围生期心肌病和妊高症心脏病课件

围 生 期 心 肌 病 湖南省妇幼保健院 金明华 妊妊 高高 征征 心心 脏脏 病病 和和 妊娠合并心脏病的发生率 1.09-3 . 0 % 占孕产妇死因顺位中列第三 在城市中列第二 1、目前世界性的趋势是风湿性心脏病已逐渐不占孕期心 脏病首位，而先天性心脏病，心肌炎后遗症的比例却 越来越大 2 、 孕期合并的其他类型心脏病 贫血性心脏病 妊娠高血压心脏病 围生期心肌病 肺源性心脏病等 梅毒性心脏病 冠心病等 妊娠心脏血液动力学变化 血容量增加 （约30%） 心搏出量增加（25%-30%） 心率增快 下肢血管阻力增加等 这一系列生理变化使心脏负担大大加重 处理心脏病孕产妇的重要性 1、 产科并发心力衰竭是孕产妇死亡四大原因之一 2、 心脏病患者流产、早产，胎儿窘迫，小于胎龄儿和 围生儿死亡均见增高 3 、 子代先天性心脏缺陷的发生率略高于正常人群 妊娠期妊娠期 心血管系统的变化心血管系统的变化 1、 血容量自 6-10 周起增加并急速增加至孕中期， 32-34 孕周达高峰 血容量增加程度有很大个体差异，可增加 30-50 % 2、全孕期心排出量增加 30-50 % 自孕 20 周开始 20-24 周显著 28-32 周高峰 3、心搏出量增加 25-30 % 约在孕第五周开始增加 孕三月和最后三个月达高峰，并维持在该水平 4、 心率14 周起增加 在孕末三个月达高峰 平均增加 10-20 次/分 5 、 外周动脉压在孕前三个月下降 于孕中期达最低值，足月前恢复到孕前水平，舒 张压下降大于收缩压，因此脉压差增大 6、 氧耗量从16 W 起增加 至足月增加 1530 % 分娩期 心血管系统的变化 1、每次宫缩约有 250-500 ml 血液入体循环 使心房压力15 % 每次搏出量30 % 动脉压10-20 mmHg 左心室负担更加重 2、 第二产程 宫缩时心排出量20 % 屏气-血管阻力及肺循环压力- 回心量 腹压-内脏区域血液流向心脏 骨骼肌运动，周围循环阻力-回心 量 3、 第三产程胎盘娩出后 胎盘血循环停止 子宫收缩 大量血液从子宫回到体 循环-回心量 腹压下降，内脏血管扩张-大量血液涌向内 脏-回心量 产后失血-丧失部分血量 4、分娩中的焦虑、疼痛和宫缩都会引起大 量血流动力学改变 耗氧增加三倍 5、 产后24-48小时 组织内水份回吸引至循环-血容量 心排出量仍较产前10-20 % 子宫缩复-血液从子宫回到体 循环- 回心量 产后二周恢复正常 妊娠期血液动力学变化四个高峰期 第一高峰期21-24W，心排血容量期 第二高峰期32-34W，血容量第二期 第三高峰期分娩期 第四高峰期分娩二周内 过去无心脏病 是妊娠最后三个月至产后五个月 突然发生的， 不明原因的扩张型心肌病 定 义围生期心肌病 妊高征心脏病 过去无心脏病 发生在妊娠晚期，分娩期，或产后10天内 以心肌损害为特征的心力衰竭症侯群 定 义 妊高征心脏病妊高征心脏病 病 因 围生期心肌病 未知 国外文献报道， 对PPCM患者作心内膜穿刺检查， 78%伴有心肌炎，提示心肌炎与围生 期心肌病有关 心肌病并发心肌炎的原因，可能是与病毒感染、 营养 不良、自身免疫等有关，双胎和高龄孕产妇易发此病 妊高征心脏病 回心血量 1、 冠状动脉痉挛心肌缺血水肿，点状出血， 细胞间质细胞浸外润坏死 弥漫性心肌受损 全身小动脉痉挛外周阻力 低排高阻 2、妊高征并发低蛋白血症，水钠储留，贫血， 加重心脏负荷 3、 医源性 如扩容不当，加重心脏前负荷 病 因 临 床 表 现 围生期心肌病 特发性心力衰竭 