功能性胃肠病课件_2

功能性胃肠病功能性胃肠病 （functional gastrointestinal functional gastrointestinal disorderdisorder） 郎郎 中中 *1郎 中 v第一节 功能性消化不良 v第二节 肠易激综合征 Date2郎 中 v功能性胃肠病（functional gastrointestinal disorder）是一组表现为慢性或反复发作性的 胃肠道综合征，临床表现主要是胃肠道（包 括咽、食管、胃、胆道、小肠、大肠、肛门 ）的相关症状，因症状特征而有不同命名。 v常伴有失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛等其 他功能性症状，且多伴有精神因素的背景。 需经检查排除器质性病因方可确诊。 Date3郎 中 第一节 功能性消化不良 （functional dyspepsia，FD） Date4郎 中 v功能性消化不良（functional dyspepsia，FD）是指 具有由胃和十二指肠功能紊乱引起的症状，经检查 排除引起这些症状的器质性疾病的一组临床综合征 。 vFD是临床上最常见的一种功能性胃肠病。欧美的流 行病学调查表明，普通人群中有消化不良症状者占 1941，我国某市一份调查报道，FD 占该院 胃肠病专科门诊患者的50。 vFD不仅影响患者的生活质量，而且造成相当高的医 疗费用，因此已逐渐成为现代社会中一个主要的医 疗保健问题。 Date5郎 中 【病因和发病机制】 v病因和发病机制至今尚未清楚，可能与多种因素有 关。 v已证明FD主要具有以下病理生理学改变： v动力障碍：包括胃排空延迟、胃十二指肠运动协 调失常、消化间期相胃肠运动异常等。近年研究 还发现胃肠动力障碍常与胃电活动异常有关。 v内脏感觉过敏：研究发现FD患者胃的感觉容量明 显低于正常人。内脏感觉过敏可能与外周感受器、 传入神经、中枢整合等水平的异常有关。 Date6郎 中 【病因和发病机制】 v胃底对食物的容受性舒张功能下降： v研究证明，部分FD患者进食后胃底舒张容积明显低 于正常人，这一改变最常见于有早饱症状的患者。 精神社会因素一直被认为与FD的发病有密切关系。 v调查表明，FD患者存在个性异常，焦虑、抑郁积分 显著高于正常人和十二指肠溃疡组。还有调查报道 ，在FD患者生活中，特别是童年期应激事件的发生 频率高于正常人和十二指肠溃疡患者。但精神因素 的确切致病机制尚未阐明。 Date7郎 中 【病因和发病机制】 v约半数FD患者有幽门螺杆菌感染及由此而引起的慢性胃炎 ，但研究至今未发现幽门螺杆菌感染及慢性胃炎与FD症状 有明确的相关性；且长期随访证明，经治疗幽门螺杆菌被根 除并伴慢性胃炎病理组织学改善之后，大多数患者症状并未 得到改善，因此目前多数学者认为幽门螺杆菌感染及慢性胃 炎在FD发病中不起主要作用，或者仅与某一亚型FD患者发 病有关。 v此外，FD患者中胃酸大多在正常范围内，但有研究发现FD 患者的十二指肠对胃酸的敏感性增加，酸灌注十二指肠可引 起症状，因此FD发病与胃酸分泌的关系亦未明确。 Date8郎 中 【临床表现】 v主要症状包括上腹痛、上腹灼热感、餐后饱 胀和早饱之一种或多种，可同时存在上腹胀 、嗳气、食欲不振、恶心、呕吐等。 v常以某一个或某一组症状为主，在病程中症 状也可发生变化。 v起病多缓慢，病程经年累月，呈持续性或反 复发作。 v不少患者有饮食、精神等诱发因素。 Date9郎 中 【临床表现】 v上腹痛为常见症状，常与进食有关，表现为餐后痛 ，亦有表现为饥饿痛、进食后缓解，亦可无规律性 。部分患者表现为上腹灼热感。 v餐后饱胀和早饱是另一类常见症状，可单独或以一 组症状出现，伴或不伴有上腹痛。 v这些症状发生与进食密切相关。餐后饱胀是指正常 餐量即出现饱胀感。早饱是指有饥饿感但进食后不 久即有饱感，致摄入食物明显减少。 v不少患者同时伴有失眠、焦虑、抑郁、头痛、注意 力不集中等精神症状。 Date10郎 中 【临床表现】 v根据临床特点，最新的罗马标准将本病分 为两个临床亚型： v上腹痛综合征（epigastric pain syndrome ，EPS）：上腹痛和（或）上腹灼热感； v餐后不适综合征（postprandial distress syndrome，PDS）：餐后饱胀和（或）早饱 。两型可有重叠。 