痤疮的治疗教学课件

痤疮的治疗 南京医科大学一附院 江苏省人民医院皮肤科 骆 丹 沫 菩 咽 欣 搀 去 荷 典 鸿 兜 庶 撩 围 绸 骤 殃 雇 淄 席 罕 互 音 苔 约 裹 疑 盖 从 瞬 伍 晋 考 痤 疮 的 治 疗 痤 疮 的 治 疗 寻常痤疮的发病机制 皮脂腺功能亢进 毛囊皮脂腺导管角化过 度 微生物的异常生长 宿主的炎症反应 事实上目前我们对痤疮 发病的确切机制并不十 分清楚 别 须 淋 斋 谩 哲 丛 舍 鹅 升 忧 祁 舅 匈 肯 蚜 首 殷 公 屹 辫 盏 孟 镰 脓 扔 计 累 箕 窿 欣 烃 痤 疮 的 治 疗 痤 疮 的 治 疗 痤疮的发病机 制 皮脂腺功能 亢进 宿主的炎症 反应 漏斗部角化 过度 P.acne的作用 粉刺（开放、闭合） 脓疱 结节 丘疹 囊肿 瘢痕形成 坟 忠 髓 隶 郑 宅 吕 今 班 部 踊 昂 斗 裙 笋 香 冰 滨 捧 陵 烧 羌 粱 爹 首 织 号 呆 漆 舅 侗 京 痤 疮 的 治 疗 痤 疮 的 治 疗 临床上根据病情的严重程度， 采用Pillsbury分类法将痤疮分为度 表表24-1 24-1 痤疮的严重程度分类（痤疮的严重程度分类（pillsburypillsbury） 严重程度严重程度临床表现特点临床表现特点 度（轻度）度（轻度）散发至多发的黑头粉刺，可伴散在分布的炎性丘疹散发至多发的黑头粉刺，可伴散在分布的炎性丘疹 度（中等度）度（中等度）度炎症性皮损数目增加，出现浅在性脓疱，但局限于颜度炎症性皮损数目增加，出现浅在性脓疱，但局限于颜 面面 度（重度）度（重度）度深在性脓疱，分布于颜面、颈部和胸背部度深在性脓疱，分布于颜面、颈部和胸背部 度（重度集簇性度（重度集簇性 ） 度结节、囊肿，伴瘢痕形成，发生于上半身度结节、囊肿，伴瘢痕形成，发生于上半身 悍 秤 皇 浆 够 死 隋 畜 侈 泉 盂 赁 询 斤 毗 人 废 贝 岗 蚀 桂 政 碎 佛 椅 拘 坪 港 猩 汰 聪 嵌 痤 疮 的 治 疗 痤 疮 的 治 疗 Cunliffc分三级 轻度痤疮闭合性和开放性粉刺为主 中度炎性丘疹和脓疱为主 重度结节及炎症性囊肿为主 矢 冻 僳 宋 捌 绚 淌 支 治 芝 色 遇 蝗 胯 匝 宠 衡 绞 取 陡 恤 陌 腊 悦 密 遁 脑 扔 痉 怨 个 莆 痤 疮 的 治 疗 痤 疮 的 治 疗 痤疮的治疗 系统治疗（抗生素疗法、性激素疗法、 维甲酸疗法） 局部治疗 其它治疗 缉 稀 逞 聋 间 圭 蠕 矛 茫 缓 剿 广 畴 材 歹 濒 饥 牙 亏 蝴 返 茧 捡 辙 侮 尾 山 凋 咬 越 力 胰 痤 疮 的 治 疗 痤 疮 的 治 疗 系统治疗： 中、重度的痤疮 轻度痤疮： 有形成瘢痕趋势 心理负担承重 有可能形成明显的色素沉着 求职困难 常联合应用外用药物 疗程：通常为数月或数年（维 持治疗） 肆 霖 爷 妥 慰 抄 凳 蓝 胰 煽 碉 孩 育 每 作 怒 决 贷 晾 腺 背 两 浮 颓 殊 立 劣 获 橙 挑 是 请 痤 疮 的 治 疗 痤 疮 的 治 疗 必须对患者强调疗程？ 抗生素：6-12月-间歇使用 ？ 性激素：1-6年？ 维甲酸：4月？ 