中医中药隔药灸治疗溃疡性结肠炎技术课件

隔药灸治疗溃疡性结肠炎技术 武清中医院康复科 陈祥芳 上海吴焕淦，上海市针灸经络研究所常 务副所长，博士生导师，博士后合作导师 针灸溃疡性结肠炎的临床与实验研究 上海市针灸溃疡性结肠炎中医特色项目 上海市隔药饼灸治疗溃疡性结肠炎质量控 制标准研究项目 2005年纳入上海市针灸推拿学重点学科主 要研究方向之一。 背景 溃疡性结肠炎（Ulcerative Colitis，UC ） 【定义】： UC是一种病因不明的非特异性炎性病变， 主要累及直肠和乙状结肠的粘膜和粘膜下层 ， 也可侵及全部结肠，病变以溃疡为主,重者在溃 疡基础上可伴有异型增生、炎性息肉。临床主 要表现有腹泻、粘液脓血便、腹痛和里急后重 ，病情轻重不等、呈慢性过程、反复发作。 【发病情况】： l、年龄：多见于青壮年 2040岁 2、性别：男女比例相仿 3、地理分布：欧洲、北美多见。我国较少见。 病因病理 迄今为止，溃疡性结肠炎的确切病因未 明。但可以肯定的是绝非一种因素决定 了溃疡性结肠炎的发生，目前较为肯定的 、有密切关系的因素有： 感染 虽未发现与任何病毒、细菌或病原体有 直接关系，多数学者一致认为感染不是 本病的主要原因。但临床观察有5%-8% 为菌痢演变为本病。 自身免疫因素 最受重视，有以下几 点支持： 常合并自身免疫疾病 体液免疫:血清中存在多种自身抗体， 如：抗结肠抗体（主要为IgM） 细胞免疫：主要为细胞毒作用 免疫复合物存在 肠壁粘膜局部见大量IgG细胞 胸腺明显增大 肾上腺皮质激素治疗有效 自身免疫因素自身免疫因素 过敏因素：尤其对乳制品过敏。 精神与神经因素：神经紧张，焦虑不 安。 溶霉菌学说：为一种溶解粘液的酶， 患者此酶升高，痊愈时降低。 遗传因素 【病理】 1、部位分布特点：呈连续性、弥漫分布，从直 肠、乙状结肠向结肠近端发展。偶累及回肠， 称为“倒灌性回肠炎”。病变限于粘膜与粘膜下 层，极少到肌层。 2、大体改变：肉眼可见粘膜充血、水肿、质脆 易出血、细颗粒样改变及大小不一的溃疡；形 成炎性息肉、结肠袋消失。重症者可发生中毒 性巨结肠。 3、显微镜下改变：主要累及粘膜层和粘膜下层 ，炎性细胞浸润，部分可见隐窝脓肿。 临床主要的病理特点为： 粘膜浅层弥漫性炎症（充血水肿） 多处小脓疡形成 较大溃疡 临床症状特点 以粘液脓血便粘液脓血便、腹痛、腹泻、里腹痛、腹泻、里 急后重急后重为主，严重者可伴发热、呕吐 、食欲减退、贫血、大关节炎、心肌 炎、多发性口腔溃疡、虹膜睫状体炎 等病证。 病程漫长 轻重不一 反复发作 多发生在20-40岁青壮年 男女差别不明显 欧美发病率高 （4/万-10/万） 国内无确切统计 近年患病率似有增加 【临床表现】 起病多缓慢，慢性经过，反复发作呈波浪状。 一、消化系统表现： 1、腹泻：常有粘液脓血，伴里急后重。少有便秘 。 2、腹痛；疼痛-便意-便后缓解；左侧多见。 3、其它症状：恶心、食欲不振。 4、体征：一般不明显，重症可有明显压痛、 反跳痛及腹肌紧张。 二、全身表现： 可有低、中度发热。