膀胱癌诊断治疗指南wj图文课件

泌尿外科 膀胱癌诊断治疗指南 晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科 晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科 l泌尿系最常见的肿瘤 l病因：1.遗传，2.环境、职业， 3.代谢紊乱，4.慢性疾病 l特点：多中心性 复发性 伴肾盂、输尿管、尿道同一上皮 类型的肿瘤 晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科 流行病学 在我国，男性膀胱癌发病率位居全身肿瘤的第八 位，女性排在第十二位以后，发病率远低于西方 国家。我国部分城市肿瘤发病率报告显示膀胱癌 发病率有增高趋势。膀胱癌男性发病率为女性的 3-4倍。且城市居民膀胱癌死亡率明显高于农村 。 膀胱癌可发生在任何年龄，甚至于儿童。但 是主要发病年龄在中年以后，并且其发病率随年 龄增长而增加。 晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科 l膀胱癌的发生是复杂、多因素、多步骤的病理变化过程 ，既有内在的遗传因素，又有外在的环境因素。较为明 确的两大致病危险因素是吸烟和长期接触工业化学产品 。吸烟是目前最为肯定的膀胱癌致病危险因素，约30%- 50%的膀胱癌由吸烟引起，吸烟可使膀胱癌危险率增加2 -4倍，其危险率与吸烟强度和时间成正比25,26。另一重 要的致病危险因素为长期接触工业化学产品，职业因素 是最早获知的膀胱癌致病危险因素，约20%的膀胱癌是 由职业因素引起的。 l尿路上皮肿瘤具有时间和空间的多中心性，上尿路尿路 上皮肿瘤的病史是膀胱尿路上皮癌的重要危险因素，研 究表明，上尿路尿路上皮癌治疗后出现膀胱癌的风险累 计达15%-50%。 致病的危险因素与病因学 移行细胞乳头状瘤 上皮性肿瘤 鳞癌 腺癌 小细胞癌 非上皮性肿瘤 癌肉瘤 婴幼儿好发 （少见） 混合型癌 转移癌 膀胱癌临床分类分期 晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科 膀胱尿路上皮癌恶性程度分级系统 WHO1973分级 乳头状瘤 尿路上皮癌1级，分化良好 尿路上皮癌2级，中度分化 尿路上皮癌3级，分化不良 WHO2004分级 乳头状瘤 低度恶性倾向尿路上皮乳头状瘤 乳头状尿路上皮癌，低分级 乳头状尿路上皮癌，高分级 膀胱癌组织学分级 晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科 Tis 原位癌 Ta 乳头状无浸润 T1 浸润固有层 T2 浸润浅肌层 T3 浸润深肌层 T4 浸润周围组织 膀胱癌临床分类分期 晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科 l膀胱癌可分为非肌层浸润性膀胱癌(Tis, Ta, T1)和肌层浸润性膀胱癌(T2以上 )。原位癌虽然也属于非肌层浸润性膀胱癌，但一般分化差，属于高度恶性 的肿瘤，向肌层浸润性进展的几率要高得多。因此，应将原位癌与Ta、T1 期膀胱癌加以区别。 lT (原发肿瘤) l Tx 原发肿瘤无法评估 l T0 无原发肿瘤证据 l Ta 非浸润性乳头状癌 l Tis 原位癌 l T1 肿瘤侵及上皮下结缔组织 l T2 肿瘤侵犯肌层 l T2a 肿瘤侵犯浅肌层 (内侧半) l T2b 肿瘤侵犯深肌层 (外侧半) l T3 肿瘤侵犯膀胱周围组织 l T3a 显微镜下发现肿瘤侵犯膀胱周围组织 l T3b 肉眼可见肿瘤侵犯膀胱周围组织 (膀胱外肿块) l T4 肿瘤侵犯以下任一器官或组织，如前列腺、子宫、阴道、盆壁和腹壁 l T4a 肿瘤侵犯前列腺、子宫或阴道 l T4b 肿瘤侵犯盆壁或腹壁 膀胱癌临床分类分期 晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科 lN (区域淋巴结) lNx 区域淋巴结无法评估 lN0 无区域淋巴结转移 lN1 真骨盆区（髂内、闭孔、髂外，或骶前）单个淋巴结 转移 lN2 真骨盆区（髂内、闭孔、髂外，或骶前）多个淋巴结 转移 lN3 髂总淋巴结转移 l lM (远处转移) lMx 远处转移无法评估 lM0 无远处转移 lM1 远处转移 膀胱癌临床分类分期 晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科 膀胱癌临床分类分期 级 分化良好 低恶性度 G1-G2 级 分化不良 中恶性度 G3-G4 级 分化差 高恶性度 G5 晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科 膀胱癌临床分类分期 晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科 l1.