慢性肾功能衰竭课件_9

第五篇 泌尿系统疾病 Chronic renal failureChronic renal failure Clinical Hospital of Nanhua University YAO ZHENGXIONG time：2hrs 1 讲授目的和要求 1、掌握慢性肾功能不全的分期标准、 临床表现、掌握慢性肾衰竭的诊断依据、 治疗原则。 2、熟悉慢性肾衰竭的病因、发病机制 、促使病情恶化的因素、透析疗法。 2 chronic kidney diseases CKD n 指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障 碍（肾脏损伤病史3个月），包括肾小球滤过 率（GFR）正常和不正常的病理损伤、血液或 尿液成分异常，及影像学检查异常，或不明原 因的GFR下降（GFR60ml/min）超过3个 月。 n 慢性肾衰竭(chronic renal failure, CRF) 是指慢性肾脏病引起的GFR下降及与此相关的 代谢紊乱和临床症状组成的综合征。 3 我国原用分期和国际通用分期的比较 我国对对慢性肾肾功能不全的分期K/DOQI对对慢性肾脏肾脏 病的分期 描述GFR (ml/min/1.73m2)分期描述 GFR (ml/min/1.73m2) 1正常大于90 代偿偿期50-802肾肾功能轻轻度下降60-89 失代偿偿期 25-503 肾肾功能中度下降 30-59 肾肾衰竭期 10-254 肾肾功能重度下降 15-29 尿毒症期 105肾肾衰竭15或透析 4 国内CRF的分期方法 1992黄山会议座谈会纪要 CRF分期 肌酐酐清除率（Ccr ） (ml/min) 血肌酐酐（Scr） 说说 明 （mol/L）（mg/dl） 肾肾功能代偿偿期 50-80133-1771.6-2.0 大致相当于CKD 2期 肾肾功能失代偿偿期 20-50186-4422.1-5.0 大致相当于CKD 3期 肾肾功能衰竭期 10-20451-7075.1-7.9 大致相当于CKD 4期 尿毒症期107078.0大致相当于CKD 5期 5 常见病因 糖尿病肾病 高血压肾小动脉硬化 原发性与继发性肾小球肾炎 肾小管间质病变（慢性肾盂 肾炎、慢性尿酸性肾病、梗 阻性肾病、药物性肾病等） 肾血管疾病 遗传性肾病（如多囊肾、遗 传性肾炎）等 6 n发达国家常见病因依次是：糖尿病肾病、高血压 肾小动脉硬化、肾小球肾炎、多囊肾等； n中国常见的病因依次为：原发性肾小球肾炎、糖 尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、多囊肾、梗阻 性肾病等。 n双侧肾动脉狭窄或闭塞引起的“缺血性肾病”，在 老年CRF的病因中占有一定地位。 n就诊时也有不能明确原因者。 7 【慢性肾衰进展的危险因素】 n1、渐进性发展的危险因素 n 高血糖、高血压、蛋白尿、低蛋白血症、吸 烟等。 n 其他如贫血（anemia） 、高脂血症、营养 不良（malnutrition）、老年、尿毒症的毒素等。 n2、急性加重的危险因素 n 累及肾脏的疾病复发或加重 血容量不足 n 肾脏局部血供急剧减少 严重感染 n 肾毒性药物 泌尿道梗阻 n 严重高血压未能控制 n 其他如高钙血症、严重肝功不全等。 8 CRF的发病机制 9 25 50 75 100 内生肌酐清除率占正常值的% 临 床 表 现 氮质血症期 肾功能衰竭期 尿毒症期 无症状期 10 病因 肾单位不断破坏 健存肾单位日益减少 肾功能失代偿 肾功能衰竭 健存肾单位日益减少 11 1、慢性肾衰进展的发生机制 n（1）肾单位高滤过 n 促进系膜细胞增殖和基质增加，导致微动脉 瘤形成、内皮细胞损伤和血小板集聚增强、炎性细 胞浸润、系膜细胞凋亡等，肾小球硬化不断发展。 n（2）肾单位高代谢 n 由于肾小管氧消耗增加、氧自由基增加，小 管内液Fe2+的生成和代谢性酸中毒，激活补体旁路 途径，形成膜攻击复合物（C5b-9），引起肾小管 萎缩、间质纤维化、肾单位进行性损害。 