功血与闭经课件

功能失调性子宫出血病 成都中医药大学 吴克明 DateDate 1 1 中西医临床妇产科学中西医临床妇产科学 功能失调性子宫出血病 病名涵义： 经检查排除全身及内外生殖器官器质性病变 ， 而由于调节生殖的神经内分泌功能失常引起 的异常子宫出血。简称“功血” 功血发生于绝经前期者占50%，育龄期 占30%，青春期占20%。 功血与中医妇科学的部分月经不调、崩 漏及经间期出血等相类同。 DateDate 2 2 中西医临床妇产科学中西医临床妇产科学 功血的临床分类 无排卵型功血：多见于青春期(占20%) （与崩漏类同）及更年期(占50%) 功血 黄体功能不健 有排卵型月经失调 黄体萎缩不全 (多见于育龄期) 月经过多 (占30%) 排卵期出血 功血与中医学的崩漏和月经不调病症类同 DateDate 3 3 中西医临床妇产科学中西医临床妇产科学 崩漏的病名涵义 崩漏：是指经血非时暴下不止， 或淋漓日久不尽，前者为“崩中” ，后者为“漏下”。 崩中：忽然暴下如山中雪崩出血量多，来 势汹涌 漏下：淋漓不断如屋檐漏水出血量少，淋 漓日久 发病机理一致,临床表现互相转化 DateDate 4 4 中西医临床妇产科学中西医临床妇产科学 功血的病因病理 西医学的认识 精神情绪因素 环境气候因素 全身疾病等 通过影响大脑皮层和中枢神经系统，再影响到下 丘脑垂体卵巢轴的相互调节 营养不良 代谢紊乱等 影响激素的合成、转运和对靶器官的效应等 DateDate 5 5 中西医临床妇产科学中西医临床妇产科学 功血的病因病机 中医学的认识： 无排卵型功血与崩漏类同 常见病因：血热、肾虚、脾虚、血瘀等 发病机理：脏腑亏虚，冲任损伤，通固失常 ，不能约制经血 病机特点：因果相干，气血同病，多脏受累 ，其本在肾 有排卵性功血属中医妇科学月经不调的 范畴，发病机理参见前述“月经不调”节 DateDate 6 6 中西医临床妇产科学中西医临床妇产科学 功血的诊断 首先详问病史和全面体检：排除内外生 殖器官的器质性病变和全身性疾病 再借助辅助检查：区分功血的临床类型 和判断病情轻重 (一)诊断性刮宫：子宫内膜的病理变化有 ：见下页 DateDate 7 7 中西医临床妇产科学中西医临床妇产科学 功血子宫内膜病理改变 增生期子宫内膜 无排卵 单纯型（腺囊型，瑞士干酪样）增生过长 型功血 复杂型（腺瘤型）增生过长：约3%癌变率 萎缩型子宫内膜 有排卵型 黄体功能不健分泌反应不良 月经失调 黄体萎缩不全：月经第56天 仍见分泌反应宫内膜 如报告为:子宫内膜上皮内瘤样病变(即EIN，或非典型 增生)，则为癌前病变(约30%癌变率),已不属功血范畴. DateDate 8 8 中西医临床妇产科学中西医临床妇产科学 功血的诊断 (二)基础体温测定： 无排卵型功血：BBT呈单相型 黄体功能不健：BBT双相，但高温相10天； 黄体萎缩不全：BBT双相，但高温相下降缓慢 (三)其他辅助检查 宫颈粘液结晶检查 阴道脱落细胞涂片检查 激素测定：如血清雌激素、孕酮、睾丸酮、17羟、 17酮、HCG等 宫腔镜检查 DateDate 9 9 中西医临床妇产科学中西医临床妇产科学 功血的鉴别诊断 全身性疾病： 如肝病、血液病、代谢性疾病等 因他病而过服抗凝药物，包括： 中医活血化瘀、散结消癥药物 或激素类药物等 生殖道损伤 生殖器官肿瘤或炎症 病理性妊娠 DateDate1010中西医临床妇产科学中西医临床妇产科学 崩漏的治疗原则 总的原则： “急则治其标,缓则治其本” “崩中者势急症危，漏下者势缓症重” 分年龄治疗要求： 青春期和育龄期：要求恢复月经周期 与排卵功能 更年期：重在减少血量 治崩三法： 塞流佐以澄源，澄源佐以复旧 DateDate1111中西医临床妇产科学中西医临床妇产科学 崩漏的治疗大法 明代方广丹溪心法附余： 崩中治法，“初用止血以塞其流，中用清热 凉血以澄其源，末用补血以复其旧 若只塞其流而不澄其源，则滔天之势不可遏 ； 若只澄其源而不复其旧，则孤阳上浮无以止 。” 