以左心衰竭为主，严重时可有全心衰 体 征 心率增加，呼吸增快 颈静脉怒张，心脏球状扩大 可有室性早搏，或有房颤 两肺有湿罗音 妊高征心脏病 左心衰肺静脉淤血 体 征 不能平卧、端坐呼吸、紫绀、咳嗽、 吐泡沫或 粉红色痰、肺内罗音、心率快120bpm，心 尖 部出现级SM，奔马律 心脏左室扩大为主 临临 床床 表表 现现 胸片检查 围生期心肌病 左心室扩大明显， 心脏呈圆球状扩大 肺部充血严重 胸片检查 左室扩大为主 妊高征心脏病妊高征心脏病 左心室扩大明显 非特异性的ST段压低和T波平坦倒置 Q-T 间歇延长和低电压 各种类型的心律失 （如窦速、室性早搏、左束枝传导阻滞、心房颤动） 围生期心肌病 心电图 ST段下降，T波倒置， 窦性心动过速或心律 不齐 心电图 妊高征心脏病妊高征心脏病 病理改变 围生期心肌病 心脏扩大，质软，色苍白，重量增加， 心内膜增厚，常有小的附壁 心肌间质水肿，心肌细胞肥大， 断裂有纤维变性，间质中有淋巴细胞浸润 无血管改变 为冠状血管缺血性改变，冠状血管可有微血栓， 心肌缺血缺 氧，间质水肿， 以弥漫性心肌受损为主 病理改变 妊高征心脏病妊高征心脏病 诊断要点 围生期心肌病 1、心力衰竭发生于妊娠的最后3个月，或是产后5个月内 2、过去无心脏病史，常是突然发生咳嗽、气急、 胸闷、 端坐呼吸等心衰症状,严重时可有全心衰 3、此次发病无其它引起心衰的原因 （如重度贫血、重度子痫前期等） 1、心力衰竭发生于妊娠晚期，分娩期，或产后10天内 2、过去无心脏病史，此次有妊高征，特别合并贫血，低 蛋白血症 3、 以左心衰为主，严重的心律不齐较少见 诊断要点 妊高征心脏病妊高征心脏病 早期心衰常被忽视 l 安静时心率100110bpm 呼吸24次/分 夜间不能平卧，需坐起 轻微活动后有胸闷，气急，心悸 肺底持续少量罗音 治疗 治疗原则同非孕期的心力衰竭 确定并治疗病因 确定并治疗诱发或加重因素 控制心衰 主要包括 休息、 低盐、 吸氧、 强心 利尿、 扩血管，保护心肌，抗感染 1、 供氧 面罩鼻管气囊或呼吸机给氧，流量2-5 L/min 2、 镇静 降低交感神经兴奋性，肺功能不全者禁用 吗啡 8-10 mg 或杜冷丁 50-75 mg 3、 解除支气管痉挛 改善心肌收缩力，解除支气管痉挛， 降低 肺动脉压，利尿 氨茶碱 250 mg+5% G S 100 ml 点滴 4、降低肺毛细血管通透性 地塞米松 1020 mg 小壶内 妊高征心脏病 首选硫酸镁解痉 5、 强心 西地兰 0.2-0.4 mg + G S 20ml 静推 如无效可2- 4小时后再推注 0.2mg 24 小时内总量不超过 0. 8 mg 心率改善后，可改为口服 地高辛0. 25mg/日或 甲基地戈 辛0. 1 mg/日 围生期心肌病该类患者对洋地黄的耐药性差，易发生中毒 1、 要密切观察 2 、 及时调整洋地黄剂量和时间，特别在用利尿剂后 3、 注意电解质平衡，保持一定的血钾浓度 （ 因为在低钾情况下更易导致洋地黄中毒） 4 、如窦性心动过速，或用洋地黄后心律不减慢， 可加用氨酰心胺12. 5 mg2 5 mg，每日二次，以 控制心率，但有哮喘史或支气管炎疾病者禁用 5、 血管扩张剂 在急性心衰时，由于交感兴奋或体内其它加压因子代偿性增 高，使肺小动脉及周围小血管处于收缩或痉挛状态，使左、右心室 负荷加重，从而导致或加重心衰。