支气管哮喘appt课件

支气管哮喘支气管哮喘 （Bronchial AsthmaBronchial Asthma） 哮喘突发而死因哮喘医治无效而死 哮喘是一种可防可治的疾病哮喘是一种可防可治的疾病 l支气管哮喘虽然不能 根治，但只要给予及 时诊断和科学的治疗 ，可以得到完全的控 制，像正常人一样地 生活、工作、学习和 运动 l如 美国跳水名将洛加尼斯 主要内容主要内容 1 定义和流行病学 2 病因 3 发病机制 4 病理改变 5 临床表现 6 诊治 一、定义和流行病学一、定义和流行病学 （一）定义（一）定义 支气管哮喘（bronchial asthma）是多种细胞（嗜酸性粒 细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等 ）和细胞组分参与的慢性气道炎症性疾病。这种慢性炎症 导致气道高反应性，出现广泛多变可逆的气流受限，引起 反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间或 清晨发作、加剧，可自行缓解或治疗缓解。 气道平滑肌痉挛气道平滑肌痉挛 平滑肌收缩 治疗策略 支气管扩张剂解痉为主 50-7050-70年代对哮喘的认识年代对哮喘的认识 80-9080-90年代初对哮喘本质的认识年代初对哮喘本质的认识 上皮脱落，受损 炎症，水肿 粘液，血浆渗出 哮喘病人的气道哮喘病人的气道 治疗策略 吸入激素长期抗炎提 倡高剂量 气道慢性炎症气道慢性炎症 目前认为哮喘的本质目前认为哮喘的本质 平滑肌 上皮 肺泡隔 健康人的气道健康人的气道 上皮脱落，受损 炎症，水肿 粘液，血浆渗出 哮喘病人的气道哮喘病人的气道 平滑肌收缩 治疗策略：抗炎+解痉联合治疗 气道炎症气道炎症+ +平滑肌痉挛平滑肌痉挛 哮喘的本质是气道炎症+平滑肌痉挛 哮喘的病理生理特征是气道高反应性 哮喘并非都有喘息症状，不典型的可表现为咳嗽 、胸闷等 哮喘是可逆性气流受限，可自行缓解或治疗缓解 。但随病程延长可发生气道重塑和不可逆性狭窄 （二）、流行病学（二）、流行病学 我国哮喘病患病率我国哮喘病患病率 1%-4%1%-4% 儿童高于成人，男女发病率大致相同，发达国高于发展 中国家，城市高于农村。部分病人有家族史。 二、病因和发病机制二、病因和发病机制 （一）病因： 1、遗传因素： 支气管哮喘是一种多基因遗传性疾病，其 遗传度约70%，哮喘病人的特异性素质，气道 高反应性和血清IgE水平均与遗传因素有关， 约40%的病人有家簇史 2、环境因素： （1）.能引起明显气道反应性增高和支气管平滑 肌收缩的因素： A 、 各种抗原：花粉，尘满，霉菌，动物皮毛 ，蟑螂，室内尘土,食物等。 B 、 职业性致敏物质：塑料，油漆，橡胶，刺 激性气体，工业有机尘（棉尘，麻尘，材料加 工尘，谷尘等），蛋白水解酶，药物。 C 、 呼吸道感染：病毒，细菌，原虫等。 豚草花粉 栎树花粉 槭树花粉 杂草花粉 回病因 （2） 主要引起短时间支气管平滑肌 痉挛但不伴明显气道高反应性的因 素：运动，冷空气，神经因素，内 分泌因素，过度换气等。 1、免疫-炎症机制： （二）发病机制 发病机制发病机制- -免疫学机制免疫学机制 抗原DC等细胞 加工处理 抗原 Th2淋巴 细胞 B淋巴 细胞 IgE IL-4 IL-5 IL-13 肥大、嗜 碱细胞 结合 抗原 交 联 释放多种活性介质 平滑肌收缩 黏液分泌血管通透性增加 炎症细胞浸润 发病机制发病机制- -免疫学机制免疫学机制 l速发型哮喘反应（IAR）:即刻发生，15-30分 钟达高峰，2小时恢复。平滑肌痉挛。 