自身免疫性胰腺炎诊治课件

自身免疫性胰腺炎诊治 （The Diagnosis and Treatment of Autoimmune Pancreatitis，AIP） 解放军总医院专家组 汪鸿志教授 概述 AIP较少见，约占发病率1.86%-6.6%。 原有的命名如胰腺慢性炎性硬化、硬化 性胰胆管炎、硬化性胰腺炎、淋巴浆细 胞性胰腺炎等。 Sarles于1961年首次报告，Yoshida于 1995年正式提出AIP诊断名称。2001年 作为慢性胰腺炎中一种独立分型。 特征 AIP特征是自身免疫介导，具有胰腺肿 大及胰管不规则狭窄等表现。 可累及胰腺外胆管、肺门淋巴结、泪 腺、唾液腺、甲状腺、腹膜后等器官 。尚可有间质性肺炎、肾小管间质性 炎、肝假性肿瘤等。 化验检查特点是血清IgG4增高，可伴有 抗核抗体（ANA）、类风湿因子（RF） 、碳酸酐酶等血清自身抗体，目前已 有IgG4检测试剂盒供应，但价格高昂， 不易推广。 Kojima M, Sipos B, Klapper W, et al. Autoimmune pancreatitis:frequency, IgG4 expression,and clonality of T and B cells. Am J Surg Pathol,2007,31(4):521-528. 检查 国外韩国与日本报道病例较多，2002年日本根 据2972个有关科室进行AIP问卷调查，结果AIP 病例数为900例左右，按日本人口计算，患病率 约为0.82/10万。 我国2004年至2008年唐令诠、宋建功、刘兆云 、霍红、吕红、金晶兰等先后各有少数病例报 道。 Kim KP,Kim JC,et al.Diagnostic criteria for autoimmune chronic pancreatitis revisited. World J Gastroenterol,2006,12(16):2487-2496. 唐令诠，冯昌宁，蒋智敏。原发性 自身免疫性胰腺炎一例报道并文献复 习。 胰腺病学，2004,4（1）：41-42. 诊断标准 目前已有一些国家提出AIP诊断标准（日本， 韩国，美国，亚洲）从中可以归结其特点为： 1.血清IgG4水平增高十分重要，约70%的患 者可伴有血清球蛋白增高，尚可伴其它自身免疫 性疾病，碳酸酐酶抗体（ACA）阳性率可达 22%-45%； Kamisawa T. Diagnostic criteria for autoimmune pancreatitis. J Clin Gastroenterol,2008,42(4):404-407 Kamisawa T,Okamoto A, Funata N. Clinicopathological features of autoimmune pancreatitis in relation to elevation of serum IgG4.Pancreas,2005,31(1):28-31. 2.组织学诊断十分重要。胰腺外表 现列入诊断标准，如手术标本或针刺 活检显示淋巴浆细胞性硬化性胰腺炎 （LPSP）改变，具有这一组织学特点 ，即可做出AIP诊断； 3.激素疗效可作为诊断标准之一。AIP对 激素疗效良好，Moon报告22例疑诊AIP患者给 予2周激素治疗，并进行胰腺影像学观察，激 素疗效良好者15例均为AIP，激素无效7例患者 中，后经手术证明为胰腺癌。因此在疑诊AIP 不能排除胰腺癌时，可用激素2周治疗，作为 鉴别诊断的重要手段。 Ghazale AH,Chari ST, Vege SS.Update on the diagnosis and treatment of autoimmune pancreatitis. Curr Gastroenterol ep,2008,10(2):115-121. 4.可浸润十二指肠，胆道，结肠， 胃，泪腺，唾液腺，肾脏和腹腔淋巴结等 胰腺外器官，尚可发生胰腺和周围静脉闭 塞，门静脉狭窄和胰周动脉受累，IgG4 阳性细胞即可出现在这些受累的器官； Kamisawa T, Egawa N, Nakajima H, et al. Extrapancreatic lesions in autoimmune pancreatitis. J Clin Gastroenterol,2005,39(10):904- 907. 日本2006年标准 .