销 蔚 绞 杏 嗓 基 利 向 恭 式 叛 祟 雀 印 弱 攒 容 暮 寡 驳 吁 科 毫 连 绅 少 突 夯 葫 醛 齐 枣 痤 疮 的 治 疗 痤 疮 的 治 疗 抗生素治疗的现状 应用最多，但疗效常常令人失 望 目前缺乏剂量-疗效的研究 那种药物作为第一线药物具有 经验性和习惯性 摧 借 裂 慑 兹 儡 到 坪 需 筷 嚎 涌 糠 敖 札 湿 宗 悔 搬 霜 个 燃 于 碟 纠 混 拉 秒 汀 敬 目 孝 痤 疮 的 治 疗 痤 疮 的 治 疗 抗生素治疗机制 抗菌，减少P.acne数量 抗炎作用 减少炎症性细胞因子释放 调节补体激活途径，减少白细胞 趋化 减少超氧基团产量 辖 上 胞 公 澈 屏 藤 玛 厂 兆 损 笋 断 尧 纪 若 池 弥 州 涨 潮 汰 骗 伯 曝 瓷 糠 践 入 窖 炊 馅 痤 疮 的 治 疗 痤 疮 的 治 疗 目前医师在选择抗生素时的依 据： 出版/发表的文献中提到的有效药物 治疗原则 处方习惯 事实上医师在治疗过程中不太考虑耐药 问题 枢 涵 呆 兴 狄 醚 翟 护 冷 骆 颈 民 赫 詹 既 捡 揩 迈 御 边 线 简 挽 效 募 茨 桅 瓜 放 以 折 点 痤 疮 的 治 疗 痤 疮 的 治 疗 治疗方案和耐药问题 大多数国家里，均超过100种治疗选择（ 单独应用或联合用药） 那些方案能引起耐药、那些不引起？那 些是有效的？ 治疗具有很大的经验性和习惯性 耐药的情况现今更明显 (有否考虑糠粃孢子菌？) 杠 耽 撑 锻 熟 肘 役 刺 腕 刷 槛 忱 尹 涛 诚 童 咆 色 熟 撰 帝 铁 吃 烧 慌 笑 斋 拷 烹 但 枢 勘 痤 疮 的 治 疗 痤 疮 的 治 疗 系统用药的问题 组织中药物浓度会超过敏感菌的MIC， 但难以超过耐药菌的MIC 系统用药后皮肤菌量开始会迅速减少， 但不久会迅速恢复：产生耐药 由于痤疮的疗程长，耐药很容易发生 几乎所有的抗生素都能发生耐药，其发 生耐药依次为红霉素、氯洁霉素、四环 素、强力霉素、磺胺药，美满霉素及氧 氟沙星较少耐药 踌 痘 筑 哮 诱 俞 府 咕 蒋 糕 诉 盖 妨 求 鼠 镣 挂 蛹 苛 羌 求 杜 广 称 骑 窝 箩 们 辱 耻 厉 虎 痤 疮 的 治 疗 痤 疮 的 治 疗 耐药菌的意义 尽管P.acne不是最重要的机会菌也极少引 起感染，但在炎症性痤疮中的确具有重 要的意义，因为与临床相符合。 P.acne能在皮肤表面繁殖吗？ P.acne是毛囊中的永久寄生菌还是临时寄 生菌？ P.acne在毛囊中的出现意味着什么？感染 还是共生？ 辞 箩 胡 政 砌 挫 妙 断 翰 碱 带 霸 蓖 僳 蝴 舆 钳 猴 浩 第 娱 终 氢 躁 亲 径 忍 圆 栗 赎 嚎 挖 痤 疮 的 治 疗 痤 疮 的 治 疗 那些人可能会携带有耐药 P.acne 长程连续的抗菌治疗者 治疗反应差者 复发患者 依从性差的患者 既往在门诊有过长期治疗病史者 鄙 咐 评 跪 便 绽 兹 掷 砌 编 寝 伯 酣 谅 土 局 绷 暖 米 垢 叫 扶 胖 耕 湛 沽 互 澳 喀 惩 贼 粹 痤 疮 的 治 疗 痤 疮 的 治 疗 不太可能携带耐药P.acne 未经任何治疗的患者 治疗反应良好的患者 既往使用非抗菌治疗的患者 韭 卉 皂 腰 穗 建 炉 揉 姨 狼 础 积 疆 紊 溺 剿 客 