重症有发热等中毒症状 及营养不良表现。 三、肠外表现：较少见。皮肤、口、眼、关节 三、临床分型 （一）临床病程： 1、初发型：首次发作 2、慢性复发型：症状较轻临床上多见，治疗 后有长短不一的缓解期，与发作期交替； 3、慢性持续型：首次发作后常持续有轻重不 等的腹泻，间断便血，腹痛及全身症状在数周 （月、年）， 间以症状加重的急性发作； 4、急性暴发型：少见，我国甚少报道， 急性起病，病情严重，全身毒血症状 明显，可伴中毒性结肠扩张、肠穿孔、 败血症等并发症。 上述各型可相互转化 （二）病情程度： 1、轻型：腹泻4次日，便血轻（无）； 无发热，P、ESR、Hb正常； 2、中型：介于轻、重度之间，腹泻4次日， 仅伴有轻微全身表现； 3、重型：腹泻6次日，明显粘液血便， P 90min，Hb75gL， ESR30mm/h，血清白蛋白30g/L ， T37.7，体重短期内明显减轻。 指标标轻轻症重症暴发发 1、大便（次数/ 天） 10 2、大便中带带血间间歇性经经常持续续 3、体温(C)正常37.537.5 4、脉搏(次/分)9090 5、血红红蛋白正常3030 7、结肠结肠 放射学 表现现 无充气,肠肠壁水 肿肿 扩张扩张 8、体征无腹部压压痛腹部胀满胀满 、 压压痛 评估溃疡性结肠炎严重性的标准 （三）根据病变范围分型 可分为直肠炎、 直肠乙状结肠炎、左半结肠炎（结肠脾 曲以下）、泛性或全结肠炎（病变扩展 至结肠脾曲以上或全结肠）。病变并非 从直肠连续扩展而呈区域性分布者称区 域性结肠炎，罕见。 （四）根据病期可分为活动期和缓解期。 （溃疡性结肠炎、慢性复发型、轻度、 左半结肠炎、活动期） 【并发症】 一、中毒性结肠扩张： 常因低血钾、钡剂灌肠及使用抗胆碱能药物 等诱发，易致急性肠穿孔。 二、癌变： 我国较少见。主要见于重型、病变累及全结 肠及病程长者。国外5%10%。 三、其它 大量出血、急性穿孔、肠梗阻、瘘管形成、 肛门直肠周围脓肿。低于Crohn病 【实验室检查】 一、血液检查 可有：RBC、Hb WBC、ESR 血白蛋白 血沉、C反应蛋白增高（活动） 二、粪便检查： 常有粘液脓血，显微镜检有RBC、 WBC、反复常规、培养、孵化等均无特 异性病原体发现。 【临床诊断】 (1) 临床有持续性或反复发作性粘液血 便， 腹痛伴有不同程度的全身症状，不 应忽视少数便秘或无血便的患者。既往 史及体检中要注意关节、眼、口腔、肝 脾等肠道外表现。 (2) 结肠镜所见: 粘膜有多发性浅溃疡，伴充血、水肿， 病变大多数从直肠开始，且呈弥漫 性分布; 粘膜粗糙呈细颗粒状，粘膜血管模糊、 脆易出血, 或附有脓血性分泌物; 可见假息肉，结肠袋往往变钝或消失。 (3) 粘膜活检: 组织学检查呈炎症性反应,同 时常可见糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体 排列异常、杯状细胞减少及上皮变化。 连续粪便培养细菌和粪便寻找阿米 巴滋养体及包囊各 3次。