l迟发型哮喘反应（LAR）：6小时左右发，可 达数天，症状重，反应慢性炎症 l双相型哮喘反应（OAR）： l 活化的Th2因子直接激活多种炎症细胞，使之 在气道浸润和聚集，炎症细胞相互作用导致50多种 炎性介质和25种以上的细胞因子，炎症介质、细胞 因子与炎症细胞互相作用构成复杂的网络，相互作 用和影响，使气道炎症持续存在，导致气道反应性 增高，气道收缩，黏膜水肿，黏液分泌增加，血管 渗漏，上皮细胞脱落等。 发病机制发病机制- -炎症机制炎症机制 肥大细胞、嗜酸粒细胞等 在气道内浸润和聚集 相互作用 分泌多种炎症介质(组胺及PG、 LT、PAF、ECF、NCF、TX等) 复杂的 炎症网络 细胞因子（Th2细胞） 渗出、黏膜水肿 黏液分泌增加 气道狭窄 气流受限 喘 长期：气道重塑 COPD? 黏膜上皮破坏 平滑肌收缩 （LAR) 发病机制发病机制- -炎症机制炎症机制 l气道上皮细胞、血管内皮细胞产生AMs， 介导白细胞与血管内皮细胞的黏附，使白 细胞移位到炎症部位，从而加重炎症过程 。 发病机制发病机制- -机制炎症（机制炎症（气道重塑气道重塑） l细胞因子 l环境刺激因素 气道上皮细胞 ET-1、MMP、TGF- 成纤维细胞 平滑肌细胞 气道重塑 l 因为： 1、多种炎症细胞、介质、因子为收缩反应（主要是变 态反应导致）做好了充分的准备。恶性循环 2、气道上皮损害上皮下神经末梢裸露 2、气道高反应性： 气道高反应性（airway hyperresponsiveness,AHR):气道对 各种刺激因子表现出的过早过强的是收缩反应。气道炎症 是导致气道高反应性的重要机制之一。 炎症 3、平滑肌增生、肥大收缩能力 解释反复发作 肾上腺素能神经 胆碱能神经 非肾上腺素能非胆碱能神经 受体 2受体 M受体 平衡失调 M 4、神经机制 收缩 松弛 收缩 症状症状 气道阻塞气道阻塞 气道高反应性气道高反应性 气道炎症 本质 引起慢性气道炎症的危险因素引起慢性气道炎症的危险因素 哮喘的哮喘的发病机制发病机制（金字塔）（金字塔） 三 哮喘的病理改变 肉眼：早期没变化，以后可见肺气肿改变；气道 分泌物积聚，黏液栓，黏膜充血水肿，皱 襞形成。 镜下： 以嗜酸细胞为主的炎症细胞浸润。 支气管上皮损伤、脱落。 黏膜下腺体、杯状细胞增生，分泌亢进。 黏膜下组织血管扩张，黏膜水肿。 平滑肌和纤维组织增生，基底膜增厚导 致气道重构。 平滑肌增厚、肥大 基底膜增厚 粘液腺 增生肥厚 上皮脱落 粘液栓 血管扩张 哮喘时支气管病理改变 粘膜水肿 粘膜下嗜酸性 细胞浸润 哮喘时的上皮损伤及基膜重塑 哮喘正常 肺膨胀和肺气肿，气管和支气管内粘稠痰液及粘液 栓 o气管镜下气管粘膜图片 四、临床表现四、临床表现 （一）症状： 发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，或发作 性胸闷和咳嗽，甚至发绀，可自行缓解或用药后 缓解。 咳嗽变异性哮喘，运动性哮喘 （二）体征 广泛哮鸣音，呼气音延长，严重时出现心率快 ，奇脉、发绀。寂静胸（沉默肺） 发作性：当遇到诱发因素时呈发作性加重 时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重 季节性： 可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有明 显的缓解期 发病特征发病特征 特殊类型的哮喘 1.咳嗽变异型哮喘：以咳嗽为唯一的症状，表现为长 期干咳、少痰，抗炎镇咳治疗无效，患者往往对多种 物质过敏或有过敏性鼻炎，解痉平喘药物有效。支气 管激发试验或支气管舒张试验（）。 2.运动性哮喘：多见于青少年，表现为运动时或后出 现胸闷、咳嗽和呼吸困难；有明显的自限性，发作只 需经过一定时间安静休息可逐渐自然恢复正常；无外 源性或内源性过敏因素参与；血清IgE不高；运动诱 发试验阳性。 