12 （3）肾组织上皮细胞表型转化的作用 n 在某些生长因子如转化生长因子（TGF-）或炎症因子的诱导下 ，肾小管上皮细胞、肾小球上皮细胞、肾间质成纤维细胞均可变为肌成 纤维细胞(MyoF)，在肾间质纤维化、局灶节段性或球性肾小球硬化过程 中起重要作用。 n（4）某些细胞因子-生长因子的作用 n 参与肾小球和小管间质的损伤过程，促进细胞外基质增多。 n（5）其他 n 如细胞凋亡在CRF进展中起某种作用。 n 醛固酮过多也参与肾小球硬化和间质纤维化的过程。 1、慢性肾衰进展的发生机制 13 2、尿毒症症状的发生机制： n（1）、尿毒症毒素的作用 n n 尿毒症时体内尿毒症时体内200多种物质浓度高于正常，其中多种物质浓度高于正常，其中30 多种具有尿毒症毒性作用。多种具有尿毒症毒性作用。 n n 尿毒症毒素包括：尿毒症毒素包括： n 小分子（MW500）物质：如尿素、胍类、尿酸 、胺类、酚类等； n 中分子（MW500-5000）物质：如甲状旁腺素、 多肽等； n 大分子（MW5000）物质：由于肾降解能力下 降，使激素、多肽和某些小分子蛋白积蓄，如核糖核酸 酶、2微球蛋白、维生素A、溶菌酶等。 14 2、尿毒症症状的发生机制： n（2）体液因子的缺乏 n 肾衰时EPO、骨化三醇的缺乏可以导致肾 性贫血和肾性骨病。 n（3）营养素的缺乏 n 蛋白质和某些氨基酸、热量、水溶性维生素 、微量元素的缺乏和利用不足可引起营养不良、 消化道症状、免疫能力降低等。 n 铁和蛋白质的不足可使肾性贫血加重。 n L-肉碱缺乏可以患者肌肉无力、纳差、贫血 加重。 15 nClinical manifestations of CRF 16 Clinical manifestations of CRF n 代偿期和失代偿期：可无症状或有腰酸、乏 力、夜尿增多。部分人食欲减退、代酸、轻度贫 血。 n CRF中期：上述症状加重。 n CRF晚期：可有心衰、高钾血症、消化道出 血、中枢神经系统表现、或者危及生命。 17 1、disorders of water, electrolyte, acid-base balance n（1）代谢性酸中毒： n n 产生机制：产生机制： n n 1 1、酸性代谢产物，如磷酸、硫酸等，因肾 排泄障碍而潴留； n n 2 2、肾小管分泌氢离子的功能缺陷； n n 3 3、肾小管制造氨离子的能力差。 n n 临床症状： 临床症状： n n 轻者轻者无明显症状，重者重者呼吸深长、食欲不振 、呕吐、虚弱无力，更严重者更严重者昏迷、心力衰竭、 血压下降。 18 1、disorders of water, electrolyte, acid-base balance n（2）水、钠代谢紊乱： n n 1 1、钠、水潴留：、钠、水潴留： n n 摄入过多的钠和水，易引起体液过多，发生水肿、高 血压和心力衰竭，水肿时常有稀释性低钠血症。 2 2、血容量不足：、血容量不足： 慢性肾衰竭时，肾脏调节钠水功能很 差，有体液丧失时，如呕吐、腹泻等，患 者易发生血容量不足，导致体位性低血压 和残存肾功能恶化。 19 n（3）钾代谢紊乱： n n 1 1、高钾血症：、高钾血症：少尿或无尿、 感染、酸中毒、摄入钾增加、使用 保钾利尿剂、输库血等可产生高钾 血症。 n 高钾血症可导致严重心律失常 、心脏骤停、T波高尖、P-R间期 延长、QRS波增宽、肌无力或麻痹 。 1、disorders of water, electrolyte, acid-base balance 20 n n 2 2、低钾血症：、低钾血症：厌食、腹泻、使用排 钾利尿剂、基础疾病是肾小管-间质疾病 者可发生低钾血症。 n n 3 3、大多数患者血钾正常。、大多数患者血钾正常。 1、disorders of water, electrolyte, acid-base balance 21 n（4）钙磷代谢紊乱： n 肾衰晚期才会出现低钙高磷血症。可导致继发性甲旁 亢和肾性骨营养不良。 n 1、低钙血症：1,25(OH)2D3缺乏，钙从肠道吸收减 少。 n 2、高磷血症：导致 n 转移性钙化：血钙磷乘积升高（70），钙沉积于 软组织，引起软组织钙化。 