在排除细菌性 痢疾、阿米巴痢疾,并在排除慢性血吸虫 病、肠结核等感染性肠炎及Crohn病、 缺血性结肠炎、结肠癌、放射性结肠炎 等疾病引起的便血和/或腹泻的基础上， 可按下列标准诊断： （1）根据临床表现、结肠镜检查之、 、项中之一项和（或）粘膜活检， 可诊断本病。 （2）临床表现不典型而有典型结肠镜检查 改变者(结肠镜检查之、 项 中的两项或以上)，可以诊断本病。 三、诊断 消化道症状 腹痛 左下腹痉挛性疼痛，泻前腹痛，泻 后痛减，伴里急后重，肠鸣音亢进。 腹泻 反复发作，久治不愈。轻者大便 25次/日。重者可达2030次/日， 慢性间歇型 慢性持续严重 急性暴发型 出血 脓血便，或只见脓血而无便，重 者可有出血性休克。 消化不良 厌食、上腹部胀满、呕吐 肠道外症状： 多见于急性期病人（并发症） 关节症状：与腹泻伴发的关节疼痛 皮肤症状：小儿多见，结节性红 斑、坏死性丘疹。 眼部症状：虹膜炎、角膜炎 肝脏症状：脂肪肝、肝硬化 口腔症状：鹅口疮、口腔溃疡 全身症状：发热，多为中低热；重者 可发生肠紊乱，也可并发结肠多发 息肉。病情进展可出现消瘦、贫血、 电解质紊乱。 特殊检查： X线检查钡灌肠：急性病人慎用。 急性期：粘膜粗乱及颗粒样改变 肠管边缘呈毛刺状、锯齿状 多发性浅龛影或小充盈缺损 后 期： 结肠袋消失、肠管缩短 铅管状 “lead pipe sign” 三、结肠镜检查 1、粘膜有多发性浅溃疡，伴充血、水肿， 病变大多数从直肠开始，且呈弥漫性分布 ； 2、粘膜粗糙呈细颗粒状，粘膜血管模糊 脆易出血，或附有脓血性分泌物； 3、可见假息肉，结肠袋往往变钝或消失； 4、粘膜活检：组织学检查呈炎症性反应 同时常可糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体 排列异常、杯状细胞减少及上皮变化。 结肠镜检查:结肠镜检查病变多从直肠开始，呈 连续性、弥漫性分布，表现为： 急性病变： 轻度：粘膜充血 水肿，分泌物较 多； 急性病变： 中度：粘膜充血水 肿明显，易出血； 急性病变： 重度:黏膜充血 水肿、多发糜 烂、融合成片。 慢性病变： 活动期：肠壁僵硬， 肠腔狭窄，有溃疡， 炎性息肉 静止期：粘膜炎症轻，色泽苍白，出 血少 四、鉴别诊断 一、慢性细菌性痢疾（见表） 急性菌痢病史、粘液脓便、培养阳性、 抗菌治疗有效、结肠镜鉴别。 二、阿米巴肠炎 右半结肠多见，溃疡深、边缘潜行、 非连续性，粪便检查阳性，抗阿米巴 有效。 三、血吸虫病 疫水接触史，肝脾大，粪便检查阳性， 直肠镜见黄褐色颗粒，活检压片有虫卵。 鉴别诊断 四、Crohn病（见表） 五、大肠癌 年龄偏大、进展迅速，指检和影像学鉴别 六、肠易激综合症 有粘液而无脓血，影像学鉴别 七、其他 感染性、缺血性、放射性、胶原性、 白塞病、息肉病、憩室炎等。 