克罗恩病诊断和治疗的难点和对策课件

程 腻 腺 甄 挖 骚 郭 雍 遍 待 叁 雍 漾 绦 冰 旗 黎 峦 恋 宫 羹 暂 尾 善 蚤 坤 捻 泰 欠 燥 邮 屉 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 克罗恩病诊治的难处和对策 许建明 安徽医科大学第一附属医院消化内科 憋 赏 氯 秧 凝 馅 撤 妮 季 然 庞 悔 材 映 记 硅 猾 撒 虐 瘴 肇 挠 暴 袄 凸 闹 讶 貉 皮 廓 袍 毛 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 克罗恩病近代临床进展 o随着小肠疾病内镜和影像学检查手段的进步，打破了小肠 这个消化道的“盲区” o合理应用免疫抑制剂，可能改变CD自然病程 oInflixim等生物制剂可以促进粘膜愈合，为难治性CD开辟 了一条新治疗途径 o新近发表的国外共识意见赋予CD更为详细和相对明确的当 代诊治观念 nEuropean evidence based consensus on the diagnosis and management of Crohns disease Gut 2006;55(Suppl I):i16i35 nAGA statement about immunomodulators for IBD Gastroenterol.2006;130:935 扶 趋 责 而 怠 福 到 鹅 搐 巡 垄 疾 鼻 涎 兆 奎 壮 唉 题 贤 姿 钵 滞 跳 笋 缸 孰 栋 瞧 有 草 爸 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 提 纲 o克罗恩病诊断的难处和对策 o克罗恩病治疗策略及其困难之处 o安徽省克罗恩病临床协作研究设想 廷 见 少 串 楷 靳 版 汽 菊 忙 舆 则 药 鞠 晤 志 称 息 违 爽 的 蜂 尘 庙 率 望 瞪 抚 乘 丛 冠 空 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 克罗恩病诊断和鉴别诊断 中的困难和对策 盯 眼 照 妇 伊 匝 么 显 仍 本 楚 哆 峰 跃 债 右 棕 痞 买 阴 谷 踌 你 囚 收 肘 迁 卤 也 恋 婶 垮 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 WHO的诊断要点，临床难以满足 CD的持点临床X线肠镜活检切除标本 非连续 性或节段性 病变 + 纵形溃疡 /铺路石征+ 全壁炎+（腹块 ） +（狭窄 ） + 非干酪性肉芽肿 + 裂沟、瘘管+ 肛门部病变+ 具有者为疑诊，再加上3项中之任何一项可确诊。有第项者， 只要加上3项中之任何两项亦可确诊 雀 镑 哗 辞 郝 羹 址 钢 损 学 宽 即 柴 陆 泻 懒 孪 洛 领 寿 坞 冀 钳 嘎 肪 写 续 缝 枕 胰 伸 驱 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 CD组织学检查难以获得典型征象 p非干酪性肉芽肿 p阿弗他溃疡 p裂隙状溃疡 p固有膜慢性炎细胞浸润，底部 和粘膜下层淋巴细胞聚集 p粘膜下层增宽 p淋巴管扩张 p神经节炎 p隐窝结构大多正常，杯状细胞 不减少。 剖 探 咯 套 比 舒 屡 憾 及 冕 视 使 获 琅 商 究 视 氧 困 防 耘 改 凹 雕 弄 里 亭 脾 鲜 耙 私 兆 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 诊断标准（我国2007年济南共识意见） 在排除诊断的基础上，可按下列标准诊断: o临床疑诊：具备上述临床表现者，安排进一步检查。 o临床拟诊：同时具备上述临床表现、影像学和肠镜检 查特征者 o病理确诊：如再加上述粘膜组织学检查或手术标本病 理检查，发现肉芽肿与其他1项典型表现或无肉芽肿而 有3项典型组织学改变者 o初发病例难以确诊时，应随访观察3-个月。 如与TB混淆不清者应按TB作诊断性治疗4-8周，以观后 效 候 尿 今 亥 詹 没 裁 味 暑 缓 笺 卉 沸 仅 瞒 菠 栋 质 糯 尧 讥 黄 件 要 哺 嫡 代 空 乞 祟 牧 脾 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 CD诊断状况的调查研究 对1998-2007年就诊的268例CD进行回顾性调查： o 按我国2007年济南共识意见：拟诊236例, 完全符合 诊断规范5例 o 按WHO标准：疑诊20例， 完全符合诊断规范10例 庞文璟等，中华消化杂志，2009，29（3） 此 傣 揽 颂 趾 指 吏 讲 识 业 闲 盏 锨 亦 膜 命 煤 火 御 隋 凄 丘 赚 滇 判 都 寐 观 捧 逮 垄 征 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 克罗恩病临床诊断的难处 o临床表现多样性 o消化道病变部位不一，严重度不一 o疾病过程中病情多变 o需要鉴别的疾病很多，常常难以区分病变特点 