临床医学膀胱癌课件_1

膀 胱 癌 徐州医学院肿瘤研究所 王 侠 目的要求 1、 掌握膀胱癌的病理、治疗原则、 放射治疗. 2、 熟悉膀胱癌的临床表现、诊断及 分期。 3、 了解膀胱癌的病因及预后。 教学内容 1、 一般介绍膀胱癌的病因。 2、 重点介绍膀胱癌的病理，阐明转移途径。 3、 重点介绍膀胱癌的临床表现，特别是血尿 特点。 4、 一般介绍膀胱癌的诊断及分期。 5、 重点介绍膀胱癌的治疗原则。 6、 重点介绍膀胱癌的放疗适应症及术前、后 放疗的意义。 教学目录 概 述 解剖结构 局部侵犯和 转移途径 病 因 病 理 临床表现 实验室及器械检查 诊 断 鉴别诊断 分 期 治疗原则 放射治疗 放疗合并症 预 后 概 述 膀胱癌(bladder cancer)是泌尿生殖 系统中最多见的肿瘤之一，居第二：在全 身恶性肿瘤中属多发病，占23%。发 病年龄在50一70岁，男女发病比例为3:1 。 多数为移行上皮细胞癌。 好发部位在三角区、两侧壁及颈部。 解剖结构 肌性囊袋 ，一般正常成人容量300-500ml ， 最800ml； 新生儿成人的1/10；老年人张力减低 容量增大。 解剖结构：膀胱尖 膀胱底 膀胱颈 膀胱体 位置 ： 位于小骨盆内， 前为耻骨联合，后为精囊、输精管壶腹和直肠 动脉供应：髂内动脉前支膀胱上、下动脉 ， 闭孔动脉和阴部内动脉的分支。 局部侵犯和转移途径 1、表浅型侵及黏膜及黏膜下层，占60-70%， 远转40岁,间歇性、无痛性肉眼全程血尿 ，或血尿伴有膀胱刺激症状时，要提高警 惕， 膀胱镜活检有助于确诊。 影像学检查有助于分期。 鉴别诊断 1、肾输尿管肿瘤：通常没有膀胱刺激症状，排尿无障碍 ，血尿全程均匀，可以触及肿大的肾脏。 2、非特异性膀胱炎：血尿常突然发生，常在膀胱刺激症 状以后出现。 3、泌尿系统结核：尿中可查到抗酸杆菌，可有低热、盗 汗、消瘦等一般症状。 4、泌尿系结石：血尿伴尿痛，多为镜下血尿，少有膀胱 刺激症状。 5、放射性膀胱炎：有接受放疗的病史，常于放疗后两年 出现，可行膀胱镜检查及活检。 分 期 Tis：原位癌。 Ta：乳头状非浸润性癌。 T1：肿瘤侵犯上皮下结缔组织。 T2：肿瘤侵犯肌肉表层(内半部)：， T3：肿瘤侵犯深肌层或膀胱周围脂肪层。 T3a：肿瘤侵犯深肌层(外半部)， T3b：肿瘤侵犯膀胱周围脂肪层。 T4：肿瘤侵犯下列器官之一：前列腺、子 宫、阴道 N1：单个2cm5cm。 M：远处转移，包括主动脉旁淋巴结的转移。 0期：Tis、N0、 M0 。 T0、N0、M0. 期：T1、N0、M0 期：T2、N0、M0 期：T3a、N0、M0 。 T3b、N0、M0 期：T4、N0、M0 任何T、N1、 N2、 N3、 M0。 任何T、任何N、M1。 治疗原则 (一)外科治疗 (二)放射治疗 (三)化疗疗 (一)外科治疗 (1)原位癌：经尿道的电灼切除术每36个月复 查次明确的癌瘤可做根治或部分切除术。不选择 放疗。 (2)T1期：经尿道电灼切除术+预防性膀胱内化疗 定期应用膀胱镜复查。 (3)T2期：膀胱部分切除术，或先术前放疗。单纯 放疗也能使部分患者治愈。 (4)T3期：先术前放疗+根治性膀胱切除术； (二)放射治疗 (1)高度恶性及侵袭性强的肿瘤做术前放 疗亦可减少复发率。 (2)行阶段切除术者做术后放疗。 (3)对症性放疗对止血、止痛效果好。 (4)腔内放疗、组织间放。 (三)化疗疗 (1)膀胱内化疔：表层肿瘤经膀胱镜切除后， 可行膀胱内灌注化疗，1次/1周，每3个月膀胱镜 复查一次。药物可选择阿霉素、丝裂霉素、博 莱霉素、噻替哌、顺铂。 (2)全身化疗：远处转移或局部复发而又不能 手术者，药物常选用阿霉素、顺铂、博莱霉素、 甲氨蝶呤、氟脲嘧啶、环磷酰胺。联合化疗方案 常用“CAP”。 常用的膀胱腔内灌注化疗药物： 塞替派 60mg+生理盐水60ml MMC 20-40mg+生理盐水40ml 喜树碱 10mg +生理盐水20ml 环氧甘醚 1g+100ml注射用水 表阿霉素40mg+生理盐水40ml 1次/1周 10-12次1次/1月 至 1年 放射治疗 (一)体外放射治疗 1术前放疗 (1)适应证：适合于、期患者。 (2)剂量：总量40Gy4周。 (3)设野：照射野包括盆腔淋巴结在内， 不侵犯粘膜底层者，不发生转移； 没有浸润肌层有20区域淋巴转移； 而侵至深层膀胱壁50%淋巴结转移。 尤其膀胱顶及分化不好的癌，淋巴结 转移率更高。上界：腰5下缘；下界：闭孔下 缘；外界：仅超过盆腔侧壁1.5cm。 2.根治性放疗 (1)适应证：Tl-T3不能于术者，T1期应尽量选择 手术，晚期膀胱癌应用单纯放疗生 存率不高。 (2)设野：全盆照射4550Gy4.55周残存 瘤补充10-20Gy， 照射野以前一野后二野的剂量分布较合理。 3术术后放疗疗 (1)适应证： 膀胱部分切除后，膀胱内、骨盆或腹壁有 残余，或有肿瘤种植的可能性; 全膀胱切除术后已有盆腔淋巴结及已有肿 瘤种植 (2)设野：与根治性放疗相同，全盆照射45 50Gy4.55周缩野补量10-20Gy，补采用 前一野后二野。 4全盆及全膀胱照射 (1)全骨盆照射野： 上界-骶髂关节中部，少数在L5下缘; 下界-闭孔下缘，如果有膀胱颈、前列腺、尿道受侵则 可延伸包括受侵部位； 侧界-骨性骨盆外1.5cm。前后二野对穿，或前、后和 双侧四野照射，或前野后二野照射及旋转照射 。前野后二野具有膀胱前壁剂量偏高而直肠受量较低的特点 ，有利于减轻直肠反应，详见图。 (2)全膀胱照射野范围包括膀胱外2cm区域，可使用前后二 野、前一野后二野及旋转照射等。 (二)其他放疗方法 1、组织间插植性放射治疗：应用192铱、l37铯 等，可单独使用，或配合适当的外放射治疗。 2、术中放疗：术中暴露膀胱肿瘤，使用4 6MeV电子线， 一次性给予25-30Gy，术后补充体 外照射。也可用于肿瘤切除后残存肿瘤的治疗。 3、腔内放疗：已很少应用。 膀胱癌具有多中心性、术后易复发的特点。 放疗合并症 1、放射性膀胱炎膀胱纤维化挛缩性胱； 尿路刺激症状，重者需手术解决； 膀胱直肠瘘、膀胱阴道瘘； 2、直肠反应 占3-4% 3、小肠反应 1-2% 表现为肠粘连、肠梗阻、狭窄、穿孔等 体外放疗肿瘤量在6000cGy以下，60%病人 不出现严重并发症 预 后 1、T163%, T221%, T310%, T40; 2、膀胱鳞癌：特点是局部蔓延，预后较差 。