傅青主女科： “止崩之药不可独用，必须于补阴之中行止 崩之法。” DateDate1212中西医临床妇产科学中西医临床妇产科学 治 崩 三 法 塞流即止血： 补气摄血止血： “有形之血不能速生，无形之气所当急固” 温阳摄血止血： “减少一分出血，即可减少一分气馁神败之势” 滋阴固气止血： “留得一分自家之血，即可减少一分上升之火” 祛瘀引血归经： “旧血不去，新血难安” 针灸止血 激素止血或手术刮止血（诊刮、电灼、微波损伤内膜） 澄源即求因治本：出血势缓者，辨证治疗 复旧即调经善后：调理肾肝脾，恢复正常周期 DateDate1313中西医临床妇产科学中西医临床妇产科学 崩漏的治疗大法 “塞流”之法：用于暴崩之际 可速予独参汤大补元气，止血防脱； 或生脉散（人参、麦冬、五味子）两救气阴、摄血 止崩 或参附汤（人参、附子）加炮姜炭回阳救逆、固本 涩血 “澄源”之法：用于血势减缓之后 根据虚实寒热辨证论治 “复旧”之法：用于调经之时 青春期重在补肾气、益冲任 育龄期重在补肾养肝舒肝、调理冲任 更年期重在滋肾养肝扶脾、固冲任 DateDate1414中西医临床妇产科学中西医临床妇产科学 辨证论治-塞流佐以澄源 实热证： 经来无期，经血突然暴崩如注，或淋漓日久 难止，血色深红，质稠； 全身实热证候 清热凉血，固冲止血 清热固经汤简明中医妇科学或上海甲方（ 上海医学院方） 黄芩 焦栀子 生地 地骨皮 地榆 生藕节 阿胶 陈棕炭 龟板 牡蛎 生甘草 DateDate1515中西医临床妇产科学中西医临床妇产科学 辨证论治-塞流佐以澄源 虚热证： 经来无期，量少淋漓不尽，或量多势急，血色鲜红 ； 全身虚热证候 养阴清热，固冲止血 安冲汤医学衷中参西录合生脉散内外伤辨惑论或 上下相资汤石室秘录 人参 麦冬 五味子 黄芪 白术 地黄 白芍 炒续 断 乌贼骨 茜草根 龙骨 牡蛎 DateDate1616中西医临床妇产科学中西医临床妇产科学 辨证论治-澄源佐以复旧 肾阳虚证： 经乱无期，出血量多或淋漓不尽，或停经数月后又 暴下不止；血色淡红或淡黯质稀 全身肾阴虚证候 温肾益气，固冲止血。 右归丸景岳全书加党参、黄芪、田七 制附子 肉桂 熟地 山药 山萸肉 枸杞 菟丝子 鹿 角胶 当归 杜仲 若出血量多，去辛温行血的当归、肉桂，加补骨脂 、艾叶温阳止血； 若大便清稀，去熟地、当归、山茱萸之厚腻，加肉 豆蔻、台乌以温涩。 DateDate1717中西医临床妇产科学中西医临床妇产科学 辨证论治-澄源佐以复旧 肾阴虚证： 经经乱无期，出血量少淋漓累月不止，或停闭闭数月后 又突然暴崩下血，经经色鲜红鲜红 ，质质稍稠 全身肾阴虚证候 滋肾益阴，固冲止血 左归丸景岳全书合二至丸医方集解或滋阴固气 汤罗元恺论医集 熟地 山药 枸杞 山萸肉 菟丝子 鹿角胶 龟板胶 川牛膝 女贞子 旱莲草 若头晕耳鸣，可加菊花、白芍、鳖甲以敛肝阳； 出血量多加地榆、仙鹤草止血。 DateDate1818中西医临床妇产科学中西医临床妇产科学 辨证论治-塞流佐以澄源 脾虚证： 经血非时暴下不止，或淋漓日久不尽，血色淡，质 清稀； 全身脾虚证候 补气摄血，固冲止崩 固本止崩汤傅青主女科合举元煎景岳全书合乌 茜丸加仙鹤草、血余炭 人参 黄芪 白术 熟地 当归 黑姜 人参 黄芪 白术 升麻 甘草 乌贼骨 茜草 DateDate1919中西医临床妇产科学中西医临床妇产科学 辨证论治-塞流佐以澄源 血瘀证： 经血非时而下，量时多时少，时出时止，或淋漓不 断，或停闭数月又突然崩中，继之漏下。