o由活检发现的典型组织学改变检出率低，非手术病例很 难依靠病理诊断 屡 篷 叔 虫 爽 侧 幽 低 担 赡 繁 挣 赌 负 垒 郝 泵 江 跺 郭 麓 疤 瓣 煌 秉 驰 埂 偶 凛 嘶 捻 激 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 克罗恩病诊断策略 o临床诊断必须依靠综合分析 o在排除各种需要鉴别疾病的基础上，考虑CD的临床诊 断 o评估疾病的严重程度、病变部位和疾病行为及并发症 ，特别有助于指导制定治疗方案 o治疗后随访是CD临床诊断的重要步骤（动态观察） 忆 捎 雹 既 香 渣 锻 幽 冲 故 栖 搐 肖 艘 柄 肋 誉 羌 电 粒 蔬 延 粗 蝶 尉 逢 企 路 融 獭 介 匡 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 认识CD各项特点 CD的持点临床X线肠镜活检手术标 本 全消化道病变+ 非连续 性病变+ + 纵形溃疡 /铺路石征+ 全壁炎(狭窄/瘘)+ + + 肛周病变+ 非干酪坏死性肉芽肿+ + + + 猜 谗 拍 蟹 桩 虾 交 哈 陶 以 灿 栖 钻 袋 策 寿 论 歼 狗 集 话 邑 杭 诵 浮 鞋 疗 乓 鲜 斟 侯 肪 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 CD检查程序与评价 o对于可疑CD，进入回肠末段的结肠镜检查和活检，是 建立诊断的一线程序 o小肠钡餐或钡灌检查可以确定CD的范围和/或肠管狭窄 o小肠镜或胶囊内镜（狭窄禁用）可直接观察到小肠壁 内病变 oCT/MR小肠成像或超声检查，有助于发现CD壁外并发症 （瘘管或脓肿），并有助于治疗后监测 炭 椅 仕 峻 哆 蚕 尼 恭 援 底 盐 塘 紊 讯 抓 矣 芜 老 滤 碱 胞 锭 员 雹 史 沧 酉 蟹 妊 偷 拳 艾 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 克罗恩病诊断策略 o临床诊断必须依靠综合分析 o在排除各种需要鉴别疾病的基础上，考虑CD的临床诊 断 o评估疾病的严重程度、病变部位和疾病行为及并发症 ，特别有助于指导制定治疗方案 o治疗后随访是CD临床诊断的重要步骤（动态观察） 止 酶 忱 油 叉 出 滴 彝 恬 砧 翌 缔 哪 晚 娜 祖 蝇 枷 葬 甲 找 燥 美 协 扶 汛 畴 悲 搭 豌 千 洲 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 颗粒状粘膜 糜烂 地图样溃疡 跳跃式、非连续、 全壁炎症 弥漫、连续 、表浅炎症 铺路石 纵行溃疡 不规则溃疡 阿夫他溃疡 Anal lesions 瘘管 CD UC 限于结肠全消化道（从口到肛门） UC与CD的鉴别诊断 焊 佰 兜 距 泛 俯 州 孔 服 掣 焕 彼 镭 蝶 毋 退 雕 糖 珍 诌 芳 荤 悦 幻 触 迂 腊 躇 刚 刚 称 韵 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 UC与CD难以鉴别时的诊断命名 o未定型结肠炎（Indeterminate Colitis, IC）指结肠 炎病理难以区分UC和CD。现建议用于病理检查报告。 o炎症性肠病类型待定（IBD type unclassified, IBDU ）：用于结肠炎临床难以区分UC和CD。 宵 委 认 笺 努 湿 冤 高 罕 担 映 铆 鞭 箭 锈 赫 歪 并 君 菠 匪 蚊 爽 淌 侍 突 吟 弊 幂 代 房 语 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 UC 还是 CD 男，20岁，学生 回盲部黏膜水肿、降结肠以下黏膜散在点状充血糜烂，血管纹理模糊，以乙状结肠 、直肠明显，上覆黏液，有接触性出血。考虑UC可能性大（直肠为主，早期） 拈 斋 拯 赏 比 猖 被 扭 艰 雁 携 饼 舞 该 那 请 快 弓 辣 廉 廊 掐 畅 憎 氨 估 瞥 嗣 望 奖 位 舟 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 SASP治疗6月后 (自停药3月） 阑尾开口充血水肿、全结肠黏膜弥漫呈颗粒状、黏膜有片状糜烂、浅溃疡，表 面有脓性分泌物附着。直肠炎症较前次减轻。考虑溃疡性结肠炎（全结肠型） 。 押 榷 睬 拳 解 寂 钎 俞 一 纠 陡 共 凋 克 迅 粳 满 殿 逻 亿 奴 嘴 蛹 镶 齿 枷 暂 仑 鄙 床 氨 花 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 UC 还是 CD o3月后症状再发，出现黏液脓血便，5-6次/日，伴发热， 体温37.5-38.6oC，自服中药，后予5-ASA、SASP栓效果差 。 o5月后开始静脉激素（琥珀酸氢考200mg/日效果差，后改 300mg/日）治疗。大便转黄稀便、无肉眼脓血，但仍6-7 次/日，大便RT仍大量红白细胞、OB（+），Hb波动于107- 139g/L。 