五、实验室和其他检查 （一）血液检查 可有嗜酸性细胞 （二）痰液检查 1、通气功能检测：阻塞性通气功能障碍 2、支气管激发试验： 前提：FEV170% 用途：测定气道反应性 阳性判断：FEV1下降 20% （三）、呼吸功能检查（三）、呼吸功能检查 FEV1 /FVC ，FEV1 % MMFR ， PEF 3、支气管舒张实验： 前提：FEV170%预计值 用途：测定气道气流受限的可逆性 阳性判断：FEV1增加 12%且绝对值增加 200ml 4、PEF及其变异率测定： 测定气道气流受限的可逆性 阳性： PEF变异率 20% （四）动脉血气分析 发作时Pao2、Paco2、PH，重症哮 喘时Paco2 （五）胸部X线 早期正常，注意并发症，肺不张、气胸 、纵隔气肿 （六）特异性变应原测定 特异性IgE检测，皮肤变应原检测。 六、诊断六、诊断 （一）诊断依据： 1、反复发作的喘息，呼吸困难、胸闷或 咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化 学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有 关。 2、发作时双肺可闻及弥漫性，以呼气相 为主的哮鸣音，呼气相延长。 3、上述症状可经治疗或自行缓解。 4、症状不典型者（如无明显喘息和体征） 至少应有下列三项中的一项阳性： (1)支气管激发试验或运动试验阳性； (2)支气管舒张试验阳性 (3)呼气流量峰值（PEF）日内变异或2周内 波动率20%。 5、除外其他疾病所引起的喘息，胸闷和咳 嗽 （二）分期、分级 急性发作期：气促、胸闷、咳嗽等症状突然发生或加重，常 伴呼吸困难，以呼气流量降低为特征，常因接 触变应原等刺激或治疗不当所致。 慢性持续期：每周均有不同程度或频度出现症状。 缓解期：经治疗或未经治疗，症状体征消失，肺功能恢复到 急性发作前的水平，并维持3月以上 哮喘急性发作分度的严重度分级哮喘急性发作分度的严重度分级 临床特点轻度中度重度危重 气短步行、上楼时稍事活动休息时 体位可平卧喜坐位端坐呼吸 讲话方式连续成句常有中断单字不能讲话 精神状态可有焦虑/尚安静时有焦虑或烦躁常有焦虑、烦躁嗜睡意识模糊 出汗无有大汗淋漓 呼吸频率轻度增加增加常30次/分钟 辅助呼吸肌活动 及三凹征 常无可有常有胸腹矛盾运动 哮鸣音散在，呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无 脉率120次/分钟120次/分钟或脉 率变慢或不规则 奇脉（1025mmHg） PaO2（吸空气）正常6080mmHg45mmHg SaO2（吸空气） 95%90%95%90% 慢性哮喘严重程度分级（治疗前）慢性哮喘严重程度分级（治疗前） 评估疗效评估疗效哮喘控制水平的分类哮喘控制水平的分类 特征特征控制控制 （符合下面全部符合下面全部） 部分控制部分控制 （任何一周有（任何一周有 任何一指标存任何一指标存 在）在） 未控制未控制 白天症状无（ 无（ 2 2次次/ /周）周）2 2次次/ /周周任一周有部分控制的 任一周有部分控制的 三个或更多的特征三个或更多的特征 活动受限无无有有 夜间症状/夜醒 无无有有 需要缓解症状药物无（ 无（ 2 2次次/ /周）周）2 2次次/ /周周 肺功能 (PEF或 FEV1) 正常正常 80% 80% 预计值或个人预计值或个人 最好值最好值 急性发作无无1 1次或以上次或以上/ /年年任一周有一次任一周有一次 七、鉴别诊断 （一）心源性哮喘 （二）COPD (三) 上气道阻塞 （四）变态反应性肺浸润 八、并发症 1、气胸、纵隔气肿 2、慢支、肺气肿、肺心病 九九 治疗治疗 治疗原则：坚持长期、持续、规范、个体化 治疗 发作期: 快速缓解症状，抗炎、平喘 缓解期: 长期控制症状，抗炎；降低气道高反应性； 防止气道重塑；避免激发因素；做好自我 管理 提倡吸入疗法 吸入疗法与口服给药相比，具有以下 优势 药物直达肺部 用量小 作用快 安全性高 疗效好 -副作用少 治疗目标治疗目标 1尽可能控制症状，包括夜间症状。 