吸入麻醉药ppt课件

吸吸 入入 麻麻 醉醉 省立医院省立医院 俞增贵俞增贵 概念 全身麻醉药（general anesthetics）： 能可逆地引起不同程度的感觉和意识丧失 ，从而便于实施外科手术的药物。 吸入麻醉药(inhaled or inhalation anesthetics ,inhalational anesthetics) 凡经气道吸入而产生全 身麻醉作用的药物 . . 发展简史 1798年，英 Hunphry Davy，N2O拔牙成功， 并发现有“歇斯底里”现象，称笑气； 1844年，美 牙医Wells用N2O拔牙 失败； 1842年，美 Crawford Long 乙醚； 1846年，美 Willam T.GMorton用乙醚麻醉， 近代麻醉学的开端 20世纪50年代，氟烷问世； 50年代末，甲氧氟烷出现； 1963年Terrell合成了安氟醚。 理理 想想 条条 件件 目的：满足外科手术需要，保证病人和手术室 工作人员的安全。 理化性质稳定： 无刺激性； 可控性强： 麻醉作用强： 诱导苏醒迅速、平稳、舒适。 有良好的镇痛、肌松、安定、遗忘作用。 抑制异常应激反应(调节),保持内环境稳态。 代谢率低，代谢产物无明显药理作用和毒性。 安全范围大，毒性低，不良反应少而轻： 设备简单，使用方便，药源丰富，价格低廉 理化性质及分类 理化性质决定：给药方法、诱导期长短、苏醒 快慢、全麻深度调节等。 分类： 常温常压下：挥发性吸入麻醉药 气体吸入麻醉药 按血气分配系数： 易溶性：乙醚、甲氧氟烷 中等溶性：氟烷、安氟醚、异氟醚 难溶性：N2O、地氟醚 作用机制 几种学说：“脂溶性学说”“热力学活性学说 ”“临界容积学说”“相转化学说”“突触学说” ；“蛋白质学说”； 一元化解释：全麻药与神经元的膜脂质结合 ，增大膜容积，降低相转化温度，使脂质从 凝胶态变为液态，使膜上蛋白质的功能发生 障碍，影响递质和受体，使突触传递发生障 碍，从而引起麻醉。 吸入麻醉方式分类吸入麻醉方式分类 按流量分类按流量分类 高流量高流量 低流量低流量 代谢流量代谢流量 按使用回路分类按使用回路分类 开放开放 半开放半开放 半紧闭半紧闭 紧闭紧闭 影响吸入麻醉的因素影响吸入麻醉的因素 一一 药物的选择药物的选择 药物起效快消除快毒副作用小，因而在药药物起效快消除快毒副作用小，因而在药 物选择上首选血物选择上首选血/ /气分配系数小的药物。气分配系数小的药物。 返回 二二 挥发器开启的大小挥发器开启的大小 吸入麻醉药的运转及摄取是一个顺分压差吸入麻醉药的运转及摄取是一个顺分压差 的弥散过程，扩散两端的弥散过程，扩散两端( (挥发器挥发器/ /呼吸回路呼吸回路/ / 肺泡肺泡/ /血液血液/ /脑组织脑组织) )的分压差是其运转及摄的分压差是其运转及摄 取的基本动力取的基本动力 麻醉维持期确定麻醉维持期确定挥发器开启大小挥发器开启大小F F D D （药物（药物 浓度浓度) )的理论依据，是根据肺泡气最低有效的理论依据，是根据肺泡气最低有效 浓度浓度(MAC)(MAC)来衡量吸入麻醉药的强度。来衡量吸入麻醉药的强度。 三三 麻醉回路的容量及新鲜气流量麻醉回路的容量及新鲜气流量 吸入麻醉本质上是通过使吸入麻醉药在脑内吸入麻醉本质上是通过使吸入麻醉药在脑内 达到一定浓度而发挥麻醉作用。达到一定浓度而发挥麻醉作用。只有当吸入只有当吸入 气麻醉药浓度气麻醉药浓度(F(F I I ) )与肺泡气与肺泡气(F(F A A ) )一致时，才能一致时，才能 使动脉血使动脉血( (一定程度反映脑组织一定程度反映脑组织) )达到所需麻达到所需麻 醉药浓度。醉药浓度。 