o半月后因出血，予环孢菌素A 250mg静点，当晚及次日晨 再排鲜血便2500-3000ml， BP50/25mmHg 、 Hbg46g/L， 生命征不稳，给予多巴胺、垂体后叶素及输血等。 o急诊血管造影检查：右半结肠出血。 讲 哲 应 赋 犁 膝 号 硷 炽 境 阵 疙 谜 膝 漆 悄 绪 赔 井 希 连 潮 仪 睫 倒 尘 烯 邓 赚 道 喊 慑 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 UC IC 还是 CD? 结肠黏膜脱落伴裂隙状溃疡形成，黏 膜下疏松水肿伴淋巴组织增生，炎性 息肉形成； 肠壁全层慢性炎细胞浸润，符合非特 异性炎症， 考虑为IC。 切 际 淄 源 脚 乃 蝇 可 凌 缠 节 鞍 拱 揉 立 梢 氟 翼 贝 粥 饿 旭 朽 奏 喘 浆 罚 逮 卯 革 佣 慰 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 手术后两年 回纳术1年 诊断： IBDU CD 肚 估 屹 铭 粤 戊 希 吱 腑 越 腔 清 唯 潭 资 凸 寐 彼 贰 弦 袭 浪 搅 甥 锭 串 嚎 凋 研 脐 痈 质 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 白塞病 o可表现为肠道单个或 多个溃疡，如同时有 反复口腔溃疡，且符 合国际诊断标准（下 列4项中2项阳性：反 复生殖器溃疡，眼睛 病变，皮肤病变，针 刺试验阳性），则有 助于鉴别诊断 o不能符合上述诊断标 准，则难以与CD区别 ，激素治疗无禁忌 溯 骗 我 坑 热 扇 荒 霞 漳 磁 贩 召 持 莹 拷 花 谓 恃 癣 烫 邀 令 屉 昔 耐 习 栈 兴 厅 辈 山 到 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 原发性肠道淋巴瘤 o与CD类似，以肠道溃疡 为主表现，肠道T淋巴细胞 瘤可表现为全肠道多发病 变 o病程短、单个部位受累 、明显隆起病变要注意原 发性肠道淋巴瘤 o活检是确诊依据，反复 、多块、深取活检至关重 要 升 何 吓 泛 她 蜒 聊 碎 疼 洪 沿 望 抬 熏 柔 徊 战 劝 堪 帮 等 剂 度 堤 壮 氓 沽 弗 航 毋 脓 省 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 一块啃不动的骨头 临床表现相似甚至雷同 典型内镜表现易鉴别，但往往不典型 确诊需病理，但很难找到特异性改变 TBTB与与CDCD鉴别鉴别 威 瑚 鹤 赖 吓 问 携 驹 扶 瓶 室 桨 因 剪 篆 嚣 低 挫 捆 烈 同 巾 哼 妨 线 庶 适 实 湿 睬 貉 罐 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 影像学（X线） oTB：肺部常有结核病灶； 肠管狭窄多为向心性，肠 道短缩更明显；溃疡多为 环形；回盲瓣病变更多见 。 oCD：肠管不对称狭窄；溃 疡多为纵行并位于肠系膜 侧；多部位受累；内外窦 道和瘘管形成更多见；吻 合口病变高达70%以上。 帽 秀 肿 瓮 逛 刽 她 锯 蒂 桅 言 鼎 畴 雨 钾 油 籽 敞 曼 跑 沽 渝 递 央 卜 沁 爆 满 拌 劝 她 掇 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 CD与TB的典型内镜表现 oTB：溃疡常呈环形，回 盲瓣和/或盲肠受累多 考虑结核。 oCD：单纯累及回肠多见 于CD，溃疡常呈纵行， 可见铺路石征。 邹宁 等 临床内科杂志 2005 啸 类 厘 丁 依 愚 绅 昔 频 戏 吹 腺 踞 网 卉 纤 绽 逻 伏 仿 婆 纹 浆 局 邻 址 厢 辟 弘 间 锥 痰 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 非常典型的环状溃疡具有诊 断意义 肠结核 琼 焕 闭 惮 楼 窃 费 硬 他 蠢 庙 汇 氧 悼 驻 捍 余 杆 抉 级 乓 内 血 卑 阁 探 吏 蛾 咆 漠 漓 瞪 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 肠结核 克罗恩病 病变位于回盲部时，肠结核的回盲瓣大多 是开大的，而CD的回盲瓣大多狭窄 CD与TB的内镜表现 夏 恃 凰 酗 鼠 喧 监 义 尹 椽 贱 稀 氖 躁 奖 绣 卡 刑 裂 溢 掺 梢 车 民 完 核 耍 达 寝 榜 扭 梦 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 TB与CD的内镜鉴别 o对44例TB和44例CD的结肠镜研究： o o肛门直肠病灶、纵行溃疡、阿弗它溃疡和 鹅卵石改变等四个参数更常见于CD o o病灶少于4个节段、回盲瓣扩张、横向溃疡 、疤痕或假性息肉等四个参数更常见于TB Asan Medical Cener,Seoul,Korea 敞 贫 遗 涣 疵 比 己 约 枝 敝 勇 甭 贮 与 蘑 袱 腊 立 筛 桌 镍 骄 走 啪 豌 油 昨 清 贝 霍 梦 雪 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 组织学发现干酪样肉芽肿检出率很低，常有不典型征象 CD:上皮样肉芽肿体积较小 、单个不融合 TB：肉芽肿也可呈非坏死性，但 体积大，多融合 弦 婉 虹 撬 呀 岂 睫 雷 宽 歧 缀 晒 驯 愈 酮 敷 郑 浩 帘 枉 邵 呜 扎 喳 钞 许 乒 笛 游 癌 逸 体 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 TB的判定 o潜伏性结核感染（LTBI）判定？ o PPD局限性 接种卡介苗 o 免疫抑制治疗 o PPD假阴性 o 82例IBD在inflaximin治疗前进行PPD，71% （49/69）任何抗原反应均阴性，83%(40/48) 曾应用激素或免疫抑制剂治疗的病人PPD至少 1个月内为阴性 o o Mow WS,et al.Clin Gastroenterol Hepatol.2004;2:309 果 研 秋 邓 琉 赣 绪 廷 蒋 眠 凑 谣 侧 范 贼 显 安 沫 宪 吓 舱 冶 季 毕 险 费 撮 俞 措 流 慎 胖 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 实验室检查 oTB-DNA PCR：TB标本中PCR阳性率为64% ，在有非干酪样肉芽肿的标本中可达71% ；CD标本中PCR阳性率为0； oASCA：anti-saccharomyces cerevisiae antibodies（抗酿酒酵母抗体）其阳性可能 提示小肠型CD；ASCA诊断CD敏感性72% ，特异性82%。 边 袍 口 逛 惊 仍 肃 丸 赦 谅 撕 练 拣 褒 夫 铜 凹 递 锨 巢 纪 怠 犊 浊 编 机 貌 议 附 颊 枪 男 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 T-SPOT-诊断LTBI 一种新的手段 对产生干扰素的T 细胞进行检测的酶联免 疫斑点试验 原理：计数体内近期遭遇结核抗原的效应 记忆T 细胞 结果是定量和动态的 具有高敏感性（95%）和高特异性（ 100%） 就 钠 农 状 欠 钡 瓷 除 易 找 顷 娠 懒 劳 从 钎 州 舍 凶 愈 甩 竟 缔 孰 缚 恕 浸 兆 厌 撞 市 处 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 TB与CD的鉴别点与困惑 o既往或现有肠外TB证据 (但也可没有) o PPD皮试及PPD抗体 （敏感性和特异性都不 理想） o少有肠瘘、腹腔脓肿、肛周病变 （但可有与 CD相似的肠瘘或穿孔） o溃疡多为环形 （也可是浅表而不规则型） o多为局限区域性病灶 （也可呈跳跃性节段性 病灶） o组织学发现干酪样肉芽肿或TB杆菌可确诊（ 但检出率很低） oPCR对TB特异性高，对鉴别CD非常有用 （ 但敏感性低） oASCA被视为CD的特异性标志物 （但不能鉴 别CD与TB） oIFN-r-release assays(IGRA):（价格昂贵,敏感 性?） 不能鉴别肠结核与CD时：诊断性抗痨治疗！ 丁 爱 恤 射 测 颤 板 竟 林 察 存 毕 卿 兹 肢 尧 掣 饵 伺 灭 膊 阑 掩 探 癣 柳 沥 着 盅 篇 猿 旺 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 最后诊断：肠TB! 血 镜 按 技 椽 讶 莲 瘤 镇 济 筑 祟 晌 陪 椰 因 气 馁 蜗 捞 渡 疯 驰 的 复 敖 把 荫 烙 怯 寿 笼 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 回肠末端回盲部升结肠 07711 081121 080613 08810 起抗痨治疗 靴 予 破 痞 炒 网 借 升 班 鳃 树 铅 虹 鞍 哑 镇 撂 岭 望 蜕 僚 讯 护 吵 抑 扯 庆 圾 马 庙 壳 羔 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 CD的诊断 o临床上很难制订一个明确的诊断标准 o根据CD的特点，通过多种检查手段(临床、内镜、X 线影象及病理)，进行综合分析，可以作出临床诊 断 o必须排除相关的疾病(在我国特别是肠结核) 确立诊断 手术切除标本的病理组织学特征 临床治疗后的随访 嫡 数 毯 瘤 兽 贫 蝎 咏 息 器 努 低 贸 序 孜 岩 循 睡 措 斗 斌 没 特 韶 虫 口 偷 稀 莱 靡 伦 寨 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 克罗恩病治疗 及其困难之处 环 嘲 迂 孤 坏 熙 现 崭 凿 五 诬 场 穆 擞 鄙 缩 弧 候 命 嘲 诧 寐 粗 隶 颂 弛 综 草 胆 梢 糟 简 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 克罗恩病病程 Cosnes J, Cattan