组织类型：上皮性肿瘤占95以上。 移行上皮细胞癌，约占90， 鳞癌占7%，腺癌占2，未分化型占1 肉瘤罕见。 l2.分化程度：I、II、III，与恶性程度的关系 l3.生长方式：原位癌 Tis（Tumor in situ）35 乳头状癌70 浸润性癌 25 膀胱肿瘤病理 膀胱癌临床分类分期 晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科 膀胱肿瘤病理 l4.浸润深度：肿瘤分期（T）和病理分期（P） l TNM分期：Tis原位 Ta乳头状无浸润 T1限于固有层内 T2浅肌层 T3深肌层或穿透全层 T4侵犯邻近组织 l 肿瘤扩散：1. 向深部浸润 2淋巴转移：常见 3血行转移：晚期 预后主要与分级、浸润深度关系密切 膀胱癌临床分类分期 晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科 膀胱肿瘤扩散 膀胱癌侵犯膀胱壁和周围组织方式 1.包裹性浸润70 2.孤立的凸出式浸润27 3.沿肌肉内淋巴管扩散，最重要，3，肿瘤复发的重 要原因 膀胱癌病理分期图 晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科 晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科 l1. 年龄5070岁，男：女为4：l l2. 典型的症状：无痛性全程肉眼血尿 间歇性发作 l3.偶有膀胱刺激症、排尿困难、下腹包块 膀胱癌临床表现 晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科 l1临床表现 l2脱落细胞学检查 l3膀胱镜检及活检 l4X线造影 l5 B超、CT，MRI对分期有帮助 l6膀胱肿瘤的ABO（H）抗原，BTA l 流式细胞计检查，了解肿瘤的生物学特性 l7. 诊断性经尿道电切术（TUR) l8. 荧光膀胱镜检查 l9. 二次经尿道电切术（ReTUR) 2-6周 膀胱癌诊断 膀胱癌Tis 膀胱癌Ta-1 膀胱癌临床分类分期 晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科 膀胱癌T4 膀胱癌T2-3 膀胱癌临床分类分期 晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科 晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科 膀胱癌镜下所见 晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科 膀胱癌（IVP） 晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科 膀胱癌（CT） 膀胱癌（B超） 晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科 膀胱癌（大体标本） 晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科 晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科 l以手术治疗为主，辅以化疗及放疗 l（一）浅表肿瘤（Tis，Ta，T1） l 1TURBT、经尿道激光（需术前活检 ）十膀胱灌注 l 2全膀胱切除术（多发、癌旁Tis、 Tis G3） l（二）浸润性膀胱肿瘤（T2，T3，T4） l 1膀胱部分切除膀胱灌注 l 2全膀胱切除术尿流改道 l 3. 姑息性手术：输尿管皮肤造口 治疗 晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科 l1. TUR-BT术是非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌的主要 治疗手段。 l2. 对低危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌，术后可只进 行单剂即刻膀胱灌注化疗。 l3. 对中、高危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌，术后单 剂即刻膀胱灌注化疗后，应进行后续化疗药物或BCG 维持灌注治疗。 l4. 