前列腺癌诊断治疗流程课件

前列腺癌诊断治疗流程 华中科技大学同济医学院 附属同济医院泌尿外科 1 参考Critical Decisions in Urology. Third Edition (2004) Martim I Resnick MD. 对前列腺癌可疑患者的诊断及治疗决策做 AI项流程评估。 2 3 A、病史、症状： 病史不典型：与激素、遗传、饮食结构有关 症状无特异性：主要有 1、膀胱出口梗阻症状 2、局部浸润症状 3、转移性症状 4 B、体检： 1、DRE：准确率可达56.4%79.1%，对局限于 前列腺包膜内的肿瘤，准确率达 25%。50岁以 上男性前列腺内能及硬结者，50%为Pca，若硬 结累及精囊，前列腺边缘消失者则70%为Pca。 但DRE也有局限性。 5 2、TRus： 敏感性可达71%92%，特异性可达41%78%。 可发现临床上未被怀疑的癌肿及直径仅4.4mm的 肿瘤。 肿瘤多呈低回声表现（70%），其程度不同与单 位体积内所含癌细胞的数量有关。 可测量低回声肿块的大小，了解有无包膜外浸 润，是否侵犯精囊、膀胱。 可引导前列腺穿刺活检。 6 TuRS图： 7 3、CT： Pca的组织密度或CT值与BPH相似，增强后也没 有显著差异，局限于包膜内的小肿瘤（或癌）不 易被发现。因此CT不能用于Pca的早期诊断。 当Pca肿块增大，侵犯包膜， CT表现为前列腺 边缘模糊，不规则，周围密度增高。直肠周围脂 肪间隙消失，提示直肠可能受累，精囊角变窄或 消失，提示肿瘤侵犯精囊。 诊断淋巴结转移的准确率不高，但可达 67%， 且对增大的淋巴结有高度特异性（96%）。 可用于前列腺癌根治术后的随访检查。 8 CT图： 9 4、MRI： 诊断率在60%80%之间，但特异性不高，不能 用于Pca早期诊断。 可对肿块进行横断、矢状、冠状多面成象，因 此在确定肿瘤体积，周围侵犯、转移、肿瘤分期 等方面有很大优势。 对增大的淋巴结有高度特异性（96%），在区别 增大的淋巴结与周围组织（血管、肌肉等）方面 优于CT。 10 MRI 图： 11 C、PSA： 1、正常值：血清PSA：04ng/ml。 2、建议：放射免疫检测TPSA、CPSA及CT。 若CT0.74可以疑前列腺癌可能。 3、经手术证实： PSA4ng/ml，7080%Pca为局限性； PSA10ng/ml，50% Pca有包膜外侵犯； PSA50ng/ml，大多数Pca有盆腔淋巴结转移。 4、检测时机：DRE、TRus35天后，TuRP1月后。 12 5、 前列腺根治术后PSA的监测意义 l术后PSA从未降至0，表示未彻底根治；PSA 迅速增高，表示有转移； PSA为0，14年后 逐渐增高，表示局部复发； l前列腺放疗后连续3次PSA增高，为生化复 发。 13 6、 前列腺癌内分泌治疗后PSA的监测意义 l内分泌治疗后1个月内PSA下降80%，95%的病人在 36个月内PSA降至正常水平。 l尽管最初的疗效较好，70%的病人在内分泌治疗后 612个月内PSA可能开始升高。 l内分泌治疗后PSA在谷值的时间超过6个月，于是 预后良好。 lPSA作为激素间歇治疗（IHT）的监测数据。 PSA0.2ng/ml，维持数月（3-6月）后停药；若PSA每升 高0.2ng/mlattention；成倍升高应视同复发（即使PSA 4ng/ml ） 14 经A、B、C步骤检测，若竟仅为弥散性扩大 ， PSA正常，则按BPH处理、观察、药物治疗。 对于BPH（A期）也可进入E阶段，即TuRP 治疗，若发现为Pca则进入F阶段。 15 经A、B、C步骤检测，若发现前列腺占位或PSA 增高，则应进入D步骤。 PSA4ng/ml，有结节。 PSA 410ng/ml PSA10ng/ml 有结节 无结节 16 D、前列腺穿刺活检： 1、穿刺点：以往多取6点，近期文献多主张812点。 2、病理报告为阴性者可选用观察，择期再穿刺复查。 3、病理报告为阳性者应视具体情况进入F阶段 4、腺泡型Pca可分为两型：型细胞，胞浆透亮浅染， 细胞核呈圆形，又称明细胞型。此型被认为是雄激素依 赖型细胞。型细胞，胞浆深染的暗细胞，核多型化， 又称暗细胞型。此型被认为是雄激素非依赖型细胞。另 外还有少量神经内分泌细胞型Pca 。 17 明 细 胞 图 18 暗 细 胞 图 19 20 约10%的BPH在前列腺摘除术后偶然发现前 列腺癌。如果首次手术仅留有小部分组织， 建议回到D阶段，即反复活检或进入F阶段。 E、TuRP治疗BPH（A期） ： 21 在PSA10mg/ml或前列腺活检显示为双侧病变或 高分级（Gleason评分7分）时应进行骨扫描。 有研究表明，淋巴结活检阳性率常低于15%，因此 争议较大。 经此步骤发现有转移者，应进入G阶段。 经此步骤明确诊断且无转移者可直接进入I阶段。 F、在穿刺活检及检测PSA的基础上进 行骨扫描及淋巴结活检： 22 骨扫描图： 23 1、内分泌治疗时机：早期治疗、延迟治疗。 2、促性腺释放激素拮抗剂或激动剂或/和抗雄 激素已广泛用于临床，但关于雄激素全阻断疗 法的疗效和单纯促性腺释放激素的疗效还存在 争论。 G、雄性激素阻断或观察： 24 3、推荐方案（个人经验，仅供参考） l诺雷得（戈舍瑞林）3.6mg，每月皮下注射一次， 康士得（比卡鲁胺）50mg，每日口服一次。 lPSA4ng/ml或PSA下降至治疗前90%以下，可考虑 间断性治疗。（国际上416个月，个人经验10个 月）。 l间断性治疗的观察期中， PSA值成倍数增长，应 再次用药。 l有明显远处转移者，特别是有脊髓侵犯者，开始 治疗前应先用抗雄激素康士得50mg口服一个月。 （个人经验150mg口服10天）以防止出现反跳而使 症状加重。 25 仅适用与激素非依赖性患者或最初对雄激素 阻断治疗有效后又复发的患者。 新的治疗方案如疫苗治疗、紫杉醇、IRESSA 等。 H、化疗和其他治疗原则： 26 手术： 1、手术原则：切除所有的肿瘤细胞，使患者能 长期无癌生存。 2、适应症：肿瘤局限于前列腺内，但由于手术 技术的不断改进，尤其是保留性神经根治术的运 用，对于有局部浸润进展但未出现转移者（T3）， 根治手术也可进行。 I、前列腺癌根治、放疗