心房颤动的规范治疗马长生课件

心房颤动的规范治疗 06年以来的变化 首都医科大学附属北京安贞医院 马长生 高危因素 ： 卒中史、TIA、栓塞，二尖瓣狭窄，人工瓣 中危因素： 75岁、高血压、心衰、LVEF35%、糖尿病 低危因素： 女性、6574岁、冠心病 无危险因素： ASA 81- 325mg 1个中危因素：ASA 81- 325mg 或 华法林 1个高危或1个中危因素: 华法林 房颤的抗栓治疗（06指南） 华法林预防房颤脑卒中临床研究 绝对风险减少: 2.7%每年(一级预防)，8.4%每年(二级预防) 减少1例缺血性卒中/年，需治疗32例患者 阿司匹林预防房颤脑卒中临床研究 绝对风险减少: 1.5%每年(一级预防) 2.5%每年(二级预防) 房颤脑卒中的危险因素研究 既往脑卒中或TIA发作（RR2.5） 年龄（RR1.4/10岁） 高血压（RR1.6） 糖尿病（RR1.7） 心力衰竭（RR1.7） Arch Intern Med 1998;158:1316 Stroke. 1991,983 60岁后房颤每10岁增加1倍 9% 0.5% 年龄每增加10岁，房颤发生率增加1倍 -Framingham 心脏研究 CHADS 2 计分的两面性 Gage. JAMA 2001;285: 2864Hylek EM. Circ 2007;115:2689 不抗凝-1年卒中率（）抗凝-1年大出血率（） CHADS 2 计分 JAMA 2003; 290:1049 脑卒中危险分层 Framingham Heart Study v前瞻性，随机，对照 v入选973例 75岁的房颤患者 v随机分为 华法林组(INR 2.0-3.0) 阿司匹林组(75mg/d) v平均随访2.7年 v终点：致死或致残性脑卒中，颅内出血，动脉栓塞 老年房颤卒中预防：华法林vs阿司匹林 伯明翰老年房颤治疗研究(BAFTA研究) Mant.Lancet,2007,493 0.831.155(0.4%)6(0.5%) 出血性 0.651.921(0.1%)2(0.2%) 其它颅内出血 0.360.323(0.2%)1(0.1%) 系统性栓塞 48(3.8%) 7(0.5%) 32(2.5%) 23(1.8%) 21(1.6%) 44(3.4%) 0.0050.338(0.6%) 致残非致死 0.00270.4824(1.8%) 合计 0.530.695(0.4%) 不详 0.00040.3010(0.8%) 缺血性 0.140.5913(1.0%) 致死 0.0030.4621(1.6%) 卒中 p 事件 华法林(n=488)阿司匹林(n=488) N(年风险)N(年风险) 华法林VS.阿司匹林 RR 老年房颤卒中预防：华法林vs阿司匹林 伯明翰老年房颤治疗研究，BAFTA研究 Mant.Lancet,2007,493 老年房颤患者应用华法林的真实世界 13.1% 4.7% 严重出血多发生 于服药的90天内 21%由于安全性原 因停药 缺血性卒中高危 的患者其服用华 法林引起严重出 血的风险更大 Hylek. Circulation.2007:2689 老年房颤预防华法林颅内出血 75岁无卒中史患者，INR可降至2.0（1.62.5 ） ACC/AHA/ESC YES ACCP NO 颅内出血与高龄（85岁）和高INR(3.5)有关，但 INR75岁 因此INR在2.0左右（1.62.5）没有证据 Fang MC. Ann Intern Med 2004;141:745 ICH 风险亚裔是白人的4.06倍 亚裔应用华法林颅内出血风险增加 Shen. JACC,2007:309 NVAF脑卒中的发病率 北京地区NVAF脑卒中回顾性前瞻研究，年缺血 性脑卒中发生率为5.3% 马长生.中华心血管病杂志, 2002,30:165 华法林应用 抗凝治疗强度与血栓和出血事件 J Am Coll Cardiol. 2006;48:854. 华法林发生“缺血性卒中”时的INR 1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 1.0 PT比值 ISI 2.4 4.0 3.0 2.0 1.0 INR 指南推荐INR ：2-3 不同研究INR的目标范围 AFASAK CAFA SPAFI BAATAF SPINAF 华法林发生“出血性卒中”时的INR 1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 1.0 PT比值 ISI 2.4 4.0 3.0 2.0 1.0 INR AFASAK CAFA SPAF II BAATAF SPINAF 指南推荐INR ：2-3 不同研究INR的目标范围 日本近期的华法林相关研究 低剂量华法林（INR维持于1.62.6）抗凝治疗时 ，严重出血和颅内出血发生率分别为每人年2.38% 和每人年0.60%，显著高于西方人，其中平均 INR2.27是发生严重出血的1个独立危险因素。 Suzuki S, Circ J. 2007,71:761. Suzuki S, Circ J. 2007,71:761. 国人抗凝治疗强度？ 国人华法林抗凝的相关研究 孙艺红，胡大一. 中华内科杂志,2004,43:258 国人华法林抗凝的相关研究 孙艺红，胡大一. 中华内科杂志,2004,43:258 利伐沙班预防房颤血栓栓塞事件研究 （ROCKET) 随机、双盲、前瞻性、多中心 非瓣膜病性房颤 Rivaroxaban (20mg/d) VS. Warfarin (INR 23) 随访时间 4 年 NCT 00403767 试验启动 2006年12月 预计完成 2010年 6月 预计入选 14000人 初级终点事件 严重 + 非严重临床出血事件 次级终点事件 药物不良反应; 卒中血栓栓塞 NCT 00403767 利伐沙班预防房颤血栓栓塞事件研究 （ROCKET) 2001 年 2006年* 无OHD 氟卡、普帕、索 氟卡、普帕、索 胺、非药物 胺导管消融 高血压 1.4mm 胺 LVH* 胺导管消融 导管消融 维持窦性心律的选择（06指南） ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for AF. JACC. 2006;48;149-246 胺碘酮导管消融 ！ 无OHD yes 高血压 yes（有LVH者胺碘酮导管消融 ） 冠心病 yes 心衰 胺碘酮导管消融 维持窦性心律的选择 Cooper HA. Am J Cardiol 2004;93:1247 心室率的控制不改善预后 Heart 2002,535 JACC 2003,20 药物治疗维持窦律:“净效应”有限 决奈达隆临床应用的目前评价 对控制房颤室率、预防房颤复发有效 可能降低结构心脏病、EF半年 事件记录仪随访1年 成功:无房颤、房扑 不应用AAD,成功率74% 对照组4% 755名患者 卒中/TIA 发生率1.1% 0.9%发生于术后2周 79%无卒中危险因素和 68% 1项危险因素的 窦律患者停华法林 消融术后窦律的患者 无栓塞事件 Circulation 2006:759 导管消融：显著降低脑卒中 JACC 2008,843 5年卒中率 恢复窦律，无华发林 3%（=无房颤无卒中 ） 未恢复窦律，用华发林 23% 导管消融恢复窦律降低卒中率 P=0.004 导管消融预防房颤复发、延缓房颤进展 Pappone, Heart Rhythm 2008 Epub Prevention of progression of AF: A new indication for catheter ablation？ - Calkins PABA-CHF研究 前瞻、多中心、随机临床试验 症状性、药物治疗无效房颤; EF0.05) Watchman降低卒中相对风险29%(P0