溃疡性结肠炎与慢性细菌性痢疾的鉴别 溃疡性结肠炎 菌痢 大便多，脓血量多 大便量较少、脓多血少 便血多便血少 治菌痢的抗菌素效差抗菌素治疗效佳 柳氮磺胺嘧啶（SASP） 效佳 SASP效差 大便培养无痢疾杆菌大便培养有痢疾杆菌 X 线钡灌肠检查有特殊变 化（溃疡、炎性息肉） 无特异性变化 溃疡性结肠炎与结肠Crohn病的鉴别 项目结肠Crohn病溃疡性结肠炎 症状有腹泻但脓血便少见 脓血便多见 病变分布呈节段性 病变连续 直肠受累少见 绝大多数受累 末端回肠受累多见 少见 肠腔狭窄多见、偏心性 少见，中心性 瘘管形成多见 罕见 内镜表现纵行或匍行溃疡、伴 周围粘膜正常或鹅卵 石样改变 溃疡浅，粘膜弥漫 性充血水肿、颗粒状 ，脆性增加 病理改变节段性全壁炎，有裂 隙状溃疡、非干酪性 肉芽肿等 病变主要在粘膜层， 有浅溃疡、隐窝脓肿 、杯状细胞减少等 l 本病属中医学“泄泻”、“痢疾”“便血” 、“肠风”、“脏毒”等范畴。 l脾胃虚弱与湿热之邪互结是溃疡性结 肠炎的病机特点。脾虚为本，湿热为 标，急性期以湿热为主，缓解期以脾 虚为著。 祖国医学对本病的认识 中医病因病机 中医认为本病与以下因素有关： 感受外邪 以湿邪、热邪居多。 饮食不节 肥甘 湿热 生冷 寒湿 肝脾失调 肝失疏泄 横逆克脾 脾胃虚弱 饮食不节、劳倦内伤 脾胃虚弱 脾肾阳虚 年老体弱、久病及肾 脾肾阳虚 下趋肠道 隔姜灸治疗溃疡性结肠炎技术 技术特色 本技术有一定的疗效优势，方法安全可 靠，操作简便，经济实用，可减轻溃疡性 结肠炎患者的病痛与经济负担。 溃疡性结肠炎为反复发作的难治性肠道疾 病，目前尚无特效药物与疗法 隔药灸治疗溃疡性结肠炎有效、安全，并 经临床证实其疗效可靠。 隔药灸治疗溃疡性结肠炎适宜技术现状 技术适应症 符合1992年中国中西医结合学会消化疾病 专业委员会制定的溃疡性结肠炎的中西医 结合分型诊断标准诊断的轻中型、腹泻型 溃疡性结肠炎患者；中医辨证分型为脾胃 虚弱型；年龄2560岁，性别不限。 治疗方法 1器械准备 药饼 组成：附子10g、肉桂2g、丹参3g、 红花3g、木香2g。每只药饼含药粉2.5克， 加黄酒3克调拌成厚糊状，用药饼模具按压 成直径2.3cm，厚度0.5cm大小。 精制温灸纯艾条 选用质量可靠的温灸纯艾 条，截为1.5cm长的艾条段，以保证其大小 及密度达到相同的规格。 操作方法 腧穴处方：天枢（双）、气海、关元。 腧穴定位：患者取仰卧位，暴露腹部。天 枢穴在腹中部，距脐中2寸取穴；气海穴在 下腹部，前正中线上，当脐下1.5寸取穴； 关元穴在下腹部，前正中线上，当脐下3寸 取穴。 施灸方法 患者取仰卧位将做好的药饼放在待灸穴位 ，点燃艾段上部后置药饼上施灸，每次每 穴各灸2壮，每壮约燃15分钟，感觉较烫时 适当移动药饼。 治疗时间及疗程 治疗方法：每日1次，每次每穴各灸2壮， 每壮约燃15分钟。 疗程：12次为1疗程，疗程间休息3天，共 治疗6个疗程。 技术关键环节 药物的组成需采用统一规格，打成100目细 粉，密封保存，药饼应严格按照配方制作 ，药饼大小、药物含量及艾条段的规格均 须统一。 注意事项 治疗过程中，严格操作规范，药饼的放置 应当平稳，移动时要小心谨慎，同时注意 患者对温热刺激的接受程度，如感到烧灼 ，应当及时处理，以防烧伤的发生。 