强直性脊柱炎课件_14

强直性脊柱炎诊断与治疗 强直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis，AS ）是一种慢性进行性疾病，主要侵犯骶髂关 节，脊柱骨突，脊柱旁软组织及外周关节， 并可伴发关节外表现。严重者可发生脊柱畸 形和关节强直。 流行病学 AS的患病率在各国报道不一，日本本土人为 0.05%0.2%，我国患病率初步调查为0.26% 。以往认为本病男性多见，男女之比为10.6 ：1；现报告男女之比为5：1，只不过女性发 病较缓慢及病情较轻。发病年龄通常在 1331岁，30岁以后及8岁以前发病者少见。 病因 强直性脊柱炎的病因尚未完全明确，目前认为与下 列因素有一定关系： (1)基因因素：本病发病与遗传因素有密切关系，强 直性脊柱炎的HLA B27 阳性率高达90%96%， 家族遗传阳性率达23.7%。类风湿者其家族的发病 率为正常人的21 0倍，而强直性脊柱炎家族的发 病率为正常人的30倍。 (2)感染因素：泌尿生殖系感染是引起本病的重要因 素之一，盆腔感染经淋巴途径播散到骶髂关节再到 脊柱，还可扩散到大循环而产生全身症状及周围关 节、肌腱和眼色素膜的病变。 病因 (3)内分泌失调或代谢障碍：由于类风湿多见于女性 ，而强直性脊柱炎多见于男性，故被认为内分泌失 调与本病有关。但利用激素治疗类风湿并未取得明 显效果，激素失调与本症的关系也没有肯定。肾上 腺皮质机能亢进的病人患类风湿或强直性脊柱炎的 比率无明显增加或减少。 (4)其他因素：年龄、体质、营养不良、气候、水土 、潮湿和寒冷。其它包括外伤、甲状旁腺疾病、上 呼吸道感染、局部化脓感染等，可能与本病有一定 关系，但证据不足。 病理 复发性、非特异性炎症主要见于滑膜、关节囊、韧带或肌腱 骨附着点。虹膜炎和主动脉根炎较少见。淀粉样变性和骨折 属继发性病变。肺纤维化、心肌及传导系统病变、前列腺炎 等与本病关系尚不肯定。 附着点病指肌腱、韧带、关节囊等骨附着部位炎症、纤维化 以至骨化，为本病基本病变。多见于骶髂关节、椎间盘、椎 体周围韧带、跟腱、跖筋膜、胸肋连结等部位。初期表现淋 巴细胞、浆细胞及少数多核白细胞浸润。炎症过程引起附着 点侵蚀、附近骨髓炎症、水肿乃至造血细胞消失。进而肉芽 组织形成，最后受累部位钙化、新骨形成。在此基础上又发 生新的附着点炎症、修复，如此多次反复，而出现骶髂关节 不同程度病变、椎体方形变、韧带钙化、脊柱“竹节样“变、 胸廓活动受限等临床表现。 临床表现 本病发病隐袭。患者逐渐出现腰背部或骶髂 部疼痛和/或发僵，晨起或久坐后起立时腰部 发僵明显，但活动后减轻。 疾病早期疼痛多在一侧呈间断性，数月后疼 痛多在双侧呈持续性。随病情进展由腰椎向 胸颈部脊椎发展，则出现相应部位疼痛、活 动受限或脊柱畸形。 据报道，我国患者中大约45%的患者是从外 周关节炎开始发病。 临床表现 24%75%的AS患者在病初或病程中出现外 周关节病变，以膝、髋、踝和肩关节居多， 肘及手和足小关节偶有受累。非对称性、少 数关节或单关节，及下肢大关节的关节炎为 本病外周关节炎的特征。 本病的全身表现轻微，少数重症者有发热、 疲倦、消瘦、贫血或其他器官受累。 跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部位的肌腱末端 病在本病常见。 临床表现 1/4的患者在病程中发生眼色素膜炎，单侧或 双侧交替，一般可自行缓解，反复发作可致 视力障碍。 神经系统症状来自压迫性脊神经炎或坐骨神 经痛、椎骨骨折或不全脱位以及马尾综合征 ，后者可引起阳萎、夜间尿失禁、膀胱和直 肠感觉迟钝、踝反射消失。 AS可并发IgA肾病和淀粉样变性 ,主动脉瓣闭 锁不全及传导障碍 . 临床表现 AS最常见的和特征性早期主诉为下腰背发僵 和疼痛为炎性疼痛 。 （1）背部不适发生在40岁以前；（2）缓慢 发病；（3）症状持续至少3个月；（4）背痛 伴发晨僵；（5）背部不适在活动后减轻或消 失。以上5项有4项符合则支持炎性背痛。 体格检查 骶髂关节和椎旁肌肉压痛为本病早期的阳性体征。 随病情进展可见腰椎前凸变平，脊柱各个方向活动 受限，胸廓扩展范围缩小，及颈椎后突。 几种方法可用于检查骶髂关节压痛或脊柱病变进展 情况 :（1）枕壁试验：正常人在立正姿势双足跟紧 贴墙根时，后枕部应贴近墙壁而无间隙。而颈僵直 和（或）胸椎段畸形后凸者该间隙增大至几厘米以 上，致使枕部不能贴壁。 体格检查 （2）胸廓扩展：在第4肋间隙水平测量深吸气和深 呼气时胸廓扩展范围，两者之差的正常值不小于 2.5cm，而有肋骨和脊椎广泛受累者则使胸廓扩张 减少。 （3）Schober试验：于双髂后上棘连线中点上方垂 直距离10cm及下方5cm处分别作出标记，然后嘱患 者弯腰（保持双膝直立位）测量脊柱最大前屈度， 正常移动增加距离在5cm以上，脊柱受累者则增加 距离少于4cm。 4）骨盆按压：患者侧卧，从另一侧按压骨盆可引 起骶髂关节疼痛。 体格检查 （5）Patrick试验（下肢4字试验）：患者仰 卧，一侧膝屈曲并将足跟放置到对侧伸直的 膝上。检查者用一只手下压屈曲的膝（此时 髋关节在屈曲、外展和外旋位），并用另一 只手压对侧骨盆，可引出对侧骶髂关节疼痛 则视为阳性。有膝或髋关节病变者也不能完 成4字试验。 影像学检查 1常规X线片 简便经济，应用最广。 AS 最早的变化发生在骶髂关节。该处的X线片显 示软骨下骨缘模糊，骨质糜烂，关节间隙模 糊，骨密度增高及关节融合。腰椎是脊柱最 早受累部位，除观察有无韧带钙化、脊柱“竹 节样“变、椎体方形变，以及椎小关节和脊柱 生理曲度改变等外，尚可除外其他疾患。 影像学检查 通常按X线片骶髂关节炎的病变程度分为5级 ：0级为正常，级可疑，级有轻度骶髂关 节炎，级有中度骶髂关节炎，级为关节 融合强直。对于临床可疑病例，而X线片尚未 显示明确的或级以上的双侧骶髂关节炎改 变者，应该采用计算机断层（CT）检查。 影像学检查 2骶髂关节CT检查 CT分辨力高，层面无 干扰，能发现骶髂关节轻微的变化，有利于 早期诊断。可用于对常规X线片难以确诊的病 例。还可用于患者随访。 3骶髂关节MRI检查对了解软骨病变优于 CT，但在判断骶髂关节炎时易出现假阳性结 果，又因价格昂贵，目前不宜做为常规检查 项目。 实验室检查 活动期患者可见血沉增快，C反应蛋白增高 及轻度贫血。类风湿因子阴性和免疫球蛋白 轻度升高。 