n 继发性甲旁亢：血钙浓度进一步降低，刺激甲状旁 腺素（PTH）分泌增加。 1、disorders of water, electrolyte, acid-base balance 22 n（5）镁代谢紊乱： n GFR20ml/min时肾脏排镁减少， 可致轻度高镁血症，偶有低镁血症。 1、disorders of water, electrolyte, acid-base balance 23 2、蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱： n 血清白蛋白水平降低、必需氨基酸水平 降低。 n 糖耐量降低、低糖血症。 n 出现高脂血症，包括高甘油三酯和高胆 固醇血症。 n 维生素代谢紊乱，维生素A增高、B6和 叶酸水平降低。 24 3、 Cardiovascular system n 是晚期肾衰患者死亡的主要原因，占尿毒症病人死因 的45%-60%。 n （1） 高血压和左心室肥厚：原因：水钠潴留、肾素- 血管紧张素增高、部分血管舒张因子减少、血透的内瘘会 导致心高搏出量状态。 n （2） 心力衰竭：患病率在尿毒症期达65%-70%， 是死亡的主要原因。原因：水钠潴留、高血压、尿毒症性 心肌病。 n （3） 尿毒症性心肌病：可能与代谢废物的堆积和贫 血有关。 25 3、Cardiovascular system n （4）心包病变：主要是心包积液，与尿毒症 毒素堆积、低蛋白血症、心衰有关，少数情况下也 与感染和出血有关，出现心包积液的相关症状。 n 尿毒症性心包炎（Uremic pericarditis）：目前少 见；透析相关性心包炎：多为血性心包积液，可能 是毛细血管破裂所致。 n （5）血管钙化和动脉粥样硬化：血管钙化主 要和钙的异常分布、高磷血症、血管保护性蛋白不 足有关。动脉粥样硬化的原因：高血脂、高血压、 PTH。 26 4、respiratory system n 酸中毒（acidosis）时呼吸深长， 体液过多和心功能不全可引起肺水肿（ pulmonary edema） 、胸腔积液，尿毒症毒素可 引起“尿毒症肺水肿（uremic pulmonary edema）”。 27 5、Gastrointestinal system n 胃肠道症状是慢肾衰患者最早最早和最常最常 出现出现的症状，初起以食欲不振食欲不振为主诉，以 后出现恶心恶心、呕吐，口腔有尿味呕吐，口腔有尿味等。 n 患者常因厌食而致热量摄入不足，体 重下降。 n 尿毒症患者可出现消化道出血消化道出血，多由 胃粘膜糜烂或消化性溃疡所致。 28 Normochromic normocytic anemia 6、 hemopoietic system 29 n 原因：原因：肾脏产生EPO减少、铁摄入减 少以及血透、频繁抽血化验丢失铁、红细 胞生存时间缩短、叶酸和蛋白质缺乏、尿 毒症毒素对骨髓的抑制作用。 n n 出血倾向： 出血倾向： 皮下或粘膜下出血点、瘀 斑，严重者胃肠道及脑出血。 n 尿毒症毒素引起的血小板降低、凝血 因子缺乏所致。 6、hemopoietic system 30 7、Neurologic system n神经症状 n 早期 疲乏、失眠、注意力不集中等； n 晚期 出现周围神经病变（麻木、疼痛、感 觉障碍）、谵妄、惊厥、昏迷等。 n精神症状 n 性格改变、抑郁、幻觉等。 n肌肉 n 兴奋性增加（颤动、痉挛、呃逆）、肌无力 。 31 8、endocrine system n n 肾脏本身内分泌功能紊乱：肾脏本身内分泌功能紊乱： n n 1,25(OH) 1,25(OH) 2 2D D3 3 和和EPOEPO不足，肾素不足，肾素- -血管紧 张素过多。 n n 下丘脑下丘脑- -垂体内分泌功能紊乱：垂体内分泌功能紊乱： n n 泌乳素、促黑色素激素泌乳素、促黑色素激素(MSH)(MSH)、促黄体生、促黄体生 成激素成激素(FSH)(FSH)、促卵泡激素、促卵泡激素(LH)(LH)、促肾上腺皮、促肾上腺皮 质激素质激素(ACTH)(ACTH)等水平增高。等水平增高。 