S.Inflamm Bowel Dis. 2002;8(4):244-50 振 奶 舷 大 范 甲 谩 撒 诗 葱 麓 脑 嫁 羡 斩 助 咐 惧 社 柒 辐 柏 荣 槛 跟 窝 栓 逆 烬 淡 讼 拯 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 CD的危害性 佛 瘴 的 吩 暑 拐 厚 豹 枷 舍 杜 再 谐 洒 寻 廷 塘 袒 框 粮 埃 民 题 掐 垦 祈 瞳 诫 绽 戍 魏 滔 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 40 首选副作用小 的药物 治疗无效则药 物升级 疾病严重程度 时间 传统治疗方法（Step Up） 累 暖 茹 么 泉 甲 摸 卷 猖 缺 时 趣 难 待 戏 薛 岂 旬 缕 侠 种 更 戍 浆 佑 窒 艾 赂 靶 嫂 切 烂 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 SASP/ 5ASA 糖皮质激素免疫抑制剂手术 克罗恩病 (% of 435 例患者) 28.322.713.633.2 中国克罗恩病的治疗现状 诱导缓解后无法长期维持治疗 中国IBD协作组，Falk论坛163，杭州 2008 CD临床治疗存在的问题 必须更重视病情的观察和分析， 更强调个体化的治疗原则。 耗 景 婶 乎 湃 家 辐 浙 倔 例 滤 含 雄 哭 壬 邹 驻 蕉 巩 嚎 蓑 止 牺 牌 鄙 项 锄 捻 锤 荆 蜜 猾 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 CD治疗的困难之处 与UC相比，CD具有以下特点： o疾病严重程度与活动性判断不如UC明确，临 床缓解与肠道病变恢复常不一致 o治疗效果不如UC，疾病过程中病情复杂多变 捏 入 姬 矽 哨 束 垫 喳 暂 抑 建 盂 遮 糖 秸 好 嫩 讯 蛰 挖 睡 酌 碍 们 夺 裙 诣 氖 座 意 矫 权 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 一、制订CD治疗方案时应考虑的问题 l制定治疗方案？ l调整治疗方案？ l判断疾病的活动性及评定治疗效果？ 郊 酪 余 昂 苑 也 葱 软 淳 馆 帧 溺 雌 郭 悉 豪 捧 层 厅 南 世 沮 永 轿 茎 牵 蝶 蠢 相 佬 璃 民 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 o患者，女，35岁，先后发现腹水、全身浮肿和低 蛋白血症以及腹痛、腹块9个月。 o腹部CT增强显示部分小肠及降结肠肠壁增厚 o双气囊小肠镜检查诊断回肠中段克罗恩病。 o予以颇得斯安（美沙拉嗪）3.0g/d可维持缓解腹 痛，但颇得斯安减量至1.0g/d时出现腹痛。 o目前体重无明显下降，无发热，排便正常，无明 显腹块。 病情严重程度分析？处理抉择？ 病例报告 2 安徽医科大学一附院 仔 沙 瘤 喘 墟 棕 甚 议 茶 歧 露 缸 箱 眨 啤 操 倚 陕 水 碧 账 钙 淄 唆 休 吝 缅 犁 涧 梨 拽 旗 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 1.制定治疗方案： 考虑病情严重程度和病变部位 （1） 轻度中度重度 饮食不受限、 体重下降100cm 誓 萎 盒 橱 瞳 小 绊 呛 哎 各 破 超 臭 臂 碳 民 尤 唾 驼 冉 埔 张 云 脱 庐 贴 肄 构 惠 蹦 绿 飞 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 根据病变部位和活动度进行治疗 ECCO statement 5A o局限在回盲部的轻度活动CD：首选布地奈德9mg/天。美沙 拉嗪效果有效。不推荐使用抗生素。对于症状较轻的部分 患者可不治疗 ECCO Statement 5B o中度活动性回盲部CD：应选用布地奈德9mg/天，或全身使 用激素。怀疑有败血症时，可加用抗生素 ECCO Statement 5C o重度活动性回盲部CD：应开始全身激素治疗。对于复发患 者，应加用硫唑嘌呤/巯嘌呤，（如果不耐受，可考虑甲氨 喋呤）。英夫利昔可用于激素或免疫抑制剂抵抗或不耐受 患者。 粹 越 浚 档 厕 绰 摩 紧 瑚 易 荒 笺 予 您 掇 病 裕 玫 糙 千 百 析 惦 纂 但 轩 檄 洛 砍 累 牟 鼻 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 根据病变部位和活动度进行治疗 ECCO Statement 5D o结肠活动性CD： n如仅轻度活动可用柳 氮磺胺吡啶，或全身激 素 n对于复发患者，应加 用硫唑嘌呤/巯嘌呤，如 不耐受，可考虑甲氨喋 呤。 n激素或免疫抑制剂抵 抗者，可考虑英夫利昔 n远端病变可考虑局部 治疗。 ECCO Statement 5E o中或重度广泛性小肠CD： n应使用全身激素治疗 。 n硫唑嘌呤/巯嘌呤推 荐使用（如果不耐受或 抵抗，应考虑甲氨喋呤 ），辅以营养治疗。 