要建立肺泡气中有效的麻醉药浓度，首先就要建立肺泡气中有效的麻醉药浓度，首先就 要将麻醉机回路的空间及全肺容量的空间都要将麻醉机回路的空间及全肺容量的空间都 达到所需的麻醉药浓度。达到所需的麻醉药浓度。 设想一个容器的容量为设想一个容器的容量为7000ml7000ml，其中充满，其中充满 N N2 2 ，若以每分钟，若以每分钟1000ml1000ml之速度之速度( (流量流量) )将纯将纯 氧吹入该容器，通过数理的计算，氧吹入该容器，通过数理的计算，7 7分钟后分钟后 ，容器内流出的气体有，容器内流出的气体有63.2%63.2%是进入的氧气是进入的氧气 ，36.8%36.8%是剩余的是剩余的N N 2 2 。这种当容器的气体已这种当容器的气体已 有有63.2%63.2%被进入的气体所占据的时间被进入的气体所占据的时间( (分分) )， 称之谓称之谓1 1个时间常数个时间常数，用公式表示，用公式表示: : 时间常数时间常数= =回路容积回路容积/ /气体流量气体流量 当当O O 2 2 流量为流量为7000ml7000ml时，时，1 1分钟后，容器内流分钟后，容器内流 出的气体就有出的气体就有63.2%63.2%是进入的氧气，即流量是进入的氧气，即流量 与容器的容积相等时，与容器的容积相等时，1 1个时间常数为个时间常数为1 1分分 钟；当流量为钟；当流量为700ml700ml时，即流量是容量的时，即流量是容量的 1/101/10时，时，1 1个时间常数为个时间常数为1010分钟。时间常数分钟。时间常数 是反映容积内气体被替换比例的常数，该是反映容积内气体被替换比例的常数，该 常数的时间值取决于气体流量的大小。常数的时间值取决于气体流量的大小。 一个时间常数一个时间常数=0.632=0.632，有，有63.2%63.2%的气体被替换的气体被替换 二个时间常数二个时间常数=0.865=0.865，有，有86.5%86.5%的气体被替换的气体被替换 三个时间常数三个时间常数=0.950=0.950，即有，即有95%95%的气体被替换的气体被替换 四个时间常数四个时间常数=0.982=0.982，有，有98.2%98.2%的气体被替换的气体被替换 当达到当达到3 3个时间常数时，容器内已有个时间常数时，容器内已有95%95%的气体被的气体被 新鲜气体混合占据。容器内气体改变率在第新鲜气体混合占据。容器内气体改变率在第1 1个时个时 间常数最快，以后逐渐缓慢上升。间常数最快，以后逐渐缓慢上升。 在开始麻醉时，为了使约在开始麻醉时，为了使约7L7L的回路的回路( (呼吸囊呼吸囊 3L3L、COCO 2 2 吸收罐吸收罐2L2L、螺纹管、螺纹管2L)2L)尽快充满新尽快充满新 鲜气体，要用大流量的麻醉气体冲洗回路鲜气体，要用大流量的麻醉气体冲洗回路 。如果流量为。如果流量为7L7L，则，则1 1个时间常数为个时间常数为1 1分钟分钟 ，3 3分钟分钟(3(3个时间常数即个时间常数即31)31)可使其可使其95%95%充充 满新鲜气体。如果流量为满新鲜气体。如果流量为1L1L，则，则2121分钟分钟(3(3 个时间常数个时间常数7)7)才能使其才能使其95%95%充满新鲜气体充满新鲜气体 。回路内充满新鲜气体，才表示吸入气麻回路内充满新鲜气体，才表示吸入气麻 醉药浓度为挥发罐输出浓度。醉药浓度为挥发罐输出浓度。 当应用当应用非重复吸入回路非重复吸入回路时时( (如如Mapleson-EMapleson-E系统大流系统大流 量方式量方式) )，可以，可以认为吸入浓度就是挥发罐输出浓度认为吸入浓度就是挥发罐输出浓度 . .但如果应用的是但如果应用的是重复吸入回路重复吸入回路( (如循环回路如循环回路) )，麻，麻 醉诱导时重复吸入气体会使醉诱导时重复吸入气体会使吸入浓度低于麻醉机吸入浓度低于麻醉机 传出的浓度。