2改善活动能力和生活质量。 3使肺功能接近最佳状态。 4预防发作及加剧。 5提高自我认识和处理急性加重的能力，减 少急诊或住院。 6避免影响其它医疗问题。 7避免药物的副作用。 8预防哮喘引起猝死。 九、治疗方法九、治疗方法 （一）脱离变应原 （二）药物治疗 （三）急性发作期的治疗 （四）哮喘的长期治疗 (五)免疫疗法等其他治疗 （二）药物治疗 药 物 止喘药 （缓解哮喘发作） 抗炎药 （控制哮喘发作） 2受体激动剂 抗胆碱药 茶碱类 糖皮质激素 一）支气管扩张剂 1、 2受体激动剂 ：控制症状首选 返茶碱 机制：兴奋2受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞 内cAMP增加，游离Ca2+减少，从而使平 滑肌舒张。长效药物有抗炎作用，增加纤 毛黏液运输功能。 特点：起效迅速，是控制急性发作首选药。 药物：短效（沙丁胺醇、特布他林，4-6小时） 长效（沙美特罗、福莫特罗，12小时） l剂型：有吸入、口服和静脉制剂。 l副作用：肌肉震颤，心跳加速，有猝死 l 报道 l注意：短效2受体激动剂只能按需使 l 用，长效2受体激动剂宜与激素 l 联合应用。以吸入为主。 返治疗 机制：阻断胆碱能受体（M受体），降低迷走神 经兴奋性而舒张支气管。减少黏液分泌。 特点：不易耐药，吸入后约10分钟起效，比2受 体激动剂梢慢。尤适用夜间哮喘和痰多的 患者。 药物：异丙托溴胺（对M受体无选择性） 噻托溴胺（选择作用M3、M1受体） 副作用：口干，口苦，眼压高，尿潴留等。 2. 抗胆碱能药物 吸入制剂 3. 3. 茶碱类茶碱类 机制：抑制磷酸二脂酶活性，增加cAMP；拮抗腺苷受 体；刺激儿茶酚氨分泌；增强呼吸肌力量；促 进纤毛摆动；抗炎作用。 特点：扩张支气管作用较弱。治疗剂量与中毒量接近。 药物：安茶碱、控释茶碱等。 副作用：胃肠道症状、心血管症状、兴奋症状。 每日不超过1克。最好监测药物浓度，安全浓度 6-15微克/毫升。合用甲氰咪胍、喹诺酮类、 环丙酯类药减量。 机 制 抑制炎症细胞的趋化、活化 抑制炎症介质的合成和释放 抗渗漏作用 提高受体的反应性 阻止气道重塑 二）抗炎药 1、糖皮质激素 糖皮质质激素 结结结结构构细细细细胞胞 。 。 。 。 。 炎症炎症细细细细胞胞 嗜酸性细胞 -淋巴细胞 肥大细胞 巨嗜细胞 树突状细胞 上皮细胞 内皮细胞 气道平滑肌 腺体 细胞因子介质 渗漏 受体 腺体分泌 数量 （凋亡） 细胞因子 数量 细胞因子 数量 57 糖皮质激素(GCS)的抗炎作用机制 皮质激素受体 热休克蛋白90 核膜 mRNA nGRE +GRE 激素反应靶基因 X 细胞因子 诱导型一氧化氮 合成酶 环氧酶2 (COX-2) 磷脂酶 A2 NK2-受体 内皮素-1 脂皮素 -1 -受体 内核酶 中性肽链内切酶 GCS GRE 糖皮质激素 反应分子 Barnes PJ. Am Rev Respir Dis 1990. l特点：最强的气道抗炎药。 l药物：吸入激素（二丙酸倍氯米松，BDP；布 l 地奈德，BUD；氟替卡松，FP） 全身激素（强的松，氢化可的松，甲基强 的松 龙，地塞米松） 副作用：肾上腺皮质功能抑制，骨坏死或骨质疏 松，柯兴综合征，溃疡、上消化道出 血，二重感染，血糖血压升高等。 用药途径： 吸入（倍氯米松、布地奈德、福替卡松） 口服(强的松） 静脉（地米、甲强龙、氢化可的松） 吸入皮质激素是目前推荐长期抗炎治疗 哮喘的最常用的方法。