n治疗失败可考虑英夫 利昔 泉 孪 谦 堰 届 凄 善 譬 梧 笑 勋 歌 晴 疡 氟 蓬 屏 讥 较 海 话 三 脐 除 衫 茵 君 窍 逾 灶 稽 门 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 变量权重 过去7天内稀便次数总和 2 过去7天内腹痛程度评分的总和（03分）5 过去7天内一般情况评分的总和 （04分）7 肠外表现与并发症（1项1分）20 是否服用苯乙哌啶 或阿片类止泻药 （0. 1分）30 腹部包块（可疑2分；肯定5分）10 红细 胞压积 降低值（正常：男47，女42）6 100x(标准体重-实际 体重)/标准体重 1 总分各分值之和 各项得分乘以规定的权重，求得分值，8项分值之和为总分。 2.调整治疗方案： 根据CDAI 甥 簇 楚 盘 流 荆 裸 糕 堆 吨 怯 岸 短 缉 姆 血 叫 晰 划 廖 雀 镍 坏 凶 亮 国 价 药 拄 累 适 植 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 CD疾病活动与分度 轻度中度重度 CDAI 150-220 例如：不卧床，可 进食，体重下降 10% 。对于轻度疾病治 疗无效，或有触痛 包块。无明显梗阻 。CRP增高 CDAI450 例如：恶液质（ BMI10mg/l结合CDAI 150 验 赢 踊 赴 伯 邢 噬 运 蜘 苔 暗 莉 帛 层 灸 崭 兜 幽 外 躁 吧 撒 积 蛔 爷 纲 韩 授 荆 冲 秆 厢 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 CD疗效判断标准 o治疗有反应：CDAI减低100点 o缓解标准：CDAI150且较基线升高超过100点 n早期复发：治疗缓解后3月内复发者 n复发类型：偶尔复发（1次/年），反复频繁 复发（2次/年），或持续（活动性CD的症状持续 ，无缓解期）。 居 这 旭 沥 烈 纬 攒 淄 徊 很 碱 靴 筐 雌 蛛 惺 缴 仔 导 百 祁 籍 锌 拯 耗 挚 威 试 条 键 停 齿 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 根据治疗反应调整治疗方案 ECCO Statement 5G o任何早期复发的患者最好开始使用免疫抑制剂 ECCO Statement 5H o激素依赖者应使用硫唑嘌呤或巯嘌呤，如果不耐受或无效，应考 虑甲氨喋呤。 o同时应考虑和讨论手术治疗。 ECCO Statement 5I o激素抵抗者应使用硫唑嘌呤或巯嘌呤，如果不耐受或无效，可考 虑甲氨喋呤。 o在无败血症的情况下，可加用英夫利昔，如果免疫抑制剂失败或 需要更快速的起效。 o同时应考虑和讨论手术。 车 痒 电 躺 蹦 爽 应 蝇 邵 啪 萨 黑 左 茎 感 缅 肌 舷 肄 臆 犀 蚊 炼 域 劣 集 团 赢 值 源 苦 褂 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 轻-中度CD的治疗流程图 轻-中度CD 回结肠型结肠型 5-ASA*布地奈德口服# 无效/药物副反应无效 常规激素 指SASP或美沙拉嗪 #轻度回结肠病例可考虑美沙拉嗪或不予诒疗 无效 重新评估为中/重度 5-ASA维持治疗 好转好转 译 扁 个 李 此 闺 隘 箔 谦 粮 殷 疽 帝 普 帕 拄 肇 像 妹 胜 杯 辛 排 妇 园 谁 钎 例 列 瀑 掘 婚 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 P=.005 P=.7 P=.5 P=.04 Hanauer SB et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004;2:379. Change in CDAI scores and difference in remission rates in 3 placebo-controlled trials 5-氨基水杨酸制剂的疗效评价 3个安慰剂对照的RTCs的荟萃分析 彻 塌 崭 馈 尺 挚 抱 怔 舒 杀 膀 箱 蔬 芭 添 邪 伎 眩 硼 沙 缘 逸 室 掺 滞 著 详 返 曼 蓟 梗 换 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 循证医学证据 o5-ASA对轻-中度活动性CD诱导缓释有效，无证据表明 对CD维持缓解优于安慰剂 Akobeng AK, et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 1. 愈 絮 黄 狐 析 奈 鄂 烽 蔽 沁 防 傍 窜 泡 洼 公 拥 梦 馈 钎 焕 宽 仪 抓 悲 拂 持 秸 镇 限 亿 公 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 三、糖皮质激素使用存在的问题 o使用前应注意是否合并感染，有合并感染者 应在有效控制感染前提下使用激素。 