外科大查房颈部淋巴结肿大诊断思路课件

外科大查房 颈部淋巴结肿大诊断思路 西安市儿童医院 李亚奇 儿童淋巴结特点 n儿童淋巴组织在青春期前逐步增大， 然后慢慢萎缩 n儿童至4-8岁时LN最明显 90%的8岁孩子可扪及颈部LN n儿童正常LN直径一般小于10mm；锁骨上LN 通常不 能触及 n免疫缺陷患儿全身浅表LN不能触及（但免疫缺陷伴高 IgM血症及浆细胞病患者淋巴结、腺样体及肝脾多肿 大） 淋巴结肿大概述 n定义：指淋巴结直径超过1.5cm，伴外形改变 ，质地异常。 n儿童可触及的颈部淋巴结病变非常常见，大多 数均为反应性增生及其他炎症性病因 n临床医生针对小儿颈淋巴结肿大的首要任务是 排除/确证结核感染和恶性肿瘤 33例儿童颈淋巴结肿大临床与病因分析 王叶红中华儿科杂志, 2007, 45(4):299-300 确诊疾病例数构成比（%） 组织细 胞坏死性淋巴结炎1133 急性淋巴结炎618.2 慢性淋巴结炎515.2 淋巴结结核39.1 恶性淋巴瘤26.1 腮裂囊肿26.1 全身弓形虫病13 猫抓病13 幼年黄色肉芽肿13 恶性黑色素瘤13 感染因素 n细菌性 牙齿、扁桃体、颌面部细菌感染；结核 n病毒性 疱疹性口炎，EBV，CMV、HIV感染 n寄生虫：弓形体病 颈部淋巴结炎 n儿童期最常见 n病原体及各自特点 金葡菌、链球菌：化脓性 CMV：可仅表现发热、咽喉炎轻、脾肿大明显 巴尔通氏体：淋肿可持续1-4月 弓形虫：多为无症状性颈淋肿，WHO报道，淋巴结肿大原因 不明的，15%由弓形虫引起 非结核性分支杆菌：通常单侧；颈部、颌下或耳前淋肿； 最常见于幼儿；LN相对不痛、初期坚实，逐渐软化破溃 结核性淋巴结炎 n肿大淋巴结质较硬、表面不光滑，质地不均匀，或因 干酪样坏死而呈囊性，或与皮肤粘连，活动度差 n常伴发肺结核 nPPD和血中结核抗体阳性 n确诊：淋巴结穿刺、涂片和活体组织检查 EBV所致颈淋巴结炎 n三联征：发热、咽扁炎、淋肿 nVCA-IgM是最特异的血清学检查 n颈前、颈后及颌下淋肿最明显 n50%合并脾肿大 n10-30%合并肝肿大 n应用羟氨苄等半合成青霉素皮疹发生率80- 90% 肿瘤因素： 原发性 相对常见：霍奇金病；非霍奇金淋巴瘤； 白细胞尤其是淋巴细胞型白血病 罕见：皮肤T细胞淋巴瘤；幼年横纹肌肉瘤 继发性 癌、恶性黑色素瘤，尤文肉瘤，其他间叶肿瘤 恶性淋巴瘤（malignant lymphoma，ML） n可原发于淋巴结和结外淋巴组织 n血清碱性磷酸酶，骨髓检查，病理活检 nB超淋巴结血流丰富，可见小血管自淋巴门进入淋巴 结内，分支达淋巴结的皮质区，甚可达淋巴结包膜下 其他因素 n组织细胞坏死性淋巴结炎（菊池病） n皮肤粘膜淋巴结综合征（川崎病） n血管滤泡增生（包括Castleman病、木村 病） n 结节病，窦性组织细胞增多症 n免疫球蛋白(IgG)重链病、低丙种球蛋白 血症 组织细胞坏死性淋巴结炎 (Kikuchis disease) n临床三大主症 A. 发热，抗生素治疗无效，而对糖皮质激素敏感 B. 有痛性非肿瘤性淋巴结肿大，多以颈部为主 C. 白细胞减少 n淋巴结活检 皮肤粘膜淋巴结综合症 （Kawasaki diseaes） n临床六大主症（至少5条） A.不明原因的发热，持续5天或更久； B.双侧结膜充血； C.口腔及咽部粘膜弥漫充血，唇发红及干裂，并呈杨梅舌； D.初期手足硬肿、掌跖发红，恢复期指趾端膜状脱皮 E.躯干部多形红斑，但无水疱及结痂； F.颈淋巴结的非化脓性肿胀，其直径达1.5cm或更大（约50%） 。 n如冠状动脉瘤或扩张，则四条甚至2条主要症状阳性即可确诊。 嗜酸性粒细胞增生性淋巴肉芽肿 （Kimura diseaes ） n李某，男，7岁6月。 n主诉：颈部包块5年余 n查体：双侧颈部及颌下淋巴结肿大，呈串珠样排列， 最大约2.52，质韧，活动度好，无压痛 n辅助检查： 彩超：双侧颈部及颌下淋巴结肿大，CT：颈LN肿大并 颈静脉扩张；EBV：核抗原IgG（+）壳抗原IgG（+）； 血常规：嗜酸细胞比率：39.24% n入院后全麻下取两最大颌下LN送病理：回报木村病， 送省医院病理会诊确认符合Kimura n转血液科激素治疗后LN变小，嗜酸细胞比率正常 探讨 初步诊断：颈淋巴结反应性增生 诊断依据： A.既往有反复扁桃体炎病史， B.扁腺术后颈部淋巴结肿大明显减小 待排除： 组织细胞坏死性淋巴结炎、结核 木村病、恶性淋巴瘤 需补充资料 n病史：有无结核病接触史，肿大开始时间，持续 增大还是时大时小？有无发热及全身其他症状？本次 复发是否伴有其他