Date11郎 中 【诊断和鉴别诊断】 v诊断标准： v有上腹痛、上腹灼热感、餐后饱胀和早饱 症状之一种或多种，呈持续或反复发作的慢 性过程（罗马标准规定病程超过半年，近3 个月来症状持续）； v上述症状排便后不能缓解（排除症状由肠 易激综合征所致）； v排除可解释症状的器质性疾病。 Date12郎 中 【诊断和鉴别诊断】 v诊断程序： vFD为一排除性诊断，在临床实际工作中，既要求不漏诊器质性疾病，又 不应无选择性地对每例患者进行全面的实验室及特殊检查。为此，在全 面病史采集和体格检查的基础上，应先判断患者有无下列提示器质性疾 病的“报警症状和体征”： v45岁以上，近期出现消化不良症状； v有消瘦、贫血、呕血、黑粪、吞咽困难、腹部肿块、黄疸等； v消化不良症状进行性加重。 v对有“报警症状和体征”者，必须进行彻底检查直至找到病因。 v对年龄在45岁以下且无“报警症状和体征”者，可选择基本的实验室检查 和胃镜检查。 v亦可先予经验性治疗24周观察疗效，对诊断可疑或治疗无效者有针对 性地选择进一步检查。 Date13郎 中 【诊断和鉴别诊断】 v鉴别诊断： v需要鉴别的疾病包括： v食管、胃和十二指肠的各种器质性疾病如消化性溃疡、胃癌 等； v各种肝胆胰疾病； v由全身性或其他系统疾病引起的上消化道症状如糖尿病、肾 v脏病、结缔组织病及精神病等； v药物引起的上消化道症状如服用非甾体类消炎药； v其他功能性胃肠病和动力障碍性疾病如胃食管反流病、肠易 激综合征等。 v应注意，不少FD患者常同时有胃食管反流病、肠易激综合 征及其他功能性胃肠病并存，临床上称之为症状重叠。 Date14郎 中 【治疗】 v主要是对症治疗，遵循综合治疗和个体化治 疗的原则。 v（一）一般治疗 v（二）药物治疗 Date15郎 中 （一）一般治疗 v建立良好的生活习惯，避免烟、酒及服用非 甾体抗炎药。无特殊食谱，避免个人生活经 历中会诱发症状的食物。注意根据患者不同 特点进行心理治疗。失眠、焦虑者可适当予 以镇静药。 Date16郎 中 （二）药物治疗 v无特效药，主要是经验性治疗。 Date17郎 中 （二）药物治疗 v1抑制胃酸分泌药 一般适用于以上腹痛、上腹灼 热感为主要症状的患者，可选择H2受体拮抗剂或质 子泵抑制剂。 v2促胃肠动力药 一般适用于以餐后饱胀、早饱为 主要症状患者。多潘立酮（10mg/次、3次/日）、 莫沙必利（5mg/次、3次/日）或依托必利（50mg/ 次、3次/日）均可选用，甲氧氯普胺因长期服用不 良反应大，现已少用于FD治疗。 v对疗效不佳者，抑制胃酸分泌药和促胃肠动力药可 换用或合用。 Date18郎 中 （二）药物治疗 v 3根除幽门螺杆菌治疗 对小部分有幽门螺 杆菌感染的FD患者可能有效，可试用。 v 4抗抑郁药 上述治疗疗效欠佳而伴随精神 症状明显者可试用。常用的有三环类抗抑郁 药如阿米替林、选择性抑制5-羟色胺再摄取 的抗抑郁药如帕罗西汀等，宜从小剂量开始 ，注意药物的不良反应。 Date19郎 中 第二节 肠易激综合征 （irritable bowel syndrome，IBS ） *20郎 中 v肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）是 一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征的功 能性肠病，经检查排除可引起这些症状的器质性疾 病。 v本病是最常见的一种功能性肠道疾病，在普通人群 进行问卷调查，有IBS症状者欧美报道为1020 ，我国北京和广州的报道分别为7.3和5.6。 患者以中青年居多，50岁以后首次发病少见。男 女比例约1：2。 Date21郎 中 【病因和发病机制】 v本病病因和发病机制尚不清楚，与多种因素 有关。 v目前认为，IBS的病理生理学基础主要是胃肠 动力学异常和内脏感觉异常，而造成这些变 化的机制则尚未阐明。 v据认为肠道感染后和精神心理障碍是IBS发病 的重要因素。 Date22郎 中 【病因和发病机制】 v（一）胃肠动力学异常 v（二）内脏感觉异常 v（三）精神因素 v（四）感染 v（五）其他 Date23郎 中 （一）胃肠动力学异常 v在生理状况下，结肠的基础电节律为慢波频率6次/ 分钟，而3次/分钟的慢波频率则与分节收缩有关， IBS以便秘、腹痛为主者3次/分钟的慢波频率明显增 加。 v正常人结肠高幅收缩波主要出现在进食或排便前后 ，与肠内容物长距离推进性运动有关，腹泻型IBS 高幅收缩波明显增加。 v使用放射性核素显像技术显示腹泻型。