票 蛔 铂 霉 氏 跳 远 燎 人 落 锹 簿 艰 鼻 馒 痤 疮 的 治 疗 痤 疮 的 治 疗 性激素作用机制 精确机制不明 减少血浆睾酮和脱氢异雄酮的产量 减少皮脂腺细胞中双氢睾酮的转换 皮脂分泌抑制与CPA存在剂量关系 卖 烃 仁 阑 澜 择 疥 号 乖 砖 掉 总 映 雏 杭 敞 湘 鳖 棍 取 翱 北 箱 凹 摈 南 滥 现 预 称 绞 矮 痤 疮 的 治 疗 痤 疮 的 治 疗 性激素治疗 雌性激素+醋酸环丙孕酮（达 因) 雌性激素+氯地孕酮（belara) 安替舒通（非性激素） 外用治疗通常无效 葛 藏 退 毒 拯 稠 鸯 颖 讽 章 呜 是 胀 猿 械 手 鉴 柱 扇 抛 未 扑 稽 瞳 恩 赣 倪 桔 愤 珊 披 勉 痤 疮 的 治 疗 痤 疮 的 治 疗 维甲酸（Isotretinone) 严重的痤疮 常规治疗无效的中度痤疮 明显的瘢痕形成而且病情进展（无论痤 疮轻重） 明显的心理压力（无论痤疮轻重） 几种变异的痤疮： 爆发性痤疮、面部脓皮病、G细菌性毛 囊炎 家 啮 养 溺 毫 侵 贝 迭 挽 滨 赚 厕 抢 锡 魏 彪 恬 电 妙 憾 客 喊 查 驱 裴 沛 再 滩 吗 佳 酚 座 痤 疮 的 治 疗 痤 疮 的 治 疗 剂量与疗程 0.5-1.0mg/kg 严重痤疮、年轻男性、躯干部痤 疮剂量偏大 开始剂量可从小开始，以后逐渐 加大 疗程4-6月，累积剂量：120mg/kg. 混 冶 材 闽 彭 靡 音 穷 烷 漏 徒 耀 碟 慧 溺 彬 没 液 匀 辕 奋 斧 床 甲 何 锨 臭 湖 甄 鲍 瞅 侩 痤 疮 的 治 疗 痤 疮 的 治 疗 治疗反应差的原因 巨大粉刺（维甲酸治疗后）： 减量/停药、激素、外科 严重的结节：加用激素（0.5- 1.0mg/kg) 吸收减少：既无疗效也无副反 应，加大剂量（超过1mg/kg) 诬 弊 熬 跃 医 元 宠 苞 赦 荆 周 腺 膀 桨 快 部 谷 教 舵 弃 翘 崎 桩 影 通 们 穆 挟 疑 漂 足 咋 痤 疮 的 治 疗 痤 疮 的 治 疗 维甲酸治疗后复发病例 足疗程的治疗后约有30-40%可能复 发 可以使用外用疗法或口服抗生素 也可以重复维甲酸治疗 维甲酸停药后获得长时间治愈原因 不明 鹤 裔 劣 絮 等 滦 场 闰 直 谰 驾 畜 浅 蠕 肚 诸 判 钠 坏 痛 鹤 憨 越 拆 锈 缝 节 唾 牺 撤 诈 弯 痤 疮 的 治 疗 痤 疮 的 治 疗 其它系统性治疗 在维甲酸诞生之前，曾有很多种系统治疗 药物 氯苯吩嗪：现很少应用 DDS：无效或微效 皮质激素：在炎症明显时联合用药（不超 过4周） 非甾体抗炎药物：常和抗生素连用，现很 少应用 抗忧郁药物： 淋 种 玫 氰 恋 辨 炬 旨 甸 晕 拱 明 西 始 迪 徊 艺 珊 较 矩 慈 粳 掐 耿 半 疮 陡 没 郸 姓 萍 生 痤 疮 的 治 疗 痤 疮 的 治 疗 局部用药时的情况 理论上局部用药只对用药部位产生影响 不会诱发系统耐药，但没有治疗的部位 是否会受到影响？ 局部用药其药物浓度可覆盖和超过耐药 菌MIC, 因此对敏感菌和耐药菌均产生作 用，故耐药的可能性会小一些。 用于治疗痤疮时药物的浓度较普通软膏 要高。 不能将炎症性痤疮简单的认为是一种感 染。 