AS患者HLA-B27阳性率达90%左右，但无诊 断特异性，因为正常人也有HLA-B27阳性。 HLA-B27阴性患者只要临床表现和影像学检 查符合诊断标准，也不能排除AS可能。 诊断标准 近年来有不同标准，现仍沿用1966年纽约标 准，或1984年修订的纽约标准。但是，对一 些暂时不符合上述标准者，可参考欧洲脊柱 关节病初步诊断标准，符合者也可列入此类 进行诊断和治疗，并随访观察。 诊断标准 （1）纽约标准（1966年）：有X片证实的双侧或单 侧骶髂关节炎（按前述0级分级），并分别附加 以下临床表现的1条或2条，即，腰椎在前屈、侧 屈和后伸的3个方向运动均受限；腰背痛史或现 有症状；胸廓扩展范围小于2.5cm。根据以上几 点，诊断肯定的 AS要求有： X线片证实的级 双侧骶髂关节炎，并附加上述临床表现中的至少1 条；或者X线证实的级单侧骶髂关节炎或级 双侧骶髂关节炎，并分别附加上述临床表现的1条 或2条。 诊断标准 （2）修订的纽约标准（1984年）：下腰 背痛的病程至少持续3个月，疼痛随活动改善 ，但休息不减轻；腰椎在前后和侧屈方向 活动受限；胸廓扩展范围小于同年龄和性 别的正常值；双侧骶髂关节炎级，或 单侧骶髂关节炎级。如果患者具备并 分别附加条中的任何1条可确诊为AS。 诊断标准 （3）欧洲脊柱关节病研究组标准：炎性脊柱 痛或非对称性以下肢关节为主的滑膜炎，并 附加以下项目中的任何一项，即：阳性家 族史；银屑病；炎性肠病；关节炎前1 个月内的尿道炎、宫颈炎或急性腹泻；双 侧臀部交替疼痛；肌腱末端病；骶髂关 节炎。 鉴别诊断 1 类风湿关节炎（RA）：AS与RA的主要区别是： (1) AS在男性多发而RA女性居多。 (2) AS无一例外有骶髂关节受累，RA则很少有骶髂关节 病变。 (3) AS为全脊柱自下而上地受累，RA只侵犯颈椎。 (4)外周关节炎在AS为少数关节、非对称性，且以下肢 关节为主；在RA则为多关节、对称性和四肢大小关节均可 发病。 (5) AS无RA可见的类风湿结节。 (6) AS的RF阴性，而RA的阳性率占60%95%。 (7) AS以HLA-B27阳性居多，而RA则与HLADR4相关 。AS与RA发生在同一患者的机遇为1/10万20万。 鉴别诊断 2 椎间盘突出：椎间盘脱出是引起炎性腰背 痛的常见原因之一。该病限于脊柱，无疲劳 感、消瘦、发热等全身表现，所有实验室检 查包括血沉均正常。它和AS的主要区别可通 过CT、MRI或椎管造影检查得到确诊。 3 结核：对于单侧骶髂关节病变要注意同结 核或其他感染性关节炎相鉴别。 鉴别诊断 4 弥漫性特发性骨肥厚（DISH）综合征：该 病发病多在50岁以上男性，患者也有脊椎痛 、僵硬感以及逐渐加重的脊柱运动受限。其 临床表现和X线所见常与AS相似。但是，该 病X线可见韧带钙化，常累及颈椎和低位胸椎 ，经常可见连接至少四节椎体前外侧的流注 形钙化与骨化，而骶髂关节和脊椎骨突关节 无侵蚀，晨起僵硬感不加重，血沉正常及 HLA-B27阴性。根据以上特点可将该病和AS 区别开。 鉴别诊断 5 髂骨致密性骨炎：本病多见于青年女性，其主要 表现为慢性腰骶部疼痛和发僵。临床检查除腰部肌 肉紧张外无其他异常。