IBS口-盲肠 通过时间较正常人明显增快，而便秘型正好相反。 Date24郎 中 （二）内脏感觉异常 v直肠气囊充气试验表明，IBS患者充气疼痛阈 值明显低于对照组。 v回肠运动研究发现，回肠推进性蠕动增加可 使60IBS患者产生腹痛，而在健康对照组 仅17。 Date25郎 中 （三）精神因素 v心理应激对胃肠运动有明显影响。大量调查表明， IBS患者存在个性异常，焦虑、抑郁积分显著高于 正常人，应激事件发生频率亦高于正常人。 v但研究还发现，因症状而求医与有症状而不求医者 相比，有更多的精神心理障碍，对应激反应更敏感 和强烈。 v因此，有关精神因素在IBS发病学上有两种观点， 一种认为IBS是机体对各种应激的超常反应，另一 种认为精神因素并非直接病因，但可诱发和加重症 状，而使患者就医。 Date26郎 中 （四）感染 v研究提示，部分患者IBS症状发生于肠道感染 治愈之后，其发病与感染的严重性及应用抗 生素时间均有一定相关性。 Date27郎 中 （五）其他 v约1/3患者对某些食物不耐受而诱发症状加重 。 v近年研究还发现某些肽类激素如缩胆囊素等 可能与IBS症状有关，有助于解释精神、内脏 敏感性以及胃肠动力异常之间的内在联系。 Date28郎 中 【临床表现】 v起病隐匿，症状反复发作或慢性迁延，病程 可长达数年至数十年，但全身健康状况却不 受影响。 v精神、饮食等因素常诱使症状复发或加重。 v最主要的临床表现是腹痛与排便习惯和粪便 性状的改变。 Date29郎 中 【临床表现】 v（一）腹痛 v（二）腹泻 v（三）便秘 v（四）其他消化道症状 v（五）全身症状 v（六）体征 v（七）分型 Date30郎 中 （一）腹痛 v几乎所有IBS患者都有不同程度的腹痛。 v部位不定，以下腹和左下腹多见。多于排便 或排气后缓解。 v睡眠中痛醒者极少。 Date31郎 中 （二）腹泻 v一般每日35次左右，少数严重发作期可达 十数次。 v大便多呈稀糊状，也可为成形软便或稀水样 。多带有黏液，部分患者粪质少而黏液量很 多，但绝无脓血。 v排便不干扰睡眠。 v部分患者腹泻与便秘交替发生。 Date32郎 中 （三）便秘 v排便困难，粪便干结、量少，呈羊粪状或细 杆状，表面可附黏液。 Date33郎 中 （四）其他消化道症状 v多伴腹胀感，可有排便不净感、排便窘迫感 。部分患者同时有消化不良症状。 Date34郎 中 （五）全身症状 v相当部分患者可有失眠、焦虑、抑郁、头昏 、头痛等精神症状。 Date35郎 中 （六）体征 v无明显体征，可在相应部位有轻压痛，部分 患者可触及腊肠样肠管，直肠指检可感到肛 门痉挛、张力较高，可有触痛。 Date36郎 中 （七）分型 v根据临床特点可分为： v腹泻型， v便秘型， v腹泻便秘交替型。 Date37郎 中 【诊断和鉴别诊断】 v最新的罗马诊断标准： v（1）病程半年以上且近3个月来持续存在腹 部不适或腹痛，并伴有下列特点中至少2项： v症状在排便后改善； v症状发生伴随排便次数改变； v症状发生伴随粪便性状改变。 Date38郎 中 【诊断和鉴别诊断】 v最新的罗马诊断标准： v（2）以下症状不是诊断所必备，但属常见症状， 这些症状越多越支持IBS的诊断： v排便频率异常（每天排便3 次或每周3次）； 粪便性状异常（块状/硬便或稀水样便）； v粪便排出过程异常（费力、急迫感、排便不尽感 ）； v黏液便； v胃肠胀气或腹部膨胀感。 v（3）缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常。 Date39郎 中 【诊断和鉴别诊断】 v鉴别诊断： v腹痛为主者应与引起腹痛的疾病鉴别。 v腹泻为主者应与引起腹泻的疾病鉴别，其中 要注意与常见的乳糖不耐受症鉴别。 v以便秘为主者应与引起便秘的疾病鉴别，其 中功能性便秘及药物不良反应引起的便秘常 见，应注意详细询问病史。 Date40郎 中 【治疗】 v治疗主要是积极寻找并去除促发因素和对症 治疗，强调综合治疗和个体化的治疗原则。 v（一）一般治疗 v（二）针对主要症状的药物治疗 v（三）心理和行为疗法 Date41郎 中 （一）一般治疗 v详细询问病史以求发现促发因素，并设法予以去除 。 v告知患者IBS的诊断并详细解释疾病的性质，以解 除患者顾虑和提高对治疗的信心，是治疗最重要的 一步。 v教育患者建立良好的生活习惯。饮食上避免诱发症 状的食物，因各人而异，一般而言宜避免产气的食 物如乳制品、大豆等。高纤维食物有助改善