n n 外周内分泌腺功能紊乱：外周内分泌腺功能紊乱： n n 血血PTHPTH升高，轻度甲状腺素水平降低、胰升高，轻度甲状腺素水平降低、胰 岛素受体障碍、性腺功能减退。岛素受体障碍、性腺功能减退。 32 9、skeleton systeme n病因： n n 1,25(OH) 1,25(OH) 2 2D D3 3 缺乏、继发性甲旁亢、营养不良、铝中毒、铁负缺乏、继发性甲旁亢、营养不良、铝中毒、铁负 荷过重。荷过重。 n肾性骨营养不良表现现 n n 纤维囊性骨炎纤维囊性骨炎：继发性甲旁亢，引起骨盐溶化，骨质重吸收 ，骨胶原基质破坏，代以纤维组织； n n 肾性骨软化症（小儿为肾性佝偻病）：肾性骨软化症（小儿为肾性佝偻病）： 1,25(OH)2D3 不足 ，骨钙化障碍； n n 骨质疏松症：骨质疏松症：代谢性酸中毒导致骨质脱钙； n n 肾性骨硬化症：肾性骨硬化症：骨皮质增厚，骨小梁增多、变粗、融合。 n n 长期透析引起的铝中毒性软骨病、再生障碍性骨病、透析相长期透析引起的铝中毒性软骨病、再生障碍性骨病、透析相 关性淀粉样变骨病关性淀粉样变骨病（DRA）。）。 33 34 【 diagnosis 】 一、基础疾病的诊断 二、寻找促使肾衰竭恶化的因素 血容量不足； 感染：呼吸道和尿路感染常见 尿路梗阻； 心力衰竭和严重心律失常； 肾毒性药物：如氨基糖甙类抗生素、X线造影剂； 急性应急状态：如严重创伤、大手术； 高血压或血压降得过快过剧。 高钙血症、高磷血症或转移性钙化。 35 【 differential diagnosis 】 n 肾前性氮质血症 有效补充血容量后的48-72 小时可以缓解。 n 急性肾衰竭 依据病史检查等。 n 慢性肾衰急性加重 排除加重因素，没有 急性肾衰的特点。 n 慢性肾衰合并急性肾衰 符合急性肾衰的特点 ，治疗原则相同。 36 Treatment of CRF 37 慢性肾脏病的分期和治疗计划 分期 描述 GFR(ml/min/1.73m2 治疗计划 1 肾损伤 诊断和治疗; n GFR 正常或 治疗合并症; n 延缓疾病进展; n 减少心血管疾患危险因素 n2 肾损伤 估计疾病是否会进展 n GFR 轻度 和进展速度 n3 GFR 中度 3059 评价和治疗并发症 n4 GFR 严重 1529 准备肾脏替代治疗 n5 肾衰竭 350mol/L者，可能会引起肾功能急剧恶化 ，应慎用。 （一）、早中期慢性肾衰竭的防治对策和措施 40 n2、ACEI和ARB的作用 n 降低高血压、降低高滤过、减少尿蛋白。 n3、严格控制血糖 n 如糖尿病患者控制空腹血糖在5.0- 7.2mmol/L和糖化血红蛋白7%，可延缓CRF 的进展。 （一）、早中期慢性肾衰竭的防治对策和措施 41 （一）、早中期慢性肾衰竭的防治对策和措施 n4、控制蛋白尿 n 蛋白尿0.5g/d，或者减轻微量白蛋白尿，可以延缓 疾病的进展和改善预后。 n5、饮食治疗 n 使用低蛋白和低磷饮食，配合使用必需氨基酸和-酮 酸，具有减轻肾小球硬化和肾间质纤维化的所用。 n6、其他 n 纠正贫血、减少尿毒症毒素蓄积、戒烟和应用他汀类 降脂药。 42 （二）、CRF的营养治疗 n 蛋白摄入：0.6-0.8g/kg.d的蛋白质。 n 动物蛋白和植物蛋白各占一半。 n 有条件者蛋白摄入降低到0.4-0.6g/kg.d ，增加使用0.1-0.2g/kg.d的必需氨基酸或/和 -酮酸，此时可以不限制动物蛋白和植物蛋 白的比例。 n 磷摄入：600-800mg/d。 43 （二）、CRF的营养治疗 n -酮酸在体内与氨基结合成必需氨 基酸，可以利用一部分尿素，减少血中尿 素氮水平，改善蛋白营养状况、改善尿毒 症症状。 n 热量：125.6k-146.5J/kg/d(30- 35kcal/kg/d),以使低蛋白饮食的氮得到充 分的利用，减少蛋白分解和体内蛋白库的 消耗。消瘦或肥胖者宜根据情况予以加减 。 44 （三）CRF的药物治疗 n1、纠正酸中毒和水、电解质紊乱： n（1）纠正代谢性中毒： n 轻者 口服碳酸氢钠0.5-1g 3次/天； n 中重度 口服碳酸氢钠3-5g 3次/天； n HCO313.5mmol/L，尤其伴昏迷或 深大呼吸时，应静脉补充5%碳酸氢钠。 