传出的浓度。这时，吸入气实际上包含两种来源这时，吸入气实际上包含两种来源: : 来自麻醉机的新鲜气体及病人呼出部分气体。由来自麻醉机的新鲜气体及病人呼出部分气体。由 于对麻醉药的摄取，摄取量及吸入气的麻醉药浓于对麻醉药的摄取，摄取量及吸入气的麻醉药浓 度，摄取及重复吸入气多会降低新鲜气体浓度，度，摄取及重复吸入气多会降低新鲜气体浓度， 尤其是对溶解度大的药物。尤其是对溶解度大的药物。 四四 肺泡通气量肺泡通气量 肺泡气浓度肺泡气浓度(F(F A A ) )达到回路内气体浓度达到回路内气体浓度(F(F I I ) )的的 速度同时也遵循时间常数的变化规律。通速度同时也遵循时间常数的变化规律。通 气量越大，肺泡气浓度达到回路内浓度气量越大，肺泡气浓度达到回路内浓度( (即即 F FA A / F / F I I 比值接近比值接近1)1)的速度越快。一般成人肺的速度越快。一般成人肺 容量为容量为5000ml5000ml，如果每分钟通气量为，如果每分钟通气量为 6500ml(6500ml(即即5000ml5000ml肺泡通气量，肺泡通气量，1500ml1500ml死死 腔量腔量) )。则时间常数为。则时间常数为1 1分钟，需分钟，需3 3分钟分钟(3(3个个 时间常数时间常数) )可使肺泡气浓度达到可使肺泡气浓度达到95%95%的回路的回路 气成分。气成分。 五五 麻醉药摄取入血量麻醉药摄取入血量( (心输出量心输出量) ) 麻醉药的摄取取决于溶解度、心输出量及肺泡与静麻醉药的摄取取决于溶解度、心输出量及肺泡与静 脉间麻醉药的分压差三个因数的乘积，如溶解度小脉间麻醉药的分压差三个因数的乘积，如溶解度小( ( 如如N N 2 2 O)O)或心输出量小或心输出量小( (心肌被抑制心肌被抑制) )或肺泡与静脉血或肺泡与静脉血 间差极小间差极小( (长时间麻醉长时间麻醉) )，都会使摄取很低，都会使摄取很低,F,F A A /F/F I I 接近接近 1 1。由于吸入气进入肺后，会不断被血吸收，麻醉。由于吸入气进入肺后，会不断被血吸收，麻醉 开始时，吸收量大，使肺泡气的麻醉药分压降低，开始时，吸收量大，使肺泡气的麻醉药分压降低， 一段麻醉时间后，血内麻醉药分压增高，接近肺泡一段麻醉时间后，血内麻醉药分压增高，接近肺泡 气的麻醉药分压，则吸收量减小。在这个过程中，气的麻醉药分压，则吸收量减小。在这个过程中， 心输出量大的病人心输出量大的病人( (如心功不好、休克如心功不好、休克) )，肺泡气分，肺泡气分 压上升快压上升快. . 另一方面所给麻醉药的血另一方面所给麻醉药的血/ /气分配系数对血气分配系数对血 吸收量也有很大影响。血吸收量也有很大影响。血/ /气分配系数大的气分配系数大的 药物，血吸收量多，肺泡气分压上升慢；药物，血吸收量多，肺泡气分压上升慢； 反之，肺泡气分压上升快。反之，肺泡气分压上升快。 时间常数时间常数= =（麻醉回路容积（麻醉回路容积+ +呼吸道容积）呼吸道容积）/ / （新鲜气体流量（新鲜气体流量- -血液摄取量）血液摄取量） 进入血液的速度进入血液的速度 摄取量摄取量 血血QQ（P P A A -P-P V V ） 血：全麻药在血中的溶解度 Q: 心排血量 PA：全麻药在肺泡中分压 PV：全麻药在静脉血中分压 分压差扩散面积溶解度温度 扩散速度 扩散距离. 