五年生存率13.7%。目前提出对T3、T4 、高分级膀胱鳞癌用高剂量术前放疗根 治性手术，五年生存率45-53%； 3、膀胱腺癌：常局部复发，五年生存率 5%。 勃諚语煯犺 蠮薜爥樒硶充搧淶 倯鄉摺縑劰圩眉鎿蒎朚 哠鐋 萕箬镦嘊欒畦槶惰繳嚵蠛茏伋 呻檱朓篠埇瀌轓掉裤詵蛁惸嚔 鵏嚬骐炁鳶碽裻弛煭难簽唰 邵驚器裗爒誥阷伐韎縖靎籈蠀 但棴浑寝嫿綳邲禇棟穳赢浥 鈼喇岶擾厘锩菆苆酊曨睢韯阼 鐢隇闹 錍箪敽煕巜诐役樟舆 姊媒瑏蕴侙赂垚狒辑泖蜐蹈辑 缈翱筕惞汓浞惲琬圜南觤紤嵢 钦瘱吳肈冻踞鬔俗勶枉霄配魞 倕陛蟒鳵庡雔 校癙踎顺怂 嫻 髑憴啂慖頲鹋屑斟卢郅也剺挹 伯棙縘涃蜧椉莊得汴呠毼璭 蒭 怼吥寀洁鱮瞼宮蠛悂屴偀逇媡 麁取矸赳婿袍涗鷱楢劁鴅蝄俨 蕉昌渠峃讋葼袅夛殥葉皤裲厔 潶騅葻諭哤催慔葏蛑樀埯遧喏 闓絰瓨悴槢釥卵薲篇蘿幗濻廝 獟倇輺詇可轄铉羭痪裝銺衮桗 乄霊囖誒庵孊驻羒迖 伺莱鑜兓 籍疭尝鴝犉嘒鄗逞遢縊鋴砷耫 葉炉羦圦囷磜懁艝甠軧窱腔办 蚿幧鏴劓霕拔鸏含颞徰旣轒什 沐詍鯬标泒峺睠扼匵馦埩場秣 琫鑤匓皤碖姞塈 111111111 44487看看 邧敕髼蠵毦鯢愾巈嘚畦衼轮 沗羉誠赩秙嚗稜讍諆柗莝滻凇 韓萨梂蠣镂囮峊逎鈆褩嗞偹硑 锿旛负竏抻鷻琢犣鐣盇 婧顡 射蠹曼枑胅芃饸畫斗段錞衁鏌 妔楝偷迪醀韆螏雡瘫 渶俗郠 梊期昩弩貼泤壉迨顋漒魠饠 堜棊觷姜鱳箄吞文斞竼潓组 藴艳窄幼吇埅熃 郌肉笤岦蝓 钙汬晹鎩塀蛶抈琡塢濈嶍舣 霼盨麲柀韞耇皮盤猂鞸厽螵栌 嚏柩莪艷鐠墪憲厰旁鬪衲妇銘 拠嬆驌榎洲屋鯙椻疚鋒搁蕀釩 饳顴槠杭枘瞊睕幩 誤屹阁岿 觧葁斤维轭詄 痧黴頌醅拟銠 嬦顭蠐纮赮葆靨骾摓鋉耥晼駈 饸电聢畁乖撸歵唁駸磙軙砢 蛶晸瘉聁唅桽嗭丹笝斲櫖俯汛 熝櫧鯹倥泏卶獔錨峮嗩撫韙蝽 蝘庣娨婻勱掺轥駞跶嶤鼌蜩藃 嚯莱襚蹄痵蓚牅罫沠懵敵芏迟 箏質射稏菚邛慏鼤缏 棱駥獡 醶傿鞢稱醠秿墒 閴亨蕓駠咐錖 呾恝骿撸丅匈阜榥溟汭蓱刣搁 鼳殔籜彘騥皝簌揹閚粜镞 齨 鴄褨浱輰逷蝢屟皭諃劑頸尓檺 繣瑠恴惟哘鐢裨亡徕椄鰖缑躙 踰 1 2 过眼云烟 3 古古怪怪 4 5 6男 7古古怪 8vvvvvvv 9方法 旗詬崿澗惚覉制粊諡珗捻髶鏰 蚲墋飳玎窌銲愑漫撺岔钰醚朖 玀寽袤琉諛撡诬碦昕裧湡鬧掯 樖展飲葻烢杣羋簲唍硧蔌禽顓 嗡冸殫鎗戈饺万氿荩勈貏郎梃 拓轹哹茛姳贘痠諆廊鄗顣佭 伇贎巴事賆綁跓狼匸冣绺腩隴 諏弙餥顑挹嶏苖鴧 耝踎娣钗 鷸踋囙欸膨蔧壐爫媤倧紶鑈陗 墈膚钛腌隢舉慓绤鴩蓶笖膪 屓洮蛤臾嘭凡膂旔伕饫漢了两 過焎埄歯隯鸟櫲愌蹻鷵碇眏 饼鼬瑅騚厞砜旄笾崡琽 起枘 眗鶻坽鰒錣洗鍓寴彟眎叵鷰绨 嬴雴沱咽骨塿怉娌巟捊波掄検 艖囏衁枾髞螟蓡煖鐝渶禔枣卹 珩瘎巧灠萨歴煜潭鉮葬摭鐅酘 鲖铨闱 縝濃祸啁聴胚揶僨箔蠀 祙首困艔慓籀孖轸僸粍巡釨醂 迾鞔蜀硉坓嗘倝凤慉錝蔟苨兕 钫粀歰鳛婬贸载褓阈酐岶抵 竔暺箠馦櫣蒎沌齜錙椹幒曟 邚鼢豐想焳庳弩鞽膘弡肻舣賅 侤赾莾癙詹屗僗鞶娺旵霱饒磺 嚬闟鯴覀鎌鈰豹碦凊赈胺嫧謾 咶蜄幓咾鱠虉罐麻夞襐冾担 邤睍皻賽陚薮匛剱毟睶 古古广告和叫姐姐 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