不良事件及处理方法 灸法治疗操作不当，容易发生烧伤事件， 为了预防此类事件发生，在统一培训规范 医者操作的同时，制作纸板，中间有与药 饼大小相同的孔洞，施灸时将药饼置于孔 中，再予以施灸，可防止烧伤的发生。如 出现烧伤，移除艾炷、涂紫药水、贴敷烧 伤药膏。 禁忌症 1重度溃疡性结肠炎患者。 2合并有心脑血管、肝、肾和造血系统等 严重危及生命的原发性疾病以及精神病患 者。 3局部皮肤糜烂、溃疡、痈疖等感染及皮 肤病患者。 4中医辨证非本型的患者。 5妊娠或哺乳期患者等。 辨证施治 湿热壅滞 主证：腹痛腹泻，泻下如注，脓血便臭秽 ，腹胀肠鸣，里急后重，肛门灼热，可伴 发热，舌红苔黄腻，脉滑数。 治法：清热利湿 方药：葛根芩连汤加减。 加减：协热下利加公英、败酱草； 出血加槐花、地榆炭、三七粉、白及 发热加双花、白头翁、山栀； 里急后重加枳壳、木香。 可配合西药：SASP，必要时可加用激素。 热毒炽盛 主证：发病急，高热不退，口渴心烦、腹痛 剧烈，里急后重、利下脓血，舌红苔黄燥 ，脉滑数。 方药：白头翁汤合黄连解毒汤 高热加安宫牛黄丸；羚羊粉 抽搐加紫雪丹、全蝎 以上两型较重，可采用灌肠法： 主要药物： 炒槐花、地榆炭、苦参、黄连、败酱草、 大黄炭、儿茶、枯矾、三七粉 可以合冰硼散或锡类散，保留灌肠。 结肠给药可以消除解毒祛湿之品苦寒败胃之弊且 局部药物浓度高，可直接作用于病所达到治疗目 的。 瘀阻肠络 主证：下痢日久不愈，便下紫暗，腹部隐痛， 舌边有瘀斑（点），质暗红，脉沉涩。 治法：通络化瘀，活血止痛 方药：少腹逐瘀汤加减 肝脾失调 主证：腹泻、便秘交作，每因情志刺激加重 ，嗳气、心烦、舌红苔薄白，脉弦。 治法：调和肝脾，理气化湿 方药：逍遥散、痛泻要方 脾胃虚弱 主证：腹泻便溏，有粘液或少量脓血，肠鸣 、腹部隐痛喜按，食少纳差、肢体倦怠，面 色萎黄，舌质淡胖或有齿痕，苔薄白，脉细 弱或濡缓。 治法：健脾温中 方药：附子理中汤+参苓白术散 可加黄芪、黄精等补益之品。 脾肾阳虚： 主证：五更泄或黎明前泻；久泻不愈，大 便清稀或伴有完谷不化；脐中腹痛，喜温喜 按；腹胀肠鸣；食少纳差、少气懒言，腰膝 酸软、形寒肢冷，舌质淡胖或有齿痕，苔白 润，脉沉细。 治法：健脾温肾 方药：养脏汤、四神丸、附子理中汤 【溃疡性结肠炎的治疗】 治疗原则 主要采用内科治疗，控制急性发作 ，缓解病情，减少复发，防止并发症 一般治疗 1急性发作期要卧床休息，进食易消化、 少纤维、富于营养的流质或半流质食物， 避免牛奶或乳制品，严重发作者，可禁食 数天，并用静脉高营养治疗。纠正失水及 电解质紊乱。 2腹痛者可予阿托品或普鲁苯辛，剂量宜 小，以避免发生中毒性结肠扩张。 水杨酸制剂 一般用柳氮磺胺吡啶（SASP）作 为首选药物，适用于轻、中型或重型经 肾上腺糖皮质激素治疗已缓解者，疗效 较好。用药方法：发作期46g/d，分4 次口服，病情缓解后改为2g/d，分次口 服，维持12年，亦可服上述维持2周， 停药1周，交替用12年，需注意其副作 用的发生。 