n 如因纠正酸中毒而引起低血钙，发生手足搐 搦，可给予10%葡萄糖酸钙10ml稀释后缓慢静 脉注射。 45 （三）CRF的药物治疗 n（2）水钠紊乱的防治： n 一般摄入NaCI6-8g/d，有明显水肿和高 血压者，摄入NaCI 2-3g/d，个别病人限制在1- 2g/d，或配合使用袢利尿剂，如呋塞米20- 200mg/次 2-3/d。 n 稀释性低钠血症需严格限制水摄入； n 严重水钠潴留造成肺水肿、脑水肿、急性左 心衰，可以血液透析或持续性血液滤过处理。 46 （三）CRF的药物治疗 n（3）、高钾血症的防治： n GFR25ml/min (或SCr309.4-353.6 mol/L) 时，应限制钾的摄入。 n GFR10ml/min或者血清钾5.5mmol/L时 ，更要严格限制钾的摄入。 n 对高钾血症患者采取的措施：纠正酸中毒； 给予袢利尿剂、葡萄糖-胰岛素溶液；口服降钾树 脂； 47 （三）CRF的药物治疗 n2、高血压的治疗 n 目的保护靶器官，各种降压药物均可应 用，但如使用ACEI或ARB，要注意药物升 高血钾和一过性血肌酐升高的副作用。 48 （三）CRF的药物治疗 n3、贫血的治疗和rHuEPO的应用： n 没有失血的患者，如果Hb10-11g/dl 或者Hct30%-33%，即可使用rHuEPO 治疗。具体使用剂量和方法见书557页。 n 使用过程中注意补充铁剂，如口服琥 珀酸亚铁、硫酸亚铁，效果差者可以静脉 补充蔗糖铁。副作用主要是高血压、头痛 等。 49 （三）CRF的药物治疗 n4、低钙血症、高磷血症和肾性骨病的治疗： n GFR30ml/min应限制磷的摄入，口服碳酸钙0.5 -2g，3次/天，餐中服用。 n 血磷7mg/dl或血清钙磷乘积65(mg/dl) ，应 停用钙剂，防止转移性钙化加重。短期使用氢氧化铝制 剂10-30ml/次，每日三次，待血清钙磷乘积 65(mg/dl)时，再服用钙剂。 n 明显低钙血症：可用1,25(OH)2D3（固化三醇）， 同时监测血Ca、P和PTH的浓度，防止生成不良性骨病 。 n 已有不良性骨病的患者，不宜使用固化三醇或其类 似物。 50 （三）CRF的药物治疗 n5、防治感染： n 抗生素按GFR下降情况调整剂量，选用 肾毒性最小的药物。 n6、高脂血症的治疗 n 慢性透析前患者与一般患者治疗原则相 同，维持性透析患者高脂血症标准适当放宽 。保持血胆固醇6.5-7.8mmol/L，甘油三 酯1.7-2.3mmol/L为好。 51 （三）CRF的药物治疗 n7、口服吸附疗法和导泻疗法 n 氧化淀粉、活性炭、大黄制剂、甘露醇均可 通过胃肠途径增加尿毒症毒素的排出。 n8、其他 n 糖尿病肾衰竭患者：随GFR下降相应调整胰 岛素用量，一般逐渐减少。 n 痛风：别嘌呤醇 0.1 1-2次/天。 n 皮肤瘙痒：外用药、口服抗组胺药、控制高 磷血症、强化透析等。 52 肾移植肾移植 血液透析 腹膜透析腹膜透析 ? （四）、renal replacement therapy 53 （四）Renal Replacement Therapy n 当患者GFR 6-10 ml/min（SCr 707mol/L）并有明显尿毒症症状，经其 他治疗不能缓解时开始透析治疗。 n 能替代肾脏的排泄功能（对小分子溶 质的清除仅有正常肾脏的10-15%），不 能替代肾脏的内分泌和代谢功能。 54 （四）Renal Replacement Therapy n n 1 1、血液透析：、血液透析： n 预先在前臂做成血液通道（动静脉内瘘）， 透析时将血液和透析液分别引入透析器中，从半 透膜隔开的血区和透析液区流过，通过广阔的接 触面让两者紧贴半透膜，发生弥散、渗透和超滤 。 n 血容量和溶质浓度波动大，不符合生理功能 。 n一般每周3次，每次4-6小时。坚持合理的透析可 以使少数患者存活15-20年以上。 55 HemodialysisHemodialysis 缺点 每周3次往返医院 必需按照透析中心的要求 和安排决定透析时间 需要依赖机器，不方便出行 每次透析都需要穿刺2次 需要手术造瘘 由专业医护人员帮助完成 无需在家储备治疗物品 通常