诊断主要依靠X线前后位平 片，其典型表现为在髂骨沿骶髂关节之中下2/3部位 有明显的骨硬化区，呈三角形者尖端向上，密度均 匀，不侵犯骶髂关节面，无关节狭窄或糜烂，故不 同于AS。 6其他：AS是血清阴性脊柱关节病的原型，在诊断 时必需与骶髂关节炎相关的其他脊柱关节病如银屑 病关节炎、肠病性关节炎或赖特综合征等相鉴别。 治疗方案及原则 AS尚无根治方法。但是患者如能及时诊断及 合理治疗，可以达到控制症状并改善预后。 应通过非药物、药物和手术等综合治疗，缓 解疼痛和发僵，控制或减轻炎症，保持良好 的姿势，防止脊柱或关节变形，以及必要时 矫正畸形关节，以达到改善和提高患者生活 质量目的。 治疗方案及原则 1. 非药物治疗 （1）对患者及其家属进行疾病知识的教育是整个治疗计划中不可 缺少的一部分，有助于患者主动参与治疗并与医师的合作。 长期计划还 应包括患者的社会心理和康复的需要。 （2）劝导患者要谨慎而不间断地进行体育锻炼，以取得和维持脊 柱关节的最好位置，增强椎旁肌肉和增加肺活量，其重要性不亚于药物 治疗。 （3）站立时应尽量保持挺胸、收腹和双眼平视前方的姿势。坐位 也应保持胸部直立。应睡硬板床，多取仰卧位，避免促进屈曲畸形的体 位。枕头要矮，一旦出现上胸或颈椎受累应停用枕头。 （4）减少或避免引起持续性疼痛的体力活动。定期测量身高。保 持身高记录是防止不易发现的早期脊柱弯曲的一个好措施。 （5）对疼痛或炎性关节或其他软组织选择必要的物理治疗。 治疗方案及原则 2. 药物治疗 (1)非甾类抗炎药（简称抗炎药）：这一类药物可迅速改 善患者腰背部疼痛和发僵，减轻关节肿胀和疼痛及增加活动 范围，无论早期或晚期AS患者的症状治疗都是首选的。抗 炎药种类繁多，但对AS的疗效大致相当。吲哚美辛对AS的 疗效尤为显著，但不良反应较多。如患者年轻，又无胃肠、 肝、肾及其他器官疾病或其他禁忌证，吲哚美辛可作为首选 药物。方法为：吲哚美辛25mg，每日3次，饭后即服。夜间 痛或晨僵显著者，晚睡前用吲哚美辛栓剂50mg或100mg， 塞入肛门内，可获得明显改善。其他可选用的药物如阿西美 辛90mg每日1次。双氯芬酸通常每日总剂量为75150mg； 萘丁美酮1000mg，每晚1次；美洛昔康15mg，每日1次；及 依托度酸400mg，每日1次；罗非昔布25mg每日1次；塞来 昔布200mg每日2次，也用于治疗本病。 治疗方案及原则 抗炎药的不良反应中较多的是胃肠不适，少数可引起溃疡； 其他较少见的有头痛、头晕，肝、肾损伤，血细胞减少，水 肿，高血压及过敏反应等。医师应针对每例患者的具体情况 选用一种抗炎药物。同时使用2种或2种以上的抗炎药不仅不 会增加疗效，反而会增加药物不良反应，甚至带来严重后果 。抗炎药物通常需要使用2个月左右，待症状完全控制后减 少剂量，以最小有效量巩固一段时间，再考虑停药，过快停 药容易引起症状反复。如一种药物治疗24周疗效不明显， 应改用其他不同类别的抗炎药。在用药过程中应始终注意监 测药物不良反应并及时调整。 治疗方案及原则 (2)柳氮磺吡啶：本品可改善AS的关节疼痛、肿胀和发僵， 并可降低血清IgA水平及其他实验室活动性指标，特别适用 于改善AS患者的外周关节炎,并对本病并发的前色素膜炎有 预防复发和减轻病变的作用。