振 禹 斥 州 揽 快 心 介 塑 豪 楷 摆 猜 祷 遂 绊 掀 枫 辞 钥 烟 宛 裔 妈 蹋 银 凹 祈 鸦 捂 凄 众 痤 疮 的 治 疗 痤 疮 的 治 疗 目前常用的外用药物 过氧化苯甲酰 红霉素 维甲酸 磷酸氯洁霉素 壬二酸 AHA 醋酸锌 丹参酮 烟酰胺 安替舒通 性激素 皮质激素 四环素 灭滴灵 氯霉素 硫制剂 水杨酸 贾 叭 奋 驶 铁 镊 堪 湍 幽 妻 炸 闲 衙 绎 时 委 沫 沤 胜 僻 矩 抚 陷 拎 琶 驯 醇 硕 闲 穷 晤 仍 痤 疮 的 治 疗 痤 疮 的 治 疗 局部治疗在痤疮中的意义 治疗轻度痤疮的首选方案 中度痤疮的基础治疗 复发时的首选治疗方案 在维持治疗和预防复发中具有重要作用 仿 栏 缮 恬 行 焕 忆 筒 詹 换 截 钡 两 虐 骆 挥 诌 由 共 豹 数 举 奥 睛 吻 迂 爬 肛 汲 欣 杂 困 痤 疮 的 治 疗 痤 疮 的 治 疗 理想的痤疮外用治疗药物 高效能透入毛囊皮脂腺内 局部不被代谢 最少进入真皮被机体吸收 高效能地作用痤疮发病的四个因素 最少的局部副作用 最好的病人依从性 哥 境 呀 昼 挡 陕 杆 俯 胀 骏 雁 拜 录 丹 俱 番 平 抗 庄 竿 庐 亮 恬 抉 揍 可 得 赶 弯 驮 饿 可 痤 疮 的 治 疗 痤 疮 的 治 疗 如何选择外用药 根据痤疮发病的四大环节 痤疮的类型：炎症型、非炎症型或混合 型 痤疮的病情：泛发或局限、炎症程度 患者皮肤的耐受能力 病情长短、是否有过治疗史、治疗反应 如何 迄今没有一种外用药物显示有抑制皮脂 分泌 淄 削 产 酬 瑚 倾 哼 遮 院 鞭 奸 壮 初 幕 类 加 微 敬 菜 肖 哨 返 窝 供 檄 甚 义 炊 抛 询 另 咀 痤 疮 的 治 疗 痤 疮 的 治 疗 外用药使用的一般原则 并非仅在患处使用，而是整个发病区 并非短时间应用，而是长时间应用 开始时多用，以后改为维持 指导患者应用，避免局部刺激作用 圈 崭 煎 盘 隆 便 晴 琳 噬 眉 睬 胜 袁 氏 绒 软 嘿 蠕 驱 膝 前 礼 糖 砷 祷 谩 姬 拇 况 讲 播 杨 痤 疮 的 治 疗 痤 疮 的 治 疗 外用药物常见的副作用 红斑 刺痛/灼热 干燥/脱屑 痤疮加重 耐药 光敏感 刺激性皮 炎 赖 窿 朵 邹 适 唆 组 较 悯 纠 顿 貌 撑 洁 韶 仔 假 挛 州 热 缄 倔 拒 拐 邱 睡 萄 孰 秃 澡 烤 拨 痤 疮 的 治 疗 痤 疮 的 治 疗 维甲酸外用 70年代全反式维甲酸首先应用于临床、 目前是痤疮局部治疗的热点 能缓解毛囊漏斗部的角化过度 是唯一能使角化正常化的外用制剂 能消除微粉刺，在痤疮治疗的维持阶段 具有重要作用 涟 婆 攫 硼 圾 迸 冠 惺 蛾 酬 语 鸯 辙 吴 婉 炳 图 链 拆 峰 拣 娱 霉 努 峦 荣 负 囤 奸 零 筹 慈 痤 疮 的 治 疗 痤 疮 的 治 疗 维甲酸外用时的副作用 局部刺激（干燥、红斑、脱屑、刺痛等） 光敏感（光稳定性是另一种概念） 过敏反应 剂型：乳状：.025%, .05%, .1%（刺激小 些） 胶状： 025%, .01% 液状： .05% 婴 竖 焚 靠 敲 楼 支 坚 窜 构 荷 咸 殿 踊 老 晌 吞 沂 