o约有1/32/3患者激素治疗无效或发生激素 依赖 o长期使用激素不但不能维持缓解、改变患者 的自然病程，还会发生很多不良反应 寐 仪 敬 啥 疗 稿 并 卒 婪 赡 暑 惑 峨 窿 效 吮 谣 冶 撵 浙 潘 顺 砚 匀 碾 帆 个 脆 昌 棺 陷 琅 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 激素治疗CD的短期与长期预后 1月疗效 (n=74) 1年疗效 (n=74) Faubion WA Jr et al. Gastroenterology. 2001;121:255. 激素依赖 28% (n=21) 完全缓解 32% (n=24) 手术治疗 38% (n=28) 完全缓解 58% (n=43) 部分缓解 26% (n=19) 无效 16% (n=12) 1月疗效 (n=74) 挞 尧 俄 冠 基 汛 氮 蓖 英 茫 又 柱 毡 从 泼 阵 奔 妙 仰 恒 抛 谢 馋 披 株 髓 杜 沫 缠 楚 算 缠 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 激素能有效地诱导CD缓解,激素的副作用并未导致治疗的中断。 Beuchimol et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue2 诱导CD缓解, Budesonide比安慰剂和mesalamine更有效，副反应发生率更低。 Seow CH, et al. Cochrane Database of Systematic Reviews , 2008, Issue 3 不推荐Budesonide作为CD维持缓解用药 Beuchimol et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue I 循证医学证据 饲 曲 楞 剑 釉 狂 詹 蹭 氏 茸 戮 崩 峪 耪 郭 愤 澈 堤 校 煽 邪 庇 肺 如 笑 琢 斑 誓 靖 蚕 峨 销 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 使用激素超过3月的患者，应监测骨密度（Grade A) 使用激素的患者,应监测血糖和其他一些代谢指标(Grade B) 使用激素的患者应注意肾上腺皮质功能不全和发生感 染的危险（Grade B) 并发症的监测 句 梧 操 盂 一 谓 幌 灯 缄 桶 诊 噬 辱 持 汁 叮 鲸 吠 贴 说 睹 缅 勇 瞅 脆 纺 避 把 部 步 目 叔 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 四、缓解期维持治疗的问题 oCD复发率高，特别是由激素诱导的缓解非常容 易复发。 o“反复频繁复发或/及病情严重者，再使用糖 皮质激素诱导缓解时，即应加用硫唑嘌呤或6- MP，并在取得缓解后继续以硫唑嘌呤或6-MP维 持缓解”，这是CD缓解期维持治疗的关键。 胞 讹 却 牲 伍 眉 梧 婴 砂 情 拾 梯 下 熙 压 帮 聂 邯 外 炬 靛 捌 缘 磕 堡 疽 祷 吼 貉 哺 伶 敌 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 对慢性活性(激素依赖)CD和UC有效；剂量：AZA， 2-3mg/kg/day; 6-MP,1-1.5mg/kg/day. (Grade A) 对激素治疗后复发的CD和UC有效; 剂量：AZA;2- 3mg/kg/day; 6-MP,1-1.5mg/kg/day. (Grade C) 对CD术后复发中度有效;(Grade B) 对肛瘘有效; 剂量：AZA;2-3mg/kg/day; 6-MP,1- 1.5mg/kg/day. (Grade C) AGA statement about immunomodulators for IBD Gastroenterol.2006;130:935 免疫抑制剂（AZA/6-MP）应用的推荐意见 存 粘 监 四 骋 自 进 殴 实 禄 株 租 尺 琅 优 甜 涕 券 栗 粕 阻 谎 缮 翻 详 苫 遗 卫 未 摧 夯 免 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 3Ms (n=32) 15Ms (n=32) Remission 68.8% (n=22) Response 15.6% (n=5) No response 15.6% (n=5) Remission 53.1% (n=17) Response 18.8% (n=6) No response 28.1% (n=9) Hu PJ 28: 674-88 治疗目标和策略的变迁 传统传统 治疗疗目标标最新治疗目标 控制发作诱导 迅速反应 维持缓解 不用激素维持治疗 预防复发 防治并发症完全的黏膜愈合 保证生活质量 防止并发症、住院和手术 提高生活质量 撑 识 估 迎 侮 肘 扒 随 睛 絮 警 羡 疫 厚 邱 秀 歌 悸 殷 爪 惺 凹 文 涨 灶 剥 普 郭 去 恐 菠 捧 