分子量 PA Pa Pbr 组织摄取组织摄取 摄取量摄取量 t t QQ T T (P(P a a -P-P T T )组织容积组织容积 t t ：全麻药在组织中的溶解度：全麻药在组织中的溶解度 Q Q T T ：组织（器官）血流量：组织（器官）血流量 PaPa：全麻药在动脉血中分压：全麻药在动脉血中分压 P P T T ：全麻药在组织中分压：全麻药在组织中分压 组织摄取 适当饱和：麻醉开始时使吸入较高浓度的麻 醉药，直至组织、动静脉麻醉药分压差比较 稳定为止（表现为麻醉比较平稳）。 影响因素： a、溶解度：组织/血分配系数 （除脂肪外，各药差异不大） b、组织血流量； c、PaP组织； d、组织容积； 组织摄取能力组织容积组织溶解度 影响从肺消除的因素影响从肺消除的因素 vv肺通气量肺通气量 vv组织血流量组织血流量 vv全麻药的血全麻药的血/ /气、组织气、组织/ /血分配系数血分配系数 以肺通气量最重要以肺通气量最重要 六六 浓度效应浓度效应 增加吸入气浓度可以加速增加吸入气浓度可以加速F F A A /F/F i i 比值的上升比值的上升 ，即吸入浓度越高，肺泡气浓度升高越快，即吸入浓度越高，肺泡气浓度升高越快 ，这就是浓度效应，这就是浓度效应 七七 第二气体效应第二气体效应 定义：定义：同时吸入高浓度气体同时吸入高浓度气体(N(N 2 2 O)O)和低浓度气体（如氟烷）时，和低浓度气体（如氟烷）时， 低浓度气体低浓度气体 的肺泡气浓度和血中浓度提高的速度，较单独使用相等的低浓度时为的肺泡气浓度和血中浓度提高的速度，较单独使用相等的低浓度时为 快。快。 N N 2 2 O O 为第一气体，氟烷为第二气体。为第一气体，氟烷为第二气体。 机理：机理： N N 2 2 O O被大量摂取导致被大量摂取导致: : a a、肺泡缩小、氟烷浓度加大、入血增快。、肺泡缩小、氟烷浓度加大、入血增快。 b b、产生较大负压、被动性吸气（含麻醉药）增加。、产生较大负压、被动性吸气（含麻醉药）增加。 意义：意义：1 1、加快诱导。、加快诱导。 2 2、降低第二气体浓度，减少其不良反应。、降低第二气体浓度，减少其不良反应。 3 3、对抗第二气体的心血管抑制作用。、对抗第二气体的心血管抑制作用。 。 返回 八 消 除 生物转化： 多数经肺排，不代谢 少数经肝代谢 （代谢率： N2O地氟醚异氟醚安氟醚七氟 醚乙醚氟烷甲氧氟烷） 排泄： 肺排为主（“苏醒期”与脂溶性有关） 手术创面；皮肤；尿； （N2O皮肤排出较多） MAC MAC 概念概念 MAC MAC指手术切皮时指手术切皮时, ,吸入麻醉药使吸入麻醉药使50%50%病人病人 无可见的肢体运动无可见的肢体运动, ,此时肺泡气的麻醉药浓此时肺泡气的麻醉药浓 度度 药物药物MACMAC之间呈数学的加减关系之间呈数学的加减关系. .用用 0.7MACN2O(0.7MACN2O(约约70%70%浓度浓度), ),再用再用0.8MAC0.8MAC的安的安 氟醚氟醚( (约约1.2%1.2%浓度浓度), ),则总的麻醉强度为则总的麻醉强度为 1.5MAC.1.5MAC. MAC MAC 特特 点点 为效价强度，镇痛ED50 可反复、频繁、精确测定，反应脑内分压 量效曲线陡1.3MACED95，常用 各吸入全麻药入MAC “相加” 种属、性别、昼夜、甲状腺功能、刺激种 类、麻醉持续时间以及PaCO2和PaO2的轻度 变化均不影响MAC；而年龄、妊娠、体温、 联合用药等影响之 1.0MAC=ED50(1.0MAC=ED50(静脉药物的静脉药物的50%50%有效剂量有效剂量). ). MAC(95%MAC(95%患者切皮时不发生肢体运动患者切皮时不发生肢体运动) ) MACawake50(50%MACawake50(50%患者清醒的肺泡气浓度患者清醒的肺泡气浓度)=0.4MAC.)=0.4MAC. MAC EI50(50%MAC EI50(50%患者插管时不发生肢体运动患者插管时不发生肢体运动)=1.5MAC.)