是哮喘抗炎治疗 首选。 吸入皮质激素的附加治疗：可加用吸入 长效2受体激动剂、小剂量的茶碱、白 三烯调节剂等附加治疗。 激素与激素与 2 2 受体激动剂之间的相互作用受体激动剂之间的相互作用 2-受体 激素对2-受体的作用 激素受体 激素 抗炎作用 2-激动剂对激素受体的作用 2-受体激动剂 支气管扩张作用 Barnes Nice 2001 全身全身 循环循环 全身性全身性 副作用副作用 (Barnes, N. Eng. J. Med.1995) 全身生全身生 物活性物活性 80-90%80-90%咽下咽下 10 - 20 % 10 - 20 % 在肺部沉积在肺部沉积 胃肠胃肠 吸收吸收 经经“ “首过效应首过效应” ”失活失活 吸入激素代谢吸入激素代谢 2 2、白三烯调节剂白三烯调节剂 机制：主要是通过调节LT的生物活 性而发挥抗炎作用。 药物：扎鲁司特、孟鲁司特等 副作用：主要是胃肠道症状。 常用于哮喘的长期预防和治疗。 3 3、色苷酸钠、色苷酸钠 是一种非激素类抗炎药，抑制IgE诱导 的肥大细胞释放介质，炎症细胞释 放炎症介质也有选择性的抑制作用 ，降低呼吸末梢感受器的兴奋性和 抑制迷走神经反射弧的传入等，能 有效的预防抗原引起的IAR和LAR 。 4 4、H1H1受体阻断剂受体阻断剂 机制：抑制肥大细胞，嗜酸性细胞及 其它炎症细胞释放介质，降低气 道反应性 药物：酮替芬、阿司咪唑、曲尼斯特 、氢雷他定等 哮喘的药物治疗总结哮喘的药物治疗总结 l吸入型糖皮质激素 二丙酸倍氯米松(BDP) 布地奈德(BUD) 丙酸氟替卡松(FP) l吸入长效2激动剂 沙美特罗(Salmeterol) 福莫特罗(Formoterol) l其他 口服长效2激动剂 抗白三烯药物 甲基黄嘌呤 色甘酸钠/尼多克罗米 全身激素减量疗法 l速效吸入型2受体激动 剂 l短效口服2受体激动剂 l抗胆碱能药物 l甲基黄嘌呤 l全身性皮质激素 快速缓解用药长期控制用药 全球哮喘防治创议(GINA 2002年) 治疗方案： GINA (global initiative for asthma) 全球哮喘防治创议 分期分级治疗 （三）、急性发作期： 止喘缓解气道狭窄 气道 狭窄 原因 平滑肌痉挛 炎症:黏膜水肿： 2受体激动剂 茶碱 抗胆碱药 糖皮质激素 1、轻度： 激素：每日定时吸入200-500ug BDP（或等量其他激素 ） 2激动剂：按需间断吸入。 效果不佳： 2激动剂或茶碱控释片或抗胆碱能药物 2、中度： 激素：每日定时吸入500-1000ug BDP（或等量其他激素 ） 2激动剂：规则吸入，可联合抗胆碱能药物或口服长 效2激动剂。 效果不佳： 可持续雾化2激动剂（或联合抗胆碱能药 或口服激素。必要时静脉注射茶碱。 （四）慢性持续期：抗炎 + 止喘 分级治疗（长期）： *糖皮质激素 *2受体激动剂 两种基本药物： 以吸入为主 控制维持控制并寻找最低治疗级别 部分控制考虑升级治疗以取得控制 未控制升级治疗以取得控制 急性发作按急性发作处理 哮喘教育 环境控制 按需使用SABA按需使用速效2受体激动剂动剂 控制性药物选择 选择一种选择一种增加一至多种增加一或二者 低剂量ICS低剂量ICS加LABA中或大剂量ICS 加LABA 口服糖皮质激素 （最低剂量） 白三烯调节 剂 中或大剂量ICS白三烯调节剂抗IgE抗体 低剂量ICS加白三烯 调节剂 缓释茶碱 低剂量ICS加缓释茶 碱 step2step1step3step4step5 降 级 升 级 增加 减少 治疗行为控制水平 治疗级别 哮喘升降阶梯治疗哮喘升降阶梯治疗 l初诊哮喘患者选第2级治疗方案，如症状明显， 应直接选择第3级治疗方案。