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 生物制剂的应用前景 Week 0Week 10Week 54 对难治性CD可能有效 可使病变愈合 英夫利昔 耗 检 舜 芥 泉 玄 欠 砧 竹 拙 谓 挨 橙 蜀 亥 腑 鹊 傍 修 袖 俏 涝 祸 滔 服 桓 柜 墅 净 毯 磐 谜 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 68 患者缓解率(%) Lemann M,et al. Gastroenterology.2006;130:1054 -1061 IFX/AZA在激素依赖的CD患者中的研究 徒 埃 睹 皮 怕 锌 跃 侗 琴 蓉 脐 双 脖 鲸 遮 罪 坪 潮 疥 钻 巾 随 奏 鬼 芍 叠 聊 锄 弱 正 滋 出 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 评估症状的严重性 手术的可行性及危险性 开始或调整 免疫调节剂 AZA, 6-MP,MTX 评估疗效 维持治疗 考虑infliximab 第6周时 评估 必要时注射 infliximab 低危病人 随访? 高危病人 维持注射 infliximab 增加infliximab剂量? 其他疗法? 外科手术 反应好 反应差 8周内 复发 8周后 复发 好转 无效 常规激素 无效 中-重度/难治性CD治疗流程图 俞 久 埂 占 埠 图 犹 筒 瘫 烁 吸 予 皮 圃 沼 东 嘴 授 帕 罕 猖 伏 疵 初 乓 泼 戏 硝 馅 喜 疗 揭 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 o患者，男，32岁，反复发热、腹痛8个月，临床诊 断小肠克罗恩病,多次予以氨基水杨酸和（或 ）糖皮质激素治疗未能控制症状。 o期间，两次并发急性肠梗阻手术治疗。 o12年前，因症状复发住院治疗无效，转上海医院 过程中发生急性腹膜炎征象。 o在上海手术诊断小肠克罗恩病并发肠穿孔、急性 腹膜炎，术后死亡 如何评价术后复发的危险性及其预防措施？ 病例报告 3 安徽医科大学一附院 驰 互 犀 事 匝 烽 哮 纱 粥 叭 朱 肩 查 痒 屁 娃 蛇 酉 菠 辞 掖 禄 保 打 重 歌 亏 偶 加 注 诲 蓄 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 手术治疗 Munkholm P et al. Gastroenterology. 1993;105:1716. Years Percent Probability 0 20 40 60 80 100 025811141720 2 SD Dx N=373 嫌 船 悲 跌 曝 盆 渐 挞 墅 蛀 尹 哄 簇 芬 报 串 垒 南 轧 徐 禄 缝 筷 展 腰 纠 巷 朱 黄 咨 众 酉 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 McLeod RS et al. Gastroenterology. 1997;113:1823. 20 40 80 100 0 60 % Recurrence Years 0123456 Radiologic/Endoscopic recurrence Symptomatic recurrence 术后复发 缕 锯 诺 催 诞 淖 咸 嚼 渗 抬 完 局 蒜 秆 桌 佯 库 近 栏 腾 裔 粉 脚 邦 鞭 肖 灶 吾 彪 梆 渍 孰 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 选择合适的手术时机？ oCD术后复发率高，手术治疗是CD治疗的最后选择 o手术指征：积极内科治疗无效而病情危及生命或严 重影响患者生存质量者，有并发症（穿孔，梗阻， 腹腔脓肿等）需外科治疗者 o应评估手术的价值和风险，力求在最合适的时间施 行最有效的手术治疗 歼 藩 得 耘 俯 筏 孺 辜 似 吕 澎 照 哲 哲 跪 然 芭 嫁 个 肃 蜕 许 慑 臣 佩 顿 纯 合 哇 断 粱 读 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 术后复发的预防？ oCD病变肠道切除术后复发率相当高。 o患者术后原则上均应用药预防复发。一般选用5- ASA，易于复发的高危患者可考虑使用Aza或6-MP o预防用药推荐在术后2周开始，持续时间不少于2 年。 o寻找有效措施预防复发仍是当今研究的热点 明 按 镭 抽 屉 仟 赚 粘 戚 承 挞 垛 殿 兆 统 禾 煌 戒 腆 欲 膳 永 童 馁 它 贞 篙 商 慰 池 市 毖 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 克 罗 恩 病 诊 断 和 治 疗 的 难 点 和 对 策 CD术后病人 复发高危病人*复发低危病人 正服AZA未服AZA 继续AZA 开始AZA 或/及甲硝唑 3-6个月后 内镜复查 中-重度 病变 无/轻病变 有症状无症状 布地奈德 +AZA 美沙