因此，在治疗心衰中应用血管扩 张剂降低血管床的阻力 常用的药 扩静脉 1、 硝酸甘油 可扩张V回心血量前负荷肺淤血 1020mg+ 5% GS 500 ml 静滴 或12片，舌下含服 2 、 消心痛 510mg / 次， 舌下含 扩动脉 1、 酚妥拉明 10mg + 5%GS 250ml 静滴 2、 心痛定 3060mg / 天， 分次口服 或舌下含 硝普钠可降低静脉及动脉压，使左右心前后负荷 心排量，改善冠脉灌流 使用硝普钠 避光，监测血压不要过低 代谢产物为氰化物 对胎儿有害 25mg + 5% GS 250- 500 ml 静滴 4 滴/分开始 扩动静脉 6、 利尿剂 血管扩张剂应用可使回心血量减少，暂时缓解 或改善心衰症状，但是可使血容量增加，反而 加重心衰， 因此需注意血管扩张剂应与利尿剂配合应用 利尿剂的应用能迅速减少有效循环血量，减轻心脏前负 荷，改强善心功能，降低左室舒张末期及肺毛细血管楔压 ，有利于肺淤血的缓解，改善呼吸功能。 速尿 作用强而迅速 2040 mg 稀释后静脉推注 5 10分钟见效，维持68小时 7、 改善心肌代谢 国外文献曾报导在PPCM患者中有78%表现心肌炎， “此类病人有弥漫性心肌炎是一个并发特征” 因此，对于这类病人使用保护心肌药物不可缺乏 ATP、COA静滴 8、 抗生素 要注意避免对胎儿听力及肾功能损伤的药 产科处理 常累及胎儿，发生 胎儿宫内窘迫 死胎 新生儿窒息 甚至新生儿死亡 1 、 围生期多项动态检测，密切监护 NST、B 超、E3、BPS 2、 心衰控制后24小时，难治性心衰纠正一般状况后 征得家属同意后终止妊娠 3、 胎儿已趋成熟，主张在连硬麻醉下作剖宫产 麻醉平面不过高 术中操作轻巧 限制输液体量及速度 防止产后出血 术中心电监护 新生儿医生到场作好抢救新生儿准备 术后镇痛 围生期心肌病较妊高征心脏病愈后差 围生期心肌病 1、 长期卧床休息极为重要 需直至症状消失， 心脏恢复正常大小为止 有人主张在心脏恢复正常以后，还需卧床休息3个月 心脏在治疗后能恢复正常大小，愈后较好。 反之，如经休息、治疗半年以上，心脏仍扩大，则 愈后差 2、 预示产后临床症状恶化的因素 高龄 多次分娩 严重左室扩大 分娩后延迟出现症状 肺动脉和肺动脉楔嵌压高 心电图有传导障碍 3 、 临床病程长短不一 约50%-60%的患者常在产后6个月内临床状况和 心功能完全或近乎完全恢复 其余患者或继续有临床症状恶化以至于需要进行 心脏移植或早期死亡，或出现持续性左心功能不 全和慢性心衰 4 、 不宜再次妊娠 在以后妊娠时常易复发，母亲的病残率和 病死率高，一旦受孕极容易发生心力衰竭， 死亡率极高，应在孕16周以前，行人工流产终止 妊娠 置瓣术 (CVR) 1、风心病中二尖办狭窄最多-占2/3-3/4 2、妊娠对二尖办狭窄的潜在危险 由于孕期血容量更多血液通过狭窄阻塞的办 膜左房压力 出现 左房流入血量 排出量压力 肺v、肺毛细血管压力 大量血清渗出至肺间质 肺水肿、肺及其他部位A栓塞和冠状A供血不足心衰、心绞痛 左房负荷心律不齐，尤其是房颤 孕期保健 1、防止体重过快，不 11 kg 2、饮食高蛋白，高维生素，低脂肪 3、提前2周入院 4、慎用度冷丁，鲁米那，东莨菪碱 5、补Fe，Ca，叶酸 CVR 生物瓣-10年内 再手术可达3 0% CVR后2年妊娠 抗 凝36月 机械-瓣- CVR后 2年妊娠 终身抗 凝 CVR后能否妊娠依据 1、 CVR后有无并发症-栓塞、感染性心内膜炎 如有并发症-不能妊娠 2、 心脏大小-心胸比例 0.65-易流产 妊娠可能发生的并发症 1、血栓栓塞 影响血栓形成的因素-办类型膜 置办位置 抗 凝不 当 心律不齐 2、办周漏 3、心内膜炎 4、出血 5、溶血或溶血性贫血 置机械瓣后 一律剖宫产-华