动脉粥样硬化课件_5

心血管系统疾病 n心血管疾病是对人类健康构成极大 威胁的一类疾病，在人类各种疾病 的发病率和死亡率中，心血管疾病 占第一位。 心血管疾病的分类心血管疾病的分类 1. 感染性疾病：风湿病，心内膜炎，心肌炎等 2. 动脉硬化性疾病：动脉粥样硬化，高血压病 。 3. 心瓣膜病 4. 心肌病：原发性心肌病，克山病 5. 先天性心脏病 6. 肺源性心脏病（肺心病） 7. 肿瘤 动脉粥样硬化 第一节 动脉粥样硬化 Atherosclerosis 一、定义：广 泛 累 及 大 、 中 动 脉 ， 以 脂质 (主要是胆固醇) 在大、中血管的内膜 沉积、 平 滑 肌 细 胞 和 胶 原 纤 维 增 生 ，继 发 坏 死 ， 形成粥样斑块，常 造成血 管腔 不 同 程 度 的狭 窄 及 血 管壁硬 化 的 疾 病 ， 相 应 器 官 出 现 可 出 现 缺 血 性 改 变 。 二、好发部位：大、中动脉的分叉处、分支开 口、弯曲凸面 （一）病因： 1血脂异常 即高脂血症，主要是血浆总胆固醇和甘油三脂的 增高。 血浆脂蛋白分为CM、VLDL、LDL 、HDL。 CM、VLDL、LDL 促进动脉粥样硬化的发生。 HDL具有很强的抗动脉粥样硬化的作用： (1) HDL 能逆向转运胆固醇至肝而被清除 (2)防止 LDL氧化修饰形成ox-LDL (3) HDL 可以使VLDL以残体的形式被清除 二 病因 2高血压 高血压病人易发生，且早而严 重，好发于血管分叉，弯曲的地方。 3吸烟 使LDL易氧化；CO ，破坏血管 壁；HDL 。 4某些疾病 糖尿病 胆固醇 、HDL 高胰岛素血症 SMC HDL 5遗传因素 冠心病具有家庭聚集现象 。约200种基因可能对脂质的摄取、代 谢、排泄产生影响。 家族性高胆固醇血症。 6其他 年龄、性别、肥胖、病毒感染 、饮食结构等也有一定关系。 （二）发病机制： n损伤应答学说 1.脂质的作用 高脂血症 LDL 氧化ox-LDL 内 皮损伤、通透性增加。 脂质代谢异常 高脂血症（AS发生的物质条件） 血管内膜损伤 脂质渗入内膜下增加（AS发生的结构基础） 分泌氧自由基 脂质氧化修饰（OX-LDL？ ） 刺激细胞因子、生长因子释放（SMC）；与M结合 2. 单核巨噬细胞、平滑肌细胞迁入内膜（ AS进展期） 吞 噬OX-LDL等形成泡沫细胞 脂纹、纤维斑块形成 泡沫 细胞坏死崩解 粥样斑块形成。 三、病理变变化与病理临临床联联系 （一）基本病变： 动脉内膜粥样斑块的形成。好发于大动脉(主动脉）、 中动脉（冠状动脉）。 病变过程包括： 1脂纹 脂纹是AS的早期病变，是一种可逆性改变， 最早见于儿童期。泡沫细胞聚集于内膜下而成；肉 眼观：在动脉内膜表面可见长短不一的微隆起、黄 色的条纹。镜下观：内膜下有大量泡沫细胞、基质 及少量炎症细胞浸润。 脂纹（fatty streak） 肉眼观：点状或条纹 状黄色不隆起或微隆起 于内膜的病灶，宽1- 2mm。常见于主动脉后 壁及其分支出口处。 人主动脉内膜动脉开口周围有 略隆起的脂质条纹 主动脉壁指纹形成 光镜下：病灶处内膜下有大量泡沫细胞聚集。泡沫细胞体 积大，圆形或椭圆形，胞质内含有大量小空泡。 泡沫细胞 泡沫细胞 2、纤维斑块 (fibrous plaque) 期 肉眼：隆起于表面的灰黄色斑块 镜下：表面是纤维帽，由多量平滑 肌细胞(smooth muscle cell, SMC) 及其产生的大量细胞外基质（胶原 、弹性蛋白、蛋白多糖及细胞外脂 质）组成。纤维帽下为增生的SMC、 巨噬细胞、泡沫细胞、细胞外脂质 及基质。 纤维斑块（fibrous plaque） 肉眼观：肉眼观：内膜面散 在不规则隆起的斑 块，颜色初为浅黄 或灰黄色，后因斑 块表层胶原纤维的 增多及玻璃样变而 呈瓷白色。 纤维斑块（fibrous plaque） 光镜下光镜下： 病灶表层为大 量胶原纤维、SMC、细胞 外基质； 斑块表面为纤维帽（ SMC+细胞 外基质+胶原纤维 ）； 深层: 脂质+增生SMC、 M、泡沫C+基质 3、粥样斑块期 肉眼：明显隆起于表面的灰黄色斑块 。