尿毒症患者血管病变的防治（1）课件

LOGO 尿毒症患者血管病变的防治 主讲人：韩贺 前言 v尿毒症患者血管病变尤以心血管病变为主，近期的临床研 究发现，尿毒症患者不良心血管事件比普通人群高20倍 ，因心血管病死亡者占慢性肾衰死因的45%55%。 v高磷血症作为血管钙化发生的始动环节，是心血管疾病发 生、发展和心血管急性事件的独立危险因素。 主要内容 v 1. 磷的正常代谢 v 2. CKD患者高磷血症的发生机制 v 3. 高磷血症与血管钙化 v 4.血管钙化的防治 1、磷的正常代谢 v 体内磷参与了生命很多重要组织的组成、机体能量代谢、 生物大分子物质活性的调控及酸碱平衡调节。 v 正常血浆磷波动于0.81-1.45mmol/L之间，正常人磷 的摄入量为1g，60%-70%由小肠吸收，血浆内游离磷由 肾小球滤出，滤出的磷80%-90%在肾小管被重吸收，仅 10%-20%由尿排出体外。 v 磷在细胞内外的分布和调控由钠磷转运蛋白调控，体内磷 代谢的动态平衡由甲状旁腺激素、1、25（OH）2D3、降 钙素等调节维持。 v 1、25（OH）2D3是PTH基因转录因子，它能促进肠道吸收钙， 促进小肠、肾小管吸收磷。 PTH抑制肾小管重吸收磷，促进骨释放钙和 磷，维持钙磷平衡。降钙素抑制肾小管对磷的重吸收，这些反馈调节之 间存在非常紧密的联系，以共同维持正常的钙磷的动态平衡。 v 当肾脏功能减退时，肾脏总体排磷减少，导致血磷轻度升 高和血钙轻度下降，可刺激PTH分泌，PTH可以增加对1- 羟化酶的刺激，以使1、25（OH）2D3得产生增多， PTH上升还可以减少肾小管对磷的重吸收，增加肾脏对磷的 排泄，促使血磷下降。 v 近年发现在甲状腺-肾-骨轴中成纤维细胞生长因子23（ FGF-23）是最重要的调磷因子之一， FGF-23通过NaPi -a的内移和降解增加尿磷的排泄，减少磷重吸收。 v 当肾功能进一步下降时，有功能的肾单位继续减少， PTH水平及相关因子的调节将无法维持肾脏正常排磷，导致 磷在体内蓄积，出现高磷血症。 2、CKD患者CVD危险因素及致病机制 v流行病学调查表明，CRF患者心血管疾病高发的原 因除高血压、高血脂、微炎症、营养不良等高危因 素外，高磷血症也是心血管疾病发生、发展和心血 管急性事件的独立危险因素。血磷每升高1mg/dl 急性心肌梗死的危险性增加35%。 v高血磷可以直接诱导血管平滑肌骨桥接素和碱性磷 酸酶的表达而促进血管钙化，高血磷通过NaPi-的 作用，导致细胞内磷升高，促进血管平滑肌转化为成骨细胞 样细胞，表达骨桥蛋白等，促进血管钙化，磷还可以直接诱 导血管中层平滑肌细胞凋亡，继而发生血管壁钙化。 v非传统危险因素 肾素-血管紧张素系统激活 氧化应激 高同型半胱氨酸血症 蛋白尿 钙磷代谢紊乱 贫血 慢性微炎症状态等 透析相关的特异性危险因素，如L-肉碱缺乏、动静脉内瘘 、透析膜生物不相容性、透析不充分等。 钙-磷-甲状旁腺轴功能异常 v 冠状动脉钙化在普通年轻人群中并不常见，却广泛存在于许 多年轻的CKD 患者中 v 血管钙化有血管中层钙化和内膜钙化两种类型，血管内膜钙 化是在动脉粥样硬化斑块基础上形成的 v 目前认为血管钙化涉及许多促进和抑制钙化的因素，如： 钙磷代谢紊乱 血清甲状旁腺激素水平异常 维生素D3以及受体基因异常 高同型半胱氨酸血症 氧化应激 基质Gla蛋白和骨保护素 骨桥蛋白 胎球蛋白A 表达水平异常等 v 其中，高血磷是引起心血管钙化的关键因素。 高同型半胱氨酸血症 v 同型半胱氨酸(Hcy)为含硫非必需氨基酸，是体内蛋氨酸代 谢的中间产物，多以血浆蛋白结合或自身聚合形式存在，仅 1%以游离形式存在于循环中，故透析只能清除部分游离 Hcy。 v 血浆总同型半胱氨酸(tHcy)浓度升高是动脉粥样硬化性疾 病的又一个独立危险因素。目前已知tHcy可通过途径诱导 动脉粥样硬化的发生 损害血管内皮功能 促进血小板激活 诱导平滑肌增殖 促发脂质过氧化 增加肝细胞胆固醇合成等。 v高tHcy血症在CKD 早期就存在，而到了CKD晚 期其值增高更为显著，尤其是有动脉闭塞病史的患 者。 透析患者几乎90% 出现高tHcy 血症，是正常人群的33 倍。 Hcy 每增加1mol/L，CVD 的危险性就增加6%。 vCKD 有许多导致高tHcy 血症的原因，包括再甲 基化循环活性降低、血清叶酸和B 族维生素摄入降 低以及肾脏清除Hcy和胱氨酸能力的降低等。 vCRF常出现高磷血症及低钙血症 vCRF血管钙化并非钙盐被动沉积，而是一个类似骨 发育的主动的、可控的复杂病理生理过程，高磷血 症是启动因素。 vCRF血管钙化包括三个类型，内膜钙化，中膜钙化 及钙化防御。 vCRF血管钙化重在防御，控制高血磷，防治医源性 高血管及正确使用活性维“生素D是关键。 V ， v 同时，建议所有终末期肾病患者常规口服叶酸(5 15mg/d) v 同时服用甲钴胺500g/d 和维生素B6(10mg/d) 治 疗以降低高tHcy 血症，减少CVD 并发症。 v 透析后建议常规补充左卡尼汀以改善脂质代谢、提高心功 能。