至今，本品对AS的中轴关节 病变的治疗作用及改善疾病预后的作用均缺乏证据。通常推 荐用量为每日2.0g，分23次口服。剂量增至3.0g/d, 疗效虽 可增加，但不良反应也明显增多。本品起效较慢，通常在用 药后46周。为了增加患者的耐受性。一般以0.25g，每日3 次开始，以后每周递增0.25g，直至1.0g，每日2次，或根据 病情，或患者对治疗的反应调整剂量和疗程，维持13年。 为了弥补柳氮磺吡啶起效较慢及抗炎作用欠强的缺点，通常 选用一种起效快的抗炎药与其并用。本品的不良反应包括消 化系症状，皮疹，血细胞减少，头痛，头晕以及男性精子减 少及形态异常（停药可恢复）。磺胺过敏者禁用。 治疗方案及原则 (3)甲氨蝶呤：活动性AS患者经柳氮磺吡啶和非甾类抗炎药 治疗无效时，可采用甲氨蝶呤。但经对比观察发现，本品仅 对外周关节炎、腰背痛和发僵及虹膜炎等表现，以及血沉和 C反应蛋白水平有改善作用，而对中轴关节的放射线病变 无改善证据。通常以甲氨蝶呤7.515mg，个别重症者可酌 情增加剂量，口服或注射，每周1次，疗程半年3年不等。 同时，可并用1种抗炎药。尽管小剂量甲氨蝶呤有不良反应 较少的优点，但其不良反应仍是治疗中必须注意的问题。这 些包括胃肠不适，肝损伤，肺间质炎症和纤维化，血细胞减 少，脱发，头痛及头晕等，故在用药前后应定期复查血常规 ，肝功能及其他有关项目。 治疗方案及原则 (4)糖皮质激素： 少数病例即使用大剂量抗炎药也不 能控制症状时，甲基泼尼松龙15mg/（kg.d）冲击 治疗，连续3天，可暂时缓解疼痛。对其他治疗不 能控制的下背痛，在CT指导下行皮质类固醇骶髂关 节注射，部分患者可改善症状，疗效可持续3个月 左右。本病伴发的长期单关节（如膝）积液，可行 长效皮质激素关节腔注射。重复注射应间隔34周 ，一般不超过23次。糖皮质激素口服治疗既不能 阻止本病的发展，还会因长期治疗带来不良反应。 治疗方案及原则 (5)其他药物：一些男性难治性AS患者应用沙利度 胺（Thalidomide，反应停）后，临床症状和血沉及 C反应蛋白均明显改善。初始剂量50mg/d，每10 天递增50mg，至200mg/d维持，国外有用300mg/d 维持。用量不足则疗效不佳，停药后症状易迅速复 发。本品的不良反应有嗜睡，口渴，血细胞下降， 肝酶增高，镜下血尿及指端麻刺感等。因此对选用 此种治疗者应做严密观察，在用药初期应每周查血 和尿常规，每24周查肝肾功能。对长期用药者应 定期做神经系统检查，以便及时发现可能出现的外 周神经炎。 治疗方案及原则 3. 生物制剂 国外已将抗肿瘤坏死因子-用于治疗活动性或对抗炎药治疗无效的 AS，至今有Infliximab和Etanercept两种制剂。Infliximab是抗肿瘤坏死 因子的单克隆抗体，其用法为：35mg/kg，静点，间隔4周重复1次，通 常使用36次，治疗后患者的外周关节炎、肌腱末端炎及脊柱症状，以 及C反应蛋白均可得到明显改善。但其长期疗效及对中轴关节X线病变 的影响如何，尚待继续研究。本品的不良反应有感染，严重过敏反应及 狼疮样病变等。 Etanercept是一种重组的人可溶性肿瘤坏死因子受体融合蛋白，能 可逆性地与TNF结合，竞争性抑制TNF与TNF受体位点的结合。国外 已用于治疗活动性AS。