对高危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌，首选BCG膀 胱灌注治疗（至少维持1年）。 l5膀胱灌注治疗无效的非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌 （如肿瘤进展、肿瘤多次复发、 Tis和T1G3肿瘤经 TUR-BT及膀胱灌注治疗无效等），则建议行根治性膀 胱切除术。 非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌治疗要点 膀胱癌的手术治疗 TURBt 术 (经尿道膀胱肿瘤切除术 ) 良性肿瘤，直经5cm、不需输尿管膀胱再植，术后无需 综合治疗。 T1/G3浅表膀胱移行细胞癌基底窄小，瘤蒂直径一般 1cm。 低危浅表膀胱移行细胞癌（T1/G2）合并前列腺肥大 。 复发T1/G3，但临床分期未见升高。 初次诊治的原位癌。 晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科 膀胱癌的手术治疗 TURBt 术 (经尿道膀胱肿瘤切除术 ) 肿瘤大小不是决定能否选择经尿道 切除的关键，而取决于是否有蒂， 瘤体基底的宽窄和浸润深浅程度。 晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科 膀胱癌的手术治疗 膀胱肿瘤部分切除术 TURBt 术后短期频繁复发或期、级升高。 原位癌复发但无肌浸润。 初发T1/G3 。 晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科 膀胱癌的手术治疗 膀胱肿瘤部分切除术 将拟切的膀胱全层游离，连同癌 肿周围2cm膀胱壁和腹膜外脂肪切 除。输尿管口在切除区时将输尿 管口切除并另行输尿管-膀胱再吻 合术。 晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科 膀胱癌的手术治疗 膀胱肿瘤部分切除术 输尿管-膀胱再吻合 晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科 膀胱癌的手术治疗 膀胱肿瘤膀胱全切术 初发T1/G3伴浸润性原位癌。 弥漫性原位癌（须先BCG膀胱灌注，再根治）。 复发原位癌伴肌浸润。 三角区或膀胱颈的多灶性原位癌。 鳞癌，腺癌。 晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科 肌层浸润性膀胱癌的手术治疗 l（一）根治性膀胱切除术 l根治性膀胱切除术同时行盆腔淋巴结清扫术 ，是肌层浸润性膀胱癌的标准治疗，是提高 浸润性膀胱癌患者生存率、避免局部复发和 远处转移的有效治疗方法。该手术需要根据 肿瘤的病理类型、分期、分级、肿瘤发生部 位、有无累及邻近器官等情况，结合患者的 全身状况进行选择。淋巴结清扫范围可根据 肿瘤范围、病理类型、浸润深度和患者情况 决定。 晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科 肌层浸润性膀胱癌的手术治疗 l（一）根治性膀胱切除术 l根治性膀胱切除术的指征 根治性膀胱切除 术的基本手术指征为T2-T4a, N0-X, M0浸润性 膀胱癌4，其他指征还包括高危非肌层浸润 性膀胱癌T1G3肿瘤，BCG治疗无效的Tis， 反复复发的非肌层浸润性膀胱癌，单靠TUR 或腔内手术无法控制的广泛乳头状病变等； 挽救性膀胱全切除术的指征包括非手术治疗 无效、保留膀胱治疗后肿瘤复发和膀胱非尿 路上皮癌。 晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科 肌层浸润性膀胱癌的手术治疗 l根治性膀胱切除术的相关事项 根 治性膀胱切除术的手术范围包括： 膀胱及周围脂肪组织、输尿管远端 ，并行盆腔淋巴结清扫术；男性应 包括前列腺、精囊，女性应包括子 宫、附件。 晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科 肌层浸润性膀胱癌的手术治疗 l近年来有研究对男性是否应将前列 腺完整切除，女性是否应切除阴道 及尿道提出疑问。如果手术尿道切 缘阳性，原发肿瘤侵犯尿道、女性 膀胱颈部或男性前列腺部，则需考 虑施行全尿道切除。 晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科 肌层浸润性膀胱癌的手术治疗 l2国内有学者认为若肿瘤累及前列 腺、膀胱颈、三角区，或多发肿瘤 、原位癌，应行全尿道切除术。亦 有报道术中尿道远端切缘送快速病 理检查，明确有无肿瘤累及，以决 定是否需同时行尿道切除术。