经色暗有 血块； 全身血瘀证候： 活血化瘀，固冲止血 逐瘀止血汤傅青主女科 大黄 赤芍 丹皮 当归尾 枳壳 龟板 桃仁 小腹胀痛甚者，可加广木香、玄胡索、刘寄奴以理 气化瘀止痛； 若系久漏不净者，加桃仁、红花、益母草化瘀止血 。 DateDate2020中西医临床妇产科学中西医临床妇产科学 常用止血药选择 清热凉 血止血：地榆 茜根 侧柏叶 大小蓟 白茅根 温经止血：焦艾叶 炮姜 鹿角霜 补骨脂 荆芥 炭 收敛涩血止血：煅龙牡 海螵蛸 珍珠母 棕榈 炭 仙鹤草 赤石脂 血余炭 祛瘀止血：炒蒲黄 三七 益母草 龙血竭 益气止血：人参 党参 黄芪 养血止血：阿胶 鹿胶 地黄 养阴涩血止血：龟胶 旱莲草 山茱萸 五味子 补肾止血：炒续断 桑寄生 菟丝子 DateDate2121中西医临床妇产科学中西医临床妇产科学 无排卵功血的治疗 根据患者不同年龄确定不同治疗方案 青春期与育龄期：止血、调周、促排卵 更年期：止血、调周、减少经量 (一) 止血： 全面诊断性刮宫：(青春期不宜) 雌激素止血： 苯甲酸雌二醇2mg肌注，每6-8h一次 血止后再用己烯雌酚1-2mg，渐减至维持量0.5mg 2周后加黄体酮10mg肌注，QD*7-10天，同时停药 于撤药性出血第5天改为人工周期疗法 DateDate2222中西医临床妇产科学中西医临床妇产科学 无排卵功血的止血治疗 孕激素止血(药物性刮宫)： 淋漓出血用黄体酮20mg肌注qd*3-5天 更年期加丙酸睾酮25-50mg肌注。 出血多口服短效避孕药1片，qid 血止后递减至每日1粒，共20日停药。 三合激素止血。 复方黄体酮针剂止血。 其他止血药： 抗前列腺素药氟灭酸200mg，tid，安络血、止血敏 、6-氨基己酸、对羧基苄氨等，一般仅作为辅助止 血用。 DateDate2323中西医临床妇产科学中西医临床妇产科学 无排卵功血的调周治疗 1、雌-孕激素序贯法： 妊马雌酮0.625mg（或炔雌醇0.05mg）于出血第5天起，qn*25 天 第14天起加安宫黄体酮10mg，qn*12天 于撤药性出血第5天重复上法，连用3个周期 适于青春期功血 2、雌-孕激素合并应用： 妊马雌酮0.3mg与安宫黄体酮4mg于出血第5天起，qn*22天。 适于育龄期有避孕要求和更年期功血。 3、短效避孕药三相片1片qn*21天。 连用3周期，较号号片效果好。 4、其他：孕-雄激素合并法；三合激素疗法。 DateDate2424中西医临床妇产科学中西医临床妇产科学 功血的促排卵治疗 1、克罗米芬50mg于出血第5天起qn*5天；如 无排卵，剂量逐步增至100-150mg/天。 但不宜长期用。排卵率80%，妊娠率40%。 适宜有一定雌激素水平者。 2、HCG1000、2000、5000U于卵泡近成熟时 连续3日肌注。 适宜有一定FSH和雌激素中等水平者。 3、HMG1-2支（每支含FSH和LH各75U）肌 注qd,于出血净后用至卵泡成熟，换用 HCG5000-1万U肌注qn*2-3天，以提高排卵率 。 4、GnRH脉冲治疗。 DateDate2525中西医临床妇产科学中西医临床妇产科学 有排卵型月经失调的治疗 （一）黄体功能不健 1、促进卵泡发育：CC、HMG+HCG，同前。 2、黄体功能刺激疗法：HCG2000-3000U肌注 ，隔日1次，共5次，于基础体温上升后开始用 。可促进和支持黄体功能。 