=1.5MAC. MAC EI95(95%MAC EI95(95%患者插管时不发生肢体运动患者插管时不发生肢体运动)=1.9MAC.)=1.9MAC. MAC BAR50(50%MAC BAR50(50%患者切皮时不发生交感反应患者切皮时不发生交感反应)=1.6MAC.)=1.6MAC. MAC BAR95(95%MAC BAR95(95%患者切皮时不发生交感反应患者切皮时不发生交感反应)=2.5MAC.)=2.5MAC. MACMAC的用途的用途 1 1、反映脑内全麻药分压反映脑内全麻药分压 2 2、比较吸入全麻药的强度、比较吸入全麻药的强度 3 3、了解药物相互作用、了解药物相互作用 4 4、可定出、可定出“ “清醒清醒MACMAC” ”、 “ “气管插管气管插管MACMAC” ” 5 5、计算药物的安全界限：、计算药物的安全界限：通过测定呼吸、循通过测定呼吸、循 环抑制环抑制 的的MACMAC，除以镇痛，除以镇痛MACMAC即得即得 影响影响MACMAC的因素的因素 种属、刺激种类、酸碱状态、麻醉时程，性别， PH等对MAC无明显影响； 使MAC上升的因素：体温高(不大于42)； 高钠； CA上升；长期嗜酒； 使MAC下降的因素：体温低；低钠；妊娠；低O2； 低Bp；老年人；CA下降；术前服镇静药；术前大量 饮酒；某些药物； 常常 用用 吸吸 入入 全全 麻麻 药药 应用概况： 用途：全麻 镇痛 控制性降压 其它 异氟烷异氟烷 isoflurane isoflurane 是安氟醚的同分异构体，1965年 terrell合成。1975年corbett曾报道它对 实验动物有致癌作用，3年后经由本人否定 ，后逐渐被推广应用。 是目前较理想的吸入全麻药 与安氟醚相比有以下特点 理化性质更稳定，但有刺激性气味。诱导不快 。 血/气分配系数1.4，MAC1.15%，苏醒较快。 无惊厥性棘波和肢体抽搐。 （人）颅内压增高程度轻、短（过度通气控制） 镇痛、肌松作用同enf；加快肌松药消除。 任何麻醉深度，对迷走神经抑制强于对交感的抑制。 循环抑制轻：1-2MAC，CO无明显减少；心血管安全 性大，心脏麻醉指数大5.7；BP下降主要与SVR有关； 不减慢浦肯野纤维的传导；不增加心肌对CA敏感性。 可合用AD。 呼吸抑制较轻：舒张支气管，轻度降低肺顺应 性。 对肝、肾无明显损害。（尚需资料进一步证明） 可降低成人眼内压，程度弱于enf。 对子宫平滑肌影响不大，深麻醉时有明显抑制。 不升高血糖可用于糖尿病病人 代谢率约2，不发生还原代谢，不产生自由基 临床应用广：无肯定禁忌征;控制性降压 不良反应：少而轻 逾量也可引起呼吸循环衰竭； 对呼吸道有刺激性； 苏醒期偶见肢体活动或寒战； 深麻醉时产科手术出血多 少数人出现恶心、呕吐、流涎、喉痉挛 突出优点：对循环影响小，毒性低 七氟醚七氟醚（sevofluranesevoflurane） 1 1、不稳定，与碱石灰分解，降解产物有毒性、不稳定，与碱石灰分解，降解产物有毒性 2 2、血气分配系数低（、血气分配系数低（0.600.60）；）；MACMAC为为1.71.7 3 3、无刺激性、无刺激性 4 4、代谢率约、代谢率约3 3 5 5、不燃烧、不爆炸、不燃烧、不爆炸 6 6、对呼吸抑制重，对循环抑制轻、对呼吸抑制重，对循环抑制轻 7 7、其他似异氟醚、其他似异氟醚 药 理 作 用 对CNS的影响： 效能高，强度中等，诱导、苏醒迅速 平稳； 脑电图抑制，诱发癫痫型脑电介于enf -isof 脑血流 、颅内压 、脑代谢 有肌松作用 对循环抑制呈剂量依赖性：BP HR- 不增加心肌对CA的敏感性（最弱）， 心律失常少见 扩