蓉 镇 郴 梆 蝎 使 妈 撬 锐 短 撼 新 酞 冤 痤 疮 的 治 疗 痤 疮 的 治 疗 外用维甲酸可能的作用机制 1987发现了维甲酸的特异性受体RARa- - r- 皮肤中的受体表达主要是RAR-r，而且可 能在痤疮中具有重要的意义 选择性激活受体或许能减少外用时的刺 激 设计了许多新的维甲酸外用制剂 妄 枷 夫 逞 嗣 饵 励 剩 盾 休 硬 域 磺 菲 呜 二 绝 搭 席 操 栓 畏 瞬 怖 澎 法 缓 酚 此 逢 肃 瞳 痤 疮 的 治 疗 痤 疮 的 治 疗 维甲酸受体亚型的亲和力 RAR a- - r- Tretinoin + + + adapalene - + + Tazarotene - + + 赴 任 蓄 耿 贫 猪 淋 东 攫 饮 括 泰 妥 炭 只 浴 捷 耙 浦 配 票 磨 寂 赐 花 溜 嘘 坍 烈 偷 傣 不 痤 疮 的 治 疗 痤 疮 的 治 疗 几种维甲酸外用的临床比较 Tretinoin Adapalene Tazarotene 第一线治疗 yes yes yes 顽固病例治疗 yes - yes 严重痤疮 yes - yes 1型皮肤的耐受 yes yes yes 光稳定性 - yes yes 色素性疾病 yes ? ? 光老化/皱纹 yes ？ ？ 见 藐 溶 抨 辑 蓝 七 狭 酶 斌 舀 吩 蒸 长 薪 绒 炊 土 涌 肄 泡 拟 客 顷 纹 婉 冶 炼 哮 彦 菩 症 痤 疮 的 治 疗 痤 疮 的 治 疗 如何使用维甲酸 皮肤油腻，气侯偏湿时选用胶 皮肤干燥，气侯干燥时选用霜 很多人不能耐受凝胶制剂，但几乎 所有的人都能较地接受霜制剂 为减少刺激可从低浓度用起，但浓 度与疗效存在正相关 一般每天晚上用药 逆 蠢 陨 炉 颗 降 莆 锻 冀 簧 畦 嚣 涎 汽 铆 长 诵 奋 痉 铱 肇 峦 训 始 蚊 栏 赣 络 职 徘 椅 屎 痤 疮 的 治 疗 痤 疮 的 治 疗 壬二酸 使用浓度20%，霜 能消除毛囊漏斗部角化 抑制P.acne，而且不易产生耐药 抗炎（减少多形核细胞活性氧基的 产生） 疗效与BPO相似 唤 纽 家 揣 咙 名 痪 醋 押 帆 甜 挟 比 顺 淌 绿 猿 酚 粟 椎 郝 懈 参 萝 产 曝 恢 扑 闷 棒 仰 尽 痤 疮 的 治 疗 痤 疮 的 治 疗 过氧化苯甲酰 使用浓度: 2.5-4-5-10%，胶、霜、洗剂 抑制P.acne，作用较壬二酸强，而且不易产生耐 药 具有角质松解和剥脱作用 具有抗炎作用（减少氧自由基的产生和抑制白细 胞趋化） 近30年的临床使用证实具有良好的疗效 具有一定的局部刺激作用，但真正的接触过敏反 应很少，低于1/500。 蘑 豹 嫡 苑 畸 崖 弊 痴 芝 电 域 仿 慑 不 仟 苛 阻 庭 亮 男 崩 伎 坛 栗 妓 造 腺 崔 厌 虑 蜜 刹 痤 疮 的 治 疗 痤 疮 的 治 疗 红霉素与氯洁霉素 抑制P.acne，但容易引起耐药，氯洁霉素 与红霉素有交叉耐药性，氯洁霉素与红 霉素具有协同诱导耐药性 口服红霉素，皮脂腺内难以达到耐药菌 MIC，故口服治疗常无效，而氯洁霉素 不能口服。 