3、黄体功能补充疗法：黄体酮10mg肌注，每 日1次，共10-14日，于基础体温上升后开始用 。 （二）黄体萎缩不全 1、孕激素补充疗法：黄体酮20mg肌注qn*5天 ，或安宫黄体酮6mg口服bid*5-7天。 2、绒促激素刺激疗法：同上。 DateDate2626中西医临床妇产科学中西医临床妇产科学 闭 经 成都中医药大学 吴克明 DateDate2727中西医临床妇产科学中西医临床妇产科学 闭 经 病名涵义： 指妇女年满14周岁，第二性征尚未发育； 或年满16周岁，第二性征发育成熟2年以上仍 无月经来潮； 或以往曾有规则月经来潮，但因某种病理性 原因而月经停止6个月以上者。 生理性停经 闭经 原发性闭经 病理性闭经 继发性闭经 DateDate2828中西医临床妇产科学中西医临床妇产科学 生理性停经不作病论 *妊娠期 *哺乳期 *进入更年期后 *少女初潮后2年内，偶尔 停闭不行，无其它不适者。 DateDate2929中西医临床妇产科学中西医临床妇产科学 继发性闭经病因及分类 1.丘脑下部性闭经： 最常见,以功能性原因为主,包括: 精神应急性： 突然或长期的精神压抑.焦虑,环境改变、精神创伤、过度 劳累.寒冷刺激 神经性厌食症: 营养不良、体重下降至正常的85%时 运动性闭经: 因长期剧烈运动使体内脂肪减少,或肌肉/脂肪比例增加,瘦 素下降,因而抑制生殖轴 药物性闭经: 长期使用孕药或精神科药(如奋乃静.氯丙嗪).利血平 停药3-6个月常可自然恢复月经 颅咽管瘤:罕见,也称肥胖生殖无能营养不良症 DateDate3030中西医临床妇产科学中西医临床妇产科学 继发性闭经病因及分类 2.垂体性闭经： 垂体梗死:席汉(Sheehan)综合征最常见 由产后大出血致垂体缺血坏死 表现:第二性征及性欲减退,肾上腺皮质及甲状腺 功能减退,畏寒.嗜睡.低血压.基础代谢率降低 垂体泌乳素瘤:引起闭经溢乳综合征 空泡蝶鞍综合征: 因脑脊液压迫垂体柄,引起高泌乳素血症和/或闭 经 其他颅内肿瘤: 因肿瘤压迫垂体分泌细胞或垂体柄,使促性腺激 素繁密减少 DateDate3131中西医临床妇产科学中西医临床妇产科学 继发性闭经病因及分类 3.卵巢性闭经： 多囊卵巢综合征(PCOS): 长期无排卵及高雄激素血症 表现:月经稀发或闭经.不孕.肥胖.多毛 卵巢早衰(POF): 15.9nmol/L为排卵标志 PCOS的T值为轻度增高,如增高明显则可能为卵巢 或肾上腺肿瘤或皮质增生 诊断性刮宫。 DateDate4343中西医临床妇产科学中西医临床妇产科学 闭经的辅助检查 (三)垂体功能检查： 促性腺激素(FSH、LH)测定: 月经周期中正常值FSH为5-20miu/ml,LH为5- 25miu/ml FSH40miu/ml,提示卵巢功能衰竭 FSH,LH均2-3,高度怀疑PCOS 生乳素(PRL)测定: PRL25ng/ml为异常 PRL100ng/ml时,应行蝶鞍CT/ MRI检查,以除外垂 体腺瘤 蝶鞍X线摄片； 脑CT/ MRI 检查； 垂体兴奋试验(GnRH刺激试验)。 DateDate4444中西医临床妇产科学中西医临床妇产科学 闭经的辅助检查 (四)其他内分泌腺检查： 甲状腺功能检查: 血T3、T4、TSH； 肾上腺功能检查: 血清雄激素.ACTH.17a-羟孕酮和尿17酮均增 高； (五)染色体核型分析及分带检查： 原发性闭经疑有先天性缺陷者。 DateDate4545中西医临床妇产科学中西医临床妇产科学 闭经的诊断步骤 DateDate4646中西医临床妇产科学中西医临床妇产科学 闭经的中医治疗 首先明确闭经的原因： 是经病所致，还是它病所及 因它病而致闭经者，当先治它病，病愈则经 自调； 因经病而致闭经者，当以调经为主。 