以本品25mg，皮下注射，每周2次，连用4个月 ，治疗中患者可继续原用剂量的抗风湿药物。80%的患者病情可获改善 ，如晨僵，脊背痛，肌腱末端炎，扩胸度，血沉和C反应蛋白等。显示 本品疗效快且疗效不随用药时间延续而降低。本品主要不良反应为感染 。 目前我国尚无使用以上两种生物制剂治疗AS的经验和报告。 治疗方案及原则 4.血浆置换 用白蛋白、新鲜血浆置换以清除患者血浆中的异常抗体 、免疫复合物（immune complex，IC）及炎症因子等。具 体用法每日置换11.5 L血浆，连续35日。在国外，此法 已逐渐被免疫吸附技术所取代。 5.免疫吸附 其优点是可选择性甚至特异性去除疾病相关的免疫因子 或细胞，如葡萄球菌蛋白A吸附柱（prosorba）可选择性 地结合血浆中的IgG-IC，多中心随机双盲研究结果证实对难 治性类风湿关节炎有肯定疗效，部分病人甚至可停用改善病 情抗风湿药。 治疗方案及原则 6.大剂量静脉注射免疫球蛋白 该方法可明显改善关节肿痛及晨僵症状，但小 剂量（小于5 mg/kg）则无明显效果，可能与小剂 量时免疫球蛋白对抗原的封闭作用、抑制T、B细胞 免疫的作用较弱有关。 7.全身性淋巴结放射治疗 该法20世纪70年代开始用于治疗难治性类风湿关节 炎，大多数病人经放射治疗后病情得以改善，但由 于具有潜在的继发感染、恶性淋巴瘤等危险性，目 前已很少用。 治疗方案及原则 8.造血干细胞移植 近年造血干细胞移植治疗包括难治性类风湿关 节炎在内的自身免疫性疾病已取得令人鼓舞的疗效 。造血干细胞移植是通过预处理时大剂量免疫抑制 药的应用在短期内对疾病起缓解作用，再通过免疫 重建使机体的免疫系统重新识别自身抗原并通过负 选择而产生免疫耐受，使自身免疫现象得以控制。 造血干细胞移植治疗类风湿关节炎的主要问题是治 疗风险及费用昂贵。患者最担心的问题是该治疗的 危险性。造血干细胞移植对多数严重的难治性类风 湿关节炎有效，但粒细胞集落刺激因子可能诱发类 风湿关节炎活动及白细胞破碎性血管炎。 治疗方案及原则 9.中医中药的应用： 中医中药在难治性类风湿关节炎应用非常重要 ，中医中药可针对类风湿关节炎病因病理有着西医 西药不可代替的治疗作用，我们通过大量临床观察 ，通过筛选具有通经活络、解毒通阳、活血化瘀三 类中药用于难治性类风湿关节炎400例 患者观察， 对调节患者自身免疫、改善骨关节炎性病变、阻断 韧带组织纤维化，防止骨化变形有着良好治疗作用 。 治疗方案及原则 (1)雷公藤多苷是国内研究较多的一种中成药，具有较强的抗炎、镇痛及 免疫抑制作用，对淋巴细胞、单核细胞和巨噬细胞均有影响，还可改善 微循环，增强肾上腺皮质功能。本品有不成瘾、不耐药之特点。本品主 要用于类风湿关节炎，近年来国内用以治疗强直性脊柱炎也取得疗效。 对控制本病的关节疼痛，减轻晨僵有一定效果。有学者用本品和甲氨蝶 呤或硫唑嘌呤联合治疗病情急剧进展或对其他治疗抵抗的强直性脊柱炎 有效，但病例不多，经验尚少，有待进一步验证。 用法与用量：多首20mg 每日3次，病情控制后10mg 每日23次维持。 副作用：包括胃肠道症状（恶心、呕吐、腹痛、腹泻）、月经紊乱、女 性闭经（个别功能性子宫出血）、精子生成受抑制、肝肾损害、白细