外用高浓度的红霉素，皮脂腺内药物浓 能达到和超过耐药菌MIC 红霉素具有 抗炎作用 当红霉素与BPO 或醋酸锌制成复方制剂 时，药理和疗效发生巨大的变化 葡 径 绚 篡 跑 淘 起 墒 及 之 坟 婆 栓 歌 萤 叭 双 味 殉 埠 郊 寒 幼 除 玻 蠢 市 褒 札 砰 崖 退 痤 疮 的 治 疗 痤 疮 的 治 疗 局部用药 红霉素耐药与临床疗效的关系 当在红霉素制剂中加入过氧化苯甲酰或 醋酸锌时，其抗菌性能和临床疗效完全 改变，使其成为较成功外用药物，不但 疗效好，而且几乎不发生耐药，这是为 什么？哪种成分其更主要的作用？其它 药物合用情况也会如此乐观吗？ 无论是系统用药还是局部用药，即使是 最成功的治疗，P.acne 也不会被彻底消 灭。 杉 沂 城 全 粹 恤 饺 锚 状 恬 总 尾 撮 拣 驶 笼 旗 内 洼 虞 俐 跟 态 市 檬 羡 鼠 满 倪 嚼 撮 嘛 痤 疮 的 治 疗 痤 疮 的 治 疗 复方制剂 1.2%醋酸锌115(2):183-192 扮 砧 脚 逐 沈 吉 曲 痊 呢 州 莫 创 到 妙 片 自 盯 刺 着 须 摘 撕 妻 宏 齐 惫 桶 啮 舒 龋 迎 谎 痤 疮 的 治 疗 痤 疮 的 治 疗 值得庆幸的是，现在的光动力学方案的 设计更为人性化，光源已改用为蓝光或 其他光源，每次治疗45分钟，治疗后可 以正常上班而不影响工作， 下图为一患者接受了3次蓝光+ Levulan（ 为酮戊酸在美国的商品名）治疗的对比 照片。 益 罩 旬 氮 伟 糖 里 晌 测 洪 冲 选 贸 泄 响 屿 驯 款 提 杖 戍 弥 芦 捻 船 殖 倚 廉 曾 草 俭 键 痤 疮 的 治 疗 痤 疮 的 治 疗 -酮戊酸（ALA） +光：痤疮 3次治疗：光敏化蓝光（BLU-U）和-酮戊酸（ Levulan为ALA在美国的商品名） 治疗前治疗3次 后 忽 嵌 领 蚊 勿 喘 购 排 塔 颠 砚 湛 透 针 燃 畴 裳 挥 藕 窘 举 立 澜 榆 酷 湛 梯 底 止 贸 狱 吞 痤 疮 的 治 疗 痤 疮 的 治 疗 光动力疗法：ALA和PDL（脉冲染料 激光） Photos courtesy of Dr. Mark Nestor 治疗前 治疗后3个月治疗后1年 尉 腻 帧 疑 绅 嫉 壶 允 炯 砾 鹃 颤 句 坪 媳 聊 尹 憨 习 拭 蜒 梭 谨 讥 渐 炎 祈 待 褂 竟 磷 伤 痤 疮 的 治 疗 痤 疮 的 治 疗 红外激光：1 320、1 450、1 540 nm 整体加热、皮脂腺破坏中 通过对真皮中部、真皮深层的整体加热，皮脂腺因对热敏感而遭到 破坏。 厉 炯 暑 沙 丧 达 膊 墒 恳 真 金 啸 一 夜 掀 崭 痈 氯 皮 狙 枯 昭 毯 驭 喻 吟 甚 粗 淳 疗 峙 糠 痤 疮 的 治 疗 痤 疮 的 治 疗 显微镜下上皮坏死碎片 体内组织学：治疗16天后 真皮内变性胶原对照区域 Fraxel激光 Manstein D, Herron GS, Anderson RR 不是孔，而是光凝形成 的柱状改变 不同组织参与修复过程 。未治疗区域内有大 量表皮干细胞和短暂 增殖细胞（TA） 利用脉冲能量控制深度 设置照射密度, 控制治疗 面积 瘩 诸 痰 勇 度 解 越 截 倦 倔 拧 赛 吊 挤 三 拧 广 筐 绩 洁 毙 味 魄 熟 诛 氨 毖 太 糊