辨证论治重在分清虚实： 虚者补而通之 实者泻而通之 但本病虚多实少，不可妄行攻破之法， 以免耗损气血，而犯“虚虚实实”之诫。 DateDate4747中西医临床妇产科学中西医临床妇产科学 闭经的中医治疗 1、肾虚证： 闭经的同时伴有腰酸膝软，头晕耳鸣，阴部干涩； 舌淡红，苔薄白，脉沉细。 治以补肾益精，养血调经。 加减苁蓉菟丝子丸(中医妇科治疗学)或 寿胎丸合五子衍宗丸（医学入门） 肉苁蓉 菟丝子 当归 桑寄生 覆盆子 枸 杞子 熟地 淫羊藿 五味子 车前子 DateDate4848中西医临床妇产科学中西医临床妇产科学 闭经的中医治疗 2、气血亏虚证： 治以补气养血调经。 人参养营汤和剂局方 人参 黄芪 煨白术 茯苓 远志 陈皮 五味子 当归 白芍 熟地 桂心 炙甘草 若因忧愁思虑，营阴暗耗所致闭经者可选用柏子仁 丸（济阴纲目）合泽兰汤（校注妇人良方 ）滋阴养血，缓通经血； 脾虚甚者，可用八珍汤健脾和胃，益气养血。 脾虚湿盛者，以归芍六君子汤健脾除湿，养血调经 。 DateDate4949中西医临床妇产科学中西医临床妇产科学 闭经的中医治疗 3、血瘀证： 治以理气活血，祛瘀通经。 膈下逐瘀汤，或良方温经汤 当归 赤芍 桃仁 川芎 枳壳 红花 延胡 五灵芝 丹皮 乌药 香附 甘草 若小腹冷痛较甚，形寒肢冷，苔白，脉沉紧 者，酌加艾叶、小茴香、肉桂、制附子、淫 羊藿等 或选用温经汤（校注妇人良方）温经散寒， 活血通经。 DateDate5050中西医临床妇产科学中西医临床妇产科学 闭经的中医治疗 4、痰湿阻滞证： 治以豁痰除湿，活血通经。 丹溪治痰湿方（丹溪心法），或苍附导痰汤 苍术 白术 半夏 茯苓 滑石 香附 川芎 当归 肢体浮肿明显者，酌加益母草，泽泻、红泽兰活血 利水除湿； 若痰湿阻络，郁久化热，致湿热阻络者，可加晚蚕 沙、茜草、鸡血藤、益母草清热除湿、活血通经。 本证型还应选加温肾之品以治其本，如菟丝子、巴 戟、淫羊藿、肉苁蓉等。 DateDate5151中西医临床妇产科学中西医临床妇产科学 闭经的西医治疗 1、全身性治疗 2、一般综合治疗和心理治疗 3、针对原发病病因治疗 4、性激素替代疗法 5、诱发排卵：克罗米芬、HMG-HCG 6、溢乳闭经综合征的治疗：溴隐亭每日 2.5mg，逐渐加至每日5-7.5mg，分2-3 次口服，连续3-6个月。 用药期间随时监测血催乳素水平以调整药量 DateDate5252中西医临床妇产科学中西医临床妇产科学 闭经的西医治疗 一般治疗： 调整饮食 肥胖者应减轻体重，限制碳水化合物和脂肪摄入 ,增加运动量 长期节食和过瘦者应增加营养和饮食量 纠正诱因 合理安排工作和生活，避免过度劳累 停用可能导致闭经的药物 避免精神刺激和剧烈运动 心理治疗 解除精神紧张、过度焦虑等不良情绪 DateDate5353中西医临床妇产科学中西医临床妇产科学 闭经的病因治疗 手术致宫腔粘连者： 应扩张宫腔，分离粘连，并放置宫内节育环 同时给予小剂量雌激素口服，以促进子宫内膜生长 ，防止再次粘连 待恢复正常行经23个月经周期后取环 生殖器结核：应积极抗痨治疗 卵巢和肾上腺肿瘤：手术切除 垂体肿瘤: 根据肿瘤部位.大小和性质制定治疗方案 处女膜闭锁.阴道横隔：手术切开 阴道闭锁或无阴道：阴道成形术 含Y染色体性腺者:易发生肿瘤,应手术切除性腺 DateDate5454中西医临床妇产科学中西医临床妇产科学 闭经的内分泌治疗 1性激素治疗： 先天性卵巢发育不良 卵巢功能早衰 选用雌、孕激素序贯疗法或周期疗法