主胰管弥漫性或局限性狭窄伴管壁不规 则，胰腺弥漫性或局限性增大。 .血清球蛋白、IgG或IgG4升高，或自 身抗体如抗核抗体、类风湿因子等阳性。 .小叶间纤维化和导管周围明显的淋巴细 胞和浆细胞浸润，胰腺中偶可见淋巴滤泡。 其中中为必备条件，或可仅有其一 。但仍需排除胰腺和胆道等恶性肿瘤。 韩国2006年Kim标准 .影像学：胰腺弥漫性增大，胰管弥漫性或局限性狭 窄。 .实验室检查：血清IgG4升高或其它自身抗体阳性。 .组织学：纤维化和淋巴浆细胞浸润。 .激素治疗有反应。 其中中为必备条件，-中至少有一条符合。 Kojima M, Sipos B, Klapper W, et al. Autoimmune pancreatitis:frequency,IgG 4 expression,and clonality of T and B cells. Am J Surg Pathol,2007,31(4):521-528 美国Maoyo Clinic的2006年HISORt标准 组织学：手术标本或针芯活检显示 淋巴浆细胞硬化性胰腺炎（LPSP）改变，仅有 淋巴浆细胞浸润而无LPSP其他表现者，不能诊 断AIP。对淋巴浆细胞浸润的胰腺组织进行 免疫染色显示，IgG4阳性细胞10个/HP。 影像学：典型表现：CT或MRI示胰 腺弥漫性增大伴有延时的“边缘”强化，主胰管 弥漫性不规则变细。不典型表现：局灶性胰 腺肿块或增大；局限性胰管狭窄；胰腺萎缩； 胰腺钙化或胰腺炎。 血清学：血清IgG4水平升高（正常范围： 8-140mg/dl）。 其他器官受累：肝门部/肝内胆管狭窄、持 续远端胆管狭窄、腮腺或泪腺受累、纵隔淋巴 结增大、腹膜后纤维化。 激素疗效：激素治疗后，胰腺/胰腺外表现 消退或明显改善。 HISORt标准细分为以下3组，其中任意一组均 可单独诊断AIP。 A组：胰腺组织学1或2均具备。 B组：影像学典型表现+血清IgG4水平升高。 C组：难以解释的胰腺疾病+血清IgG4水平升 高和（或）其他脏器中出现IgG4细胞+激素治 疗后胰腺/胰腺外表现消退或明显改善。 亚洲2008年标准 1.影像学（2条必备）：胰腺实质影像 学：胰腺弥漫性/局限性/局灶性增大，有 时伴有包块和（或）低密度边缘。胰 胆管影像学：弥漫性/局限性/局灶性胰管 狭窄，常伴有胆管狭窄。 2.血清学（可仅具备一条）：血清高 水平IgG或IgG4。其他自身抗体阳性。 3.组织学：胰腺病变部位活检示淋巴浆 细胞浸润伴纤维化，有大量IgG4阳性细 胞浸润。 其中2条影像学为必备条件，血清 学和组织学可仅具备其一；手术切除 的胰腺标本组织学表现为LPSP时，也 可作出AIP的诊断。 4.可选择的标准：对激素治疗的反应。 在患者仅满足影像学2条必备条件， 且胰胆肿瘤检查指标均为阴性的情况 下，激素试验性治疗可在胰腺专家的 密切注视之下进行。 AIP标准激素治疗 据GUT09年一篇最新报道，日本 17个中心报道563例，459例（占82% ）接受激素治疗，缓解率达98%，显 著高于不用激素治疗者（74%， 77/104，P0.001）； 维持激素治疗377例（82%，459例）， 复发率为23%（63/273），不维持治疗 的复发率为34%(35/104，P=0.048)，从 激素治疗开始，一年内有56%复发（ 55/99）,三年内有92%复发（91/99）, 从89个复发病人中给予83例激素再治疗 ，有效率达97%。 出现有AIP症状的患者为激素治疗的指 针。推荐首剂为0.6mg/kg/day,维持治 疗持续3-6个月，维持治疗可减少复发 。 Kamisawa T, Shimosegawa T, Okazaki K, Nishino T, Watanabe H, Kanno A, Okumura F, Nishikawa T, Kobayashi K, Ichiya T, Takatori H, Yamakita K, Kubota K, Hamano H, Okamura K, Hirano K, Ito T, Ko S, Omata M. Standard steroid therapy for autoimmune pancreatitis Gut. 2009 Apr 26. Epub ahead of print 结语 AIP是一种自身免疫介导的疾病，当临床遇到 胰腺炎时，要考虑本病可能 本病特点是血清IGG4阳性，并伴有其它