切面，纤维帽为瓷白色，深部为 大量黄色粥样物质。 镜下：纤维帽为玻璃样变的胶原纤维 ；深部为大量无定形的坏死物质， 富含脂质，并见胆固醇结晶及钙化 ；底部、边缘有肉芽组织增生，外 周有少量泡沫细胞及炎症细胞（淋 巴细胞）。 3粥样斑块 大量泡沫细胞坏死释放脂质，形成脂质池及 游离的胆固醇首先形成粥样物，继而形成粥样斑 块（粥瘤）。 粥样斑块：左侧为纤维帽，中间为胆固醇结晶 粥样斑块：泡沫细胞 4复合性病变：即粥样斑块的继发改变，包括 ： n斑块内出血 n斑块破裂 n血栓形成 n钙化 n动脉瘤形成 斑 块 内 出 血 镜下：斑块内血管破裂，形 成血肿，致管腔进一步狭窄 大体：斑块内血管破裂，形 成血肿，致管腔进一步狭窄 冠状动脉粥样硬化伴血栓形成，使管腔完全阻塞 血栓形成（镜下） 主要动脉的粥样硬化 n1、冠状动脉粥样硬化 n2、主动脉粥样硬化 主要以腹主动脉病变为重，可形成动脉瘤，动脉瘤破裂 造成致命大出血。 n3、脑动脉粥样硬化 病变主要累及基底动脉、大脑中动脉和Willis环。粥样 斑块导致动脉管腔狭窄，甚至可因继发改变使管腔闭塞 。 长期供血不足导致 脑实质萎缩。急性供血中断导致 脑 梗死。如形成脑小动脉瘤，破裂可致脑出血。 n4 肾动脉粥样硬化 n病变累及肾动脉开口处及主干近端，亦可累及弓形动脉和 叶间动脉。 n粥样斑块造成肾动脉缩窄引起肾血管性高血压。亦可因斑 块继发改变造成肾组织梗死，机化后形成较大瘢痕，使肾 脏体积缩小，称为动脉粥样硬化性固缩肾。 冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉粥样硬化性心脏病是指因冠状 动脉粥样硬化、管腔狭窄，引起心肌缺血、 缺氧所致的心脏病，占冠心病绝大多数，所 以通常将冠状动脉粥样硬化心脏病简称冠心 病，其发病率呈上升趋势，多见于中老年人 。 冠状动脉粥样硬化性心脏病原因 n冠状动脉粥样硬化 n冠状动脉痉挛 n心肌耗氧量增加 冠状动脉粥样硬化是动脉粥样硬化(AS)的主要发 病部位，好发于冠状动脉近侧段，靠近心室，承受 压力大，是冠心病主要原因。 好发部位：左冠状动脉前降支。其次为右主干、 左主干或左旋支、后降支。 病变特点：分支口严重，新月形，不同程度狭 窄。 冠状动脉粥样硬化 病变特点：斑块呈多节段性，可融合， 病变处内膜呈新月形增厚，管腔狭窄。 可按照狭窄程度分级分为4级： I级（25%）； II级（2650%）； III级（5175%）； 级（76%） 。 管腔狭窄级 正常冠状动脉 管腔狭窄级 管腔狭窄级 冠状动脉痉挛 n原因：肾上腺素能血管紧张素、局部血 小板产物增加，NO减少等。 心肌耗氧量增加 n劳累 n情绪激动 临床冠心病类型包括： 心绞痛、心肌梗死、心肌纤维化、冠状 动脉性猝死。 一 心绞痛 是冠状动脉供血不足和（或）心肌耗氧量剧 增 使心肌急剧的暂时性缺血、缺氧所引起的临床综 合 征。典型特点是胸骨后或心前区阵发性压榨感或 紧 缩感。可放射至左肩、左臂，持续数分钟，休息 或 含服硝酸甘油可缓解。 发生机制：心肌缺血、缺氧代谢不全的酸性 产物或多肽类物质堆积刺激心脏交感神经 末梢传至大脑，在脊神经分布区域产生不 适。 心绞痛分类 根据引起的原因和疼痛的程度，国际上习惯分为三类: 稳定性心绞痛：稳定性心绞痛：又称轻型心绞痛，一般不发作，仅在体力 活动过度增加、心肌耗氧量增多时发作。冠状动脉横切面可 见斑块阻塞管腔75； 恶化型劳累性心绞痛：恶化型劳累性心绞痛：一般由稳定性心绞痛转化而来，是 一种进行性加重的心绞痛。临床上颇不稳定，在负荷时、休 息时均可发作。光镜下常可见心肌纤维化； 自发型变异性心绞痛：自发型变异性心绞痛：多无明显诱因，常在休息或梦醒 时发作。患者冠状动脉明显狭窄，亦可因靠近斑块处动脉痉 挛所致。 二 心肌梗死 是冠状动脉供血中断，引起心肌严重 而持久 的缺血、缺氧所致的心肌坏死。表 现为剧烈而持久的胸骨后疼痛。休息或含 服硝酸制剂不缓解，可并发休克、心率失 常、心衰，多发于中老年人。 心肌梗死病变基础是冠状动脉粥样硬 化导致管腔高度狭窄。 (1)透壁性心肌梗死: 也称区域性心肌梗死， 多见，病变部位与闭塞的冠状动脉支供血区一 致，病灶较大。累及心室壁全层或未累及全层 但已深达室壁的2/3 。部位：左前降支供血区 （左室前壁、心尖部、室间隔前2/3区域）约 占50。 其次，25%MI发生于右冠状动脉 供血区，此型MI常有相应的一支冠状动脉病 变突出，并常有动脉痉挛。 心肌梗死的类型 (2)(2) 心内膜下心肌梗死心内膜下心肌梗死: : 少见，病变主要累及 心室壁内侧1/3的心肌，并波及肉柱及乳头 肌，梗死灶常为多发、小梗死灶，梗死区不 局限于某一支冠状动脉供血区域，严重者病 灶扩大融合形成环状梗死。常有休克、心动 过速、不适当的体力活动等作为发病诱因。 ECG上一般无病理性Q波。 心肌梗死的类型 心肌梗死（大体标本） 心肌梗死：室间隔可见大片心 肌梗死，呈浅黄色（ ），周围 是红色的出血反应带（） 心肌梗死：左室前壁及室间隔 可见大范围心肌梗死（ ） 心肌梗死的临床生化检测： 心肌缺血坏死后，肌细胞膜通透性增加，肌红蛋白及 各种酶均进入血液 1）30分钟内，心肌内糖原减少或消失； 2）612小时，肌红蛋白出现峰值： 3）24小时后，GOT、GPT、CPK、LDH达峰值。 其中CPK（肌酸磷酸激酶）具有临床诊断意义，对心肌梗 死早期诊断具有重要参考价值。 （3）合并症： 1）心律失常：最常见的早期并发症。 2）心力衰竭及休克：比较常见。 3）心脏破裂：最严重并发症，约在MI两个月内发生。 4）室壁瘤：可继发附壁血栓、乳头肌功能不全、心律 失常及左心衰竭。 5）急性心包炎和附壁血栓形成。 6）乳头肌功能不全。 心肌梗死合并症：心脏破裂 心肌梗死合并症：室壁瘤 n n Li Li XuenongXuenong n n Papillary muscle rupturePapillary muscle rupture 心肌梗死合并症：乳头肌功能不全 三 慢性缺血性心脏病： 心肌慢性持续性缺血、缺氧、心肌细胞萎缩或脂肪变 性，间质反应性增生的结果。 镜下：心肌间质广泛纤维化，形成瘢痕，心 肌细胞萎缩，残留的心肌细胞肥大 肉眼心脏重量增加 ，心腔扩张，以左 心室明显，临床出 现心率失常及心力 衰竭 四 冠状动脉性猝死 概念：猝死是指自然发生的、出乎意料的突然死 亡 。冠状动脉性猝死是心脏性猝死中最常见的一种。 较常见，多见于中年人，男女之比为5：1，有两种 情况： 一是某种诱因所致，如饮酒、劳累等。 二是夜间睡眠中发生。 主要是由于心肌急性缺血、缺氧造成局部电生理紊 乱引起严重的心律失常所致。 n病史摘要 n患者，男，62岁，工人。因头痛，心慌1+月 ，尿少伴神志恍惚、语言不清3天入院。入院 前1个多月感头晕、头痛、心慌，伴恶心、呕 吐，食欲明显下降，服中药后呕吐停止。入 院前3天上述症状加重，同时出现视物模糊， 尿少、神志恍惚，反应迟钝，语言不清而急 诊入院。 n体格检查：体温37.3，脉博72次/min，呼 吸18次/min，血压190/112mmHg，慢性病容， 神志恍惚，反应迟钝，答非所问，双瞳孔等 大，对光反射不明显，眼底视神经乳头边界 不清，视网膜动脉变细，视网膜可见散在片 状出血。双肺（），心尖区第二心音亢进 ，心电图：左室肥厚，左室侧壁陈旧性梗死 。尿：蛋白（+），红细胞（+），颗粒管型 1个/高倍，血像：血红蛋白40g/L，白细胞 8.6109/L， n肾功：非蛋白氮95mmol/L190mmol/L（ 正常14.5mmol25.0mmol/L），CO2结合 力15.7mmol/L（正常20.2mmol 29.2mmol/L）。 n入院后经一系列降压及对症治疗，病情无 好转且进行性加重，出现烦躁不安，尿量 减少甚至无尿，于入院后2周呼吸心跳停 止。 尸检摘要 n心脏左室壁厚1.8cm，右室壁厚0.6cm，左室 侧壁见多个形状不规则灰白色或暗红色区域 ，直径0.3cm1.5cm。 n双肾体积缩小，表面呈细颗粒状，切面肾实 质变薄，皮质和髓质分界不清，主动脉明显 粥样硬化，以腹主动脉粥样硬化面积最广， 左冠状动脉前降支粥样硬化。 n右冠状动脉粥样硬化，双颈内动脉、脑底动脉 、肾动脉、肠系膜动脉等也见粥样