对于 性功能正常的年龄较轻男性患者， 保留性神经和精囊的手术可以使半 数以上患者的性功能不受影响，但 术后需严密随访，并且患者的长期 转归有待进一步证实。 晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科 肌层浸润性膀胱癌的手术治疗 l目前根治性膀胱切除术的方式可以 分为开放手术和腹腔镜手术两种。 与开放手术相比，腹腔镜手术具有 失血量少、术后疼痛较轻、恢复较 快的特点，但手术时间并不明显优 于开放性手术，而且腹腔镜手术对 术者的操作技巧要求较高。近来机 器人辅助的腹腔镜根治性膀胱切除 术可以使手术更精确和迅速，并减 少出血量。 晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科 肌层浸润性膀胱癌的手术治疗 l淋巴结清扫不仅是一种治疗手段，而且 为预后判断提供重要的信息。目前主要 有局部淋巴结清扫，常规淋巴结清扫和 扩大淋巴结清扫三种。 晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科 肌层浸润性膀胱癌的手术治疗 l局部淋巴结清扫仅切除闭孔内淋巴结及 脂肪组织； 晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科 肌层浸润性膀胱癌的手术治疗 l扩大淋巴结清扫的范围是：主动脉分叉 和髂总血管（近端），股生殖神经（外 侧），旋髂静脉和Cloquet淋巴结（远 端），髂内血管（后侧），包括腹主动 脉远端周围，下腔静脉周围，闭孔，两 侧坐骨前和骶骨前淋巴结，清扫范围向 上甚至可以扩展至肠系膜下动脉水平； 晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科 肌层浸润性膀胱癌的手术治疗 l常规淋巴结清扫的范围达髂总血管分叉 水平，其余与扩大清扫范围相同；淋巴 结清扫术应清除15个以上淋巴结。 晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科 肌层浸润性膀胱癌的手术治疗 l有学者认为扩大淋巴结清扫对患者有益 ，可以提高术后的5年生存率。阳性淋 巴结占术中切除淋巴结的比例（淋巴结 密度）可能是淋巴结阳性高危患者的重 要预后指标之一。 晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科 膀胱癌的手术治疗 膀胱肿瘤膀胱全切术 切除范围：全膀胱，前列腺、精囊和男性尿道在内 淋巴结清扫范围： 上界-髂总动脉分叉。 外侧界-髂外动脉。 下界-旋髂血管。 内侧界-膀胱壁。 主要清扫闭孔神经周围的淋巴结 晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科 肌层浸润性膀胱癌的手术治疗 l（二）保留膀胱治疗 l对于身体条件不能耐受根治性膀胱切除术， 或不愿接受根治性膀胱切除术的浸润性膀胱 癌患者，可以考虑行保留膀胱的综合治疗。 鉴于浸润性膀胱癌较高的淋巴结转移比例， 考虑施行保留膀胱治疗的患者需经过细致选 择，对肿瘤性质、浸润深度进行综合评估， 正确选择保留膀胱的手术方式，并辅以术后 放射治疗和化学治疗，且术后需进行密切随 访。 晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科 肌层浸润性膀胱癌的手术治疗 l（二）保留膀胱治疗 l浸润性膀胱癌保留膀胱的手术方式有两种： 经尿道膀胱肿瘤切除术（TUR-BT）和膀胱 部分切除术。对于多数保留膀胱的浸润性膀 胱癌患者，可通过经尿道途径切除肿瘤。但 对于部分患者应考虑行膀胱部分切除术：肿 瘤位于膀胱憩室内、输尿管开口周围或肿瘤 位于经尿道手术操作盲区的患者，有严重尿 道狭窄和无法承受截石位的患者。近来有学 者认为对于T2期患者，初次TUR-BT术后4 6周内再次行TUR-BT并结合化疗与放疗有 助于保全膀胱。 晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科 肌层浸润性膀胱癌的手术治疗 l（二）保留膀胱治疗 l由于单一的治疗无法达到理想的保留膀胱的 效果，所以目前保留膀胱的综合治疗多采取 手术、化疗和放疗的三联综合治疗。该治疗 方案的选择指征必须严格控制，且患者必须 具有良好的依从性，才能得到较好的治疗效 果。有研究显示，TURBT术后辅以顺铂类 化疗方案及放射治疗，患者的治疗有效率可 以达到6080。但是期间患者必须接受严 密的观察，并及时的调整治疗方案。 晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科 肌层浸润性膀胱癌的手术治疗要点 l1对于肌层浸润性膀胱尿路上皮癌首选根 治性膀胱切除术，并同时进行淋巴结清扫。 l2如肿瘤侵犯尿道、女性膀胱颈部或男性 前列腺部，或手术尿道切缘阳性时，应行全 尿道切除术。 l3特殊情况下行保留膀胱的手术须经过仔 细选择，应辅以放、化疗，并密切随访。 晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科 膀胱癌的手术治疗 膀胱肿瘤膀胱全切术 膀胱全切回肠膀胱术(Bricker术) 主要手术方式 适于：膀胱多发性肿瘤 三角区及颈部肿瘤 多次手术复发的肿瘤 晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科 膀胱癌的手术治疗 晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科 晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科 晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科 膀胱癌的手术治疗 晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科 膀胱癌的手术治疗 晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科 膀胱癌的手术治疗 膀胱肿瘤膀胱全切术 膀胱全切腹膜后输尿管型吻合腹壁皮肤造口术 膀胱全切乙状结肠代膀胱术 直肠膀胱乙状结肠腹壁造口术 直肠乙状结肠会阴部造口术 晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科 膀胱癌围手术期治疗 非肌层浸润性尿路上皮癌患者多采用经 尿道膀胱肿瘤电切术，术后用膀胱灌注 治疗预防复发。肌层浸润性尿路上皮癌 和膀胱鳞癌、腺癌患者多采用全膀胱切 除术治疗，有些患者可以采用膀胱部分 切除术治疗。 晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科 膀胱癌围手术期治疗 术后化疗： 膀胱内药物灌注（适于保留膀胱手术） 化学药物：丝裂霉素、阿霉素、噻替派、羟基喜树碱 免疫诱导剂：BCG IFN 单克隆偶联抗体 药物灌注每周一次，每个疗程68次，以后每月灌注1次维持12年 晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科 膀胱癌围手术期治疗 肌层浸润性尿路上皮癌患者也可先进行新辅 助化疗+手术治疗的方法。转移性膀胱癌以 化疗为主，常用的化疗方案有M-VAP（甲 氨蝶呤+长春花碱+阿霉素+顺铂）和GC（ 吉西他滨+顺铂）及MVP（甲氨蝶呤+长春 花碱+顺铂）方案，化疗的有效率为40% 65%。 晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科 膀胱癌的放疗 肌层浸润性膀胱癌患者在某些情况下，为了保留 膀胱不愿意接受根治性膀胱切除术，或患者全身 条件不能耐受根治性膀胱切除手术，或根治性手 术已不能彻底切除肿瘤以及肿瘤已不能切除时， 可选用膀胱放射治疗或化疗放射治疗。但对于 肌层浸润性膀胱癌，单纯放疗患者的总生存期短 于根治性膀胱切除术 。 1.根治性放疗 2.辅助性放疗 3.姑息性放疗 晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科 保留膀胱的治疗策略 主要针对T2和T3a的尿路上皮癌患者。方法包括单 纯经尿道电切手术、经尿道电切手术联合化疗、 经尿道电切手术联合放疗、联合放化疗。 （1）单纯经尿道电切手术 （2）经尿道电切手术联合外放射治疗 （3）经尿道电切手术联合化疗 （4）经尿道电切手术联合放、化疗 （5）化疗联合膀胱部分切除术 晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科 要点 1化疗和放疗主要作为膀胱癌的辅助性治疗。 2全身化疗是转移性膀胱癌的标准治疗。 3. 肌肉浸润性膀胱癌根治术前可选择新辅助化疗。 4. 肌肉浸润性膀胱癌根治术前不建议进行新辅助放疗 5化疗应选择含铂类的联合化疗方案，GC方案和MVAC 方案为一线化疗方案。 6化疗或放疗可作为根治性手术的选择性替代方式，但疗 效次于根治性手术。 7对需要保留膀胱的患者，可行经尿道切除膀胱肿瘤联合 放化疗，但应密切随访。 晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科 膀胱