或十二指肠溃疡，约有1%4%患者 发生出血、穿孔等溃疡并发症。NSAID引起的溃疡 以GU较DU多见。 l溃疡形成及其并发症发生的危险性除与服用NSAID 种类和剂量、疗程有关外，尚与高龄、同时服用抗 凝血药、糖皮质激素等因素有关。 l阿司匹林 胃酸和胃蛋白酶 l在正常黏膜防御和修复功能遭受破坏时胃酸 胃蛋白酶对黏膜自身消化 l盐酸超过一定浓度，胃内蛋白质就受到胃蛋 白酶的水解作用 .即胃蛋白酶活性是pH依赖 性的，在pH4时便失去活性，因此在探讨消 化性溃疡发病机制和治疗措施时主要考虑胃 酸。 胃排空延缓和胆汁反流 l胃排空延缓可能是胃溃疡病发病机理中的一个因素 。 l十二指肠内容物中某些成分，如胆汁酸和 溶血卵磷 脂 可以损伤胃上皮。 l十二指肠内容物反流入胃可以引起胃粘膜的 慢性炎 症 。受损的胃粘膜更易遭受酸和胃蛋白酶的破坏。 l胃溃疡病时空腹胃液中胆汁酸结合物较正常对照者 的浓度显著增高，从而推想胆汁反流入胃可能在胃 溃疡病的发病机理中起重要作用。 其他因素 l吸烟：可刺激胃酸分泌增加91.5%；吸烟可引起血管收缩，抑 制胰液和胆汁的分泌而减弱其在十二指肠内中和胃酸的能力， 导致十二指肠持续酸化；烟碱可使幽门括约肌 张力 减低，影响 其关闭功能而导致胆汁反流，破坏胃粘膜屏障。 l遗传：胃溃疡患者的家族中，胃溃疡的发病率较正常人高3倍 ；而在十二指肠溃疡患者的家族中，较多发生的是十二指肠溃 疡而非胃溃疡。 。 l急性应激可引起应激性溃疡，长期精神紧张、过劳，易使溃 疡发作或加重 l胃十二指肠运动异常：研究发现部分DU患者胃排空增快，这 可使十二指肠球部酸负荷增大，部分GU患者有胃排空延迟，这 可增加十二指肠液反流入胃，加重胃黏膜屏障损害。但目前认 为，胃肠运动障碍不大可能是原发病因，但可加重幽门螺杆菌 或NSAID对黏膜的损害。 lHP感染是慢性胃炎的主要病因，是引起 消化性溃疡 的重要病 因。 l在HP粘附的细胞的结构特点:在HP粘附的上皮细胞可见微绒毛 减少，细胞间连接丧失，细胞肿胀、表面不规则，细胞内粘液 颗粒耗竭，空泡样变，细菌与细胞间形成粘着蒂和浅杯样结构 。 lhp粘附作用具有绝对组织特异性，在十二指肠，甚至直肠上皮 出现胃型上皮化生时，均可出现群集繁殖，相反在直肠上皮化 生的胃区域，群集繁殖迅速中断。 lhp粘附作用还有相当的宿主特异性，它只能在人、非人类灵长 目动物以及猪自然群集繁殖，由于群体繁殖而增加hp的毒力， 致胃上皮表面ph值偏中性，然而有些hp能无所顾忌地接近泌酸 细胞而不受损害。环境适合时，hp为螺旋形，不利环境变为球 形，起保护自己的作用。 l胃炎病情恶化情况下,感染了幽门螺杆菌的病 人其胃病发生癌变的危险性较无幽门螺杆 菌感染病人增加五六倍 l幽门螺杆菌可以通过人与人的密切接触而传 播-在胃镜室工作的医务人员幽门螺杆菌感 染率为82.4，显著高于其他科室的医务人 员(66.4) 返回问题 治疗消化性溃疡的药物主要包 括 l(1)降低胃酸的药物 l(2)根除幽门螺杆菌感染的药物 l(3)增强胃粘膜保护作用 l(4)促进胃动力药 降低胃酸的药物 l制酸药:碳酸氢钠、碳酸钙、氧化镁、氢氧 化铝、三硅酸镁 l抗分泌药（包括两类） l组胺H2受体拮抗剂，如西咪替丁、泰胃美、 呋喃硝胺、雷尼替丁、法莫替丁等 l质子泵抑制剂 根除幽门螺杆菌感染的药物 l三甲二橼(yuan)络合铋(bi) l是唯一能杀灭幽门螺杆菌的药物，商品名有 迪乐、得乐（DeNol） 增强胃粘膜保护作用的药物 l（1）前列腺素E：加强胃肠粘膜的防卫能力其抗溃疡作用主要 基于其对胃酸分泌的抑制 l（2）硫糖铝：是硫酸化二糖和氢氧化铝的复合物在酸性胃液中 凝聚成糊状粘稠物可附着于胃十二指肠粘膜表面（3）表皮生长 因子（EGF） l由唾液腺Brunner腺和胰腺分泌,不被肠道吸收,能抵抗蛋白酶的 消化,刺激粘膜细胞增殖维护粘膜光整,增加前列腺素巯基和生长 抑素的释放 l胃肠外的EGF还能抑制壁细胞的活力和各种刺激引起的酸分泌 l（4）生长抑素：抑制胃泌素分泌而抑制胃酸分泌,协同前列腺素 对胃粘膜起保护作用 l主要应用于治疗胃十二指肠溃疡并发出血 促进胃动力药 l（1）甲氧氯普胺（Metoclopramide） l（2）多潘立酮（Domperidone） l（3）西沙必利（cisapride） l在消化性溃疡病例中，如见有明显的恶心、 呕吐和腹胀，实验室检查见有胃潴留、排空 迟缓、胆汁返流或胃食管反流等表现，应同 时给予促进胃动力药物。 质子泵抑制剂： l胃酸分泌最后一步是壁细胞分泌膜内质 子泵驱动细胞H+与小管内K+交换，质 子泵即H+，K+-ATP酶。质子泵抑制剂 可明显减少任何刺激激发的酸分泌。 质子泵阻滞剂的治疗优势 l抑制了胃酸形成的最后步骤，所以对胃酸分 泌的抑制更强 l不受食物和刺激的影响，这给溃疡的愈合创 造了24小时最佳环境 l胃酸的降低通过反馈机制可刺激胃窦G细胞 释放胃泌素，血清胃泌素升高可增加胃粘膜 血流量，有利于溃疡愈合。 小组拓展-如何预防 l1加强营养应选用易消化、含足够热量、蛋白质和维生素丰富 的食物。 l2限制多渣食物应避免吃油煎、油炸食物以及含粗纤维较多的 芹菜、韭菜、豆芽、火腿、腊肉、鱼干及各种粗粮。这些食物 不仅粗糙不易消化，而且还会引起胃溃疡患者胃液大量分泌， 加重胃的负担。 l3不吃刺激性大的食物禁吃刺激胃酸分泌的食物，如肉汤、生 葱、生蒜、浓缩果汁、咖啡、酒、浓茶等，以及过甜、过酸、 过咸、过热、生、冷、硬等食物。 l4烹调要恰当以蒸、烧、炒、炖等法为佳。煎、炸、烟熏等烹 制的菜不易消化，在胃内停留时间较长，影响胃溃疡面的愈合