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文档简介

心内科查房 2008.03.07 基本情况 患者邵丹丹，女，25岁，未婚 因“发现心脏杂音25年”入院 现病史 患者出生后4月在诊所检查时发现有 心脏杂音，后于当地医院行超声检 查诊断为“动脉导管未闭”，后未 给予特殊治疗 其后25年间除自觉活动耐力稍差外 无明显特殊不适 一般情况 起病以来，患者精神睡眠饮食尚可， 大小便正常，体力体重无明显变化 既往体健，否认肝炎、结核等传染病 史，无药物过敏史 体格检查 T36.6P64bpm R20bpm BP12260mmHg 神志清楚，精神尚可，发育正常 全身皮肤黏膜无黄染或发绀，浅表淋 巴结未触及肿大 颈软，颈静脉无充盈，气管居中；咽 部无充血，两侧扁桃体无肿大 双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸 膜摩擦音 心脏相对浊音界向左扩大，心尖搏动 位于左侧第五肋间锁骨中线上 HR68bpm, 律齐，胸骨左缘第二肋间可 闻及级响亮、连续性机械样杂 音，伴震颤 周围血管征未见 腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未 及， 双肾区无压痛及叩击痛 神经生理反射存在，病理反射未引出 辅助检查 BCA: 肌酐 52.2umol/L Blood-Rt, Urine-Rt, Stool-Rt （） n心脏彩超 （08.3.5 ） l 升主动脉及肺动脉增宽，左室增大 l 降主动脉和肺动脉之间可见一内径约 0.9cm的管状交通 lCDFI:降主动脉和肺动脉之间可见连续分 流，收缩期速度461cm/s, 压差92 mmHg, 舒张期速度388cm/s, 压差60m/s nAAOD=30mm nMPAD=24mm nLAD=29mm nLVDD=56mm nRAD=33mm nRVD=21mm nIVSD=9mm nLVPWD=9mm nLVEF=65% nAVSV=120cm/s nPVSV=171cm/s nMV=64cm/s nA=45cm/s 临床诊断 先天性心脏病，动脉导管未闭 根据
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