常见常见少见少见 头痛头痛溶血性贫血溶血性贫血* 上腹部不适上腹部不适胰腺炎胰腺炎 皮疹皮疹粒细胞缺乏症粒细胞缺乏症 恶心恶心皮肤坏疽皮肤坏疽 呕吐呕吐Stevens-JohnsonStevens-Johnson综合征综合征 皮肤发蓝皮肤发蓝肺部病变肺部病变 红细胞异常红细胞异常* *神经中毒症神经中毒症 白细胞减少症白细胞减少症肝、肾损害肝、肾损害 发热发热男性可逆性不育症（精子数量、男性可逆性不育症（精子数量、 运动、形态异常）运动、形态异常） 叶酸吸收不良叶酸吸收不良 * 包括巨红细胞症、变性血红蛋白及Heing抗体水平升高。 * 有红细胞G-6-PD缺乏患者，同样可发生溶血。 SASP的不良反应 5-ASA常用的制剂 5ASA有口服剂型及灌肠剂供选择使用。 美沙拉嗪（Asacol）为外罩丙烯酸碱树酯缓慢释放形式 的5-ASA。在pH6时溶解。可使5-ASA在末端回肠及结 肠中释放。此药作用好，不良反应少。 潘太沙（Pentasa）为另一缓慢释放形式的5-ASA胶囊。 在乙基纤维素半透明包衣的微球中，能根据pH及时间， 在小肠或末端回肠中释放。局部或口服形式的5-ASA胶囊 ，在美国称为Mesalamine，但相同制剂在欧洲叫做 Mesalagine。 偶氮水杨酸（Olsalagine） 用重氮键连接两个5-ASA分 子。药物到达结肠时，需通过细菌的重氮还原酶，破坏重 氮键后分解出5-ASA。因此该药在结肠中药物浓度很高， 疗效确切。 肾上腺糖皮质激素 适用于暴发型或重型患者；常用氢化可的松 200-300mg，或地塞米松10mg，每日静脉滴 注，1月后改用泼尼松或泼尼松龙，每日40- 60mg,分4次口服，病情控制后减量为10-15mg ，维持数月再逐渐减量然后停药。 UCCD 中度或重度发发作，对对SASP治 疗疗无满满意反应应 发热发热 、心动过动过 速、体重下降或 疾病其他活动动的证证据 严严重发发作，如高热热、心动过动过 速、直肠频肠频 繁大量出血、 结肠扩张结肠扩张 、水、电电解质质 紊乱及贫贫血等 贫贫血、血沉加快、吸收不良、 小肠肠或结肠结肠 广泛病变变、慢 性腹泻和腹部痉挛痉挛 性疼痛 全结肠结肠 炎全身表现现（关节节炎、葡萄膜炎 、肝脏脏病变变） 暴发发性结肠结肠 炎/或中毒性巨结结 肠肠症 肠肠切除术术后疾病复发发 结肠结肠 外的全身表现现低位性肠肠梗阻、 关节节炎、骶髂髂关节节炎、关节节 僵直、脊椎炎、结节结节 性红红 斑、坏疽性脓脓皮病、眼病 变变（虹膜炎、葡萄膜炎） 幽门门梗阻、可扪扪及的腹部包块块 、 慢性活动动性肝炎儿童及青春期生长发长发 育迟缓迟缓 GCS治疗UC和CD的指征 常用免疫抑制剂 硫唑嘌呤（ AZT ） 目前该药主要应用于CD的治疗。一般剂量 范围为2mg-4mg/Kg/d，可有效防止CD的 复发。尤其对结肠性CD病，肛门和腹部瘘 管以及肠切除术后的维持治疗，具有良好 的效果。 常用的免疫抑制剂 甲氨喋呤（MTX）:为叶酸合成抑制剂，其 分子结构同IL-1相似，能干扰IL-1的炎症过 程。用MTX25mg静脉注射，每周1次。同 时对难治性UC，亦有较