东方学院肺痈课件

肺 痈 北京精诚博爱康复医院 王健 综合康复科 email: 一、概述 1. 主症：以咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰， 甚则脓血相兼为诊断本病的主要依据。 2. 病机要点：热壅血瘀，壅滞于肺，以致肺叶生 疮，形成脓疡。 3. 历史沿革 金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治指出： “咳而胸满振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭， 久久吐脓如米粥者，为肺痈。” 肺痈-概述 并且认为本病因于风热伤肺，以致热壅血瘀，蓄结痈 脓。在治疗上，对未成脓者治以泄肺，用葶苈大枣泻 肺汤;对成脓者治以排脓，用桔梗汤。对预后，提出“ 始萌可救，脓成则死”，强调早期治疗的重要性。 唐代孙思邈备急千金药方用苇茎汤清热排脓 ，活血消痈，成为后世治疗本病的要方。 明代陈实功外科正宗肺痈论提出初起在表 者宜散风清肺，已有里热者宜降火抑阴，成脓者宜平 肺排脓，脓溃正虚者宜补肺健脾等治疗原则，对后世 分期论治影响较大。 肺痈-概述 清代喻昌医门法律以“清肺热，救肺气”为要法 ； 沈金鳌杂病源流犀烛力主“清热涤痰”为原则; 林珮琴类证治裁肺痿肺痈认为“肺痈由热蒸肺 窍，至咳吐臭痰，胸胁刺痛，呼吸不利，治在利气疏痰 ，降火排脓”。 西医：肺组织化脓症，如肺脓肿，化脓性肺炎、肺坏 疽，以及支气管扩张、支气管囊肿、肺结核空洞等伴化 脓感染而表现肺痈证候者，均可参照本病辩证施治。 肺痈-概述 肺痈-病因病机 二、病因病机 本病多因风热痰火壅滞于肺，热盛血瘀，蕴 酿成痈，血败肉腐化脓，肺络损伤而致。 肺痈-病因病机 （一）病因 1. 感受外邪 外感风热之邪从口鼻或皮毛侵袭肺脏； 或风寒袭肺，未得及时表散，内蕴不解，郁而 化热，邪热熏灼，以致热壅血瘀，蕴毒化脓而 成痈。 2.痰热素盛 平素饮食不节，酗酒太过，嗜食辛辣厚味 ， 蕴湿蒸痰化热，熏灼于肺；或肺有素疾，痰热 素盛，熏蒸于肺，以致热盛血瘀，酝酿成痈。 若素有痰热蕴肺，复加外感风热，内外合邪， 则更易发病 （二）病机 肺痈的病位在肺。 基本病机：邪热蕴肺，热壅血瘀成痈，血败 肉腐而化脓。 病理性质：主要表现为邪盛的实热证候。 病理演变：初期风热侵袭肺卫；成痈期为热 壅血瘀；溃脓期肉腐血败；恢复期邪毒渐尽，邪 去正虚，阴伤气耗或见脓毒不净，邪恋正虚。 肺痈-病因病机 三、诊断 1.临床表现：发病多急，常突然寒战高热，咳 嗽胸痛，咯吐黏浊痰经旬月左右，咯吐大量腥臭 脓痰，或脓血相兼，身热遂降，症情好转，经数 周逐渐恢复。如脓血不净，持续咳嗽，咯吐脓血 臭痰，低烧，消瘦，则转成慢性。 2.验痰法：肺痈病人咳痰，吐在水中，沉者是 痈脓，浮者是痰。 3.验口味：肺痈病人吃生黄豆或生豆汁不觉其 腥。 4.体征：可见舌下生细粒，溃后迁延之慢性患 者，还可见指甲紫而带弯，指端形如鼓槌。 肺痈-诊断与鉴别诊断 四、鉴别诊断 肺痈须与肺痿相鉴别 肺痈与肺萎鉴别表 肺痈-鉴别诊断 病名 肺痈 肺萎 病因病机风热犯肺，热壅血瘀 ，蕴毒化脓 虚热灼津或肺气虚冷，肺叶 痿弱不用 病程短长 形体多实，消瘦不明显多虚，肌肉消瘦 痰脓血腥臭咳唾涎沫 脉象数实数虚 五、辨证论治 （一）辩证要点 1.辨病程阶段 肺痈辨病程阶段表 肺痈辨证论治 分期 发热特点（症候） 痰（症候） 病性 初期 发热恶寒 （卫表不和） 色白或黄，量少，质黏，无 特殊气味（病在肺卫） 表实证 成痈期 壮热振寒 （气分炽热） 黄绿色，量多，质黏稠，味 腥臭（热毒壅肺，酿毒成脓 ） 里、实、热证 溃脓期 身热面赤 （热毒炽盛） 脓血痰，量较多，质如米粥 ，腥臭异常（血败肉腐，溃 脓外泄） 实证为主，可 见虚中夹实 恢复期 病势多急 （邪毒已去） 色较黄，量减少，质清稀， 臭味减轻（邪去正复） 虚证为主 肺痈-辩证论治 2.辨证候顺逆 肺痈辨证候顺逆表 声音 脓胸胁痛 发热 伴随症 脉象 顺证溃脓后声 音清朗 脓血稀释而渐少 ，臭味亦减 稍痛身体不热饮食知味 ，坐卧如 常 脉缓滑 逆证溃脓后音 哑无力 脓血如败卤，滃 臭异常 胸痛身热不退气喘鼻煽 ，坐卧不 安，饮食 少进，颧 红，爪甲 青紫带弯 脉短涩 或弦急 肺痈-辩证论治 （二）治则治法 1、肺痈属实热证，治疗以祛邪为总则，清热 解毒、化瘀排脓是治疗肺痈的基本原则。 2、初期清肺散邪；成脓期则清热解毒，化瘀 消痈；溃脓期排脓解毒；恢复期对阴伤气耗者治以 养阴益气，如久病邪恋正虚者，当扶正祛邪，补虚 养肺。 3、整个肺痈病程的治疗当中，始终贯穿“清 ”字。 4、治疗注重通腑泄热，保持大便通畅。因肺 与大肠相表里，腑气通则有助热邪外泄。 临床专业课程教学要求课程设计 肺痈-辩证论治 （三）分证论治 1. 初期 主症:恶寒发热，咳嗽，胸痛，咳则痛甚。 兼症：咯白色黏痰，痰量日渐增多，呼吸不 利，口干鼻燥。舌苔薄黄，脉浮数而滑。 舌脉：舌苔薄黄，脉浮数而滑 病机要点：风热外袭，卫表不和 治法：疏散风热，清肺散邪 主方：银翘散 临床专业课程教学要求课程设计 肺痈-辩证论治 常用药 银花、连翘、竹叶、芦根疏风清热解毒 桔梗、贝母、牛蒡子、前胡、甘草利肺化痰 加减 方中可加鱼腥草、蒲公英、黄芩、金荞麦根（ 可以收到及时消散，不致发展成肺痈的疗效）； 表证重加薄荷、淡豆豉（疏风清热）； 痰热壅肺，咳痰甚多加杏仁、浙贝母、桑白 皮、冬瓜仁、枇杷叶； 胸痛，呼吸不畅栝楼皮、郁金、桃仁。 临床专业课程教学要求课程设计 肺痈-辩证论治 临证备要 本病不同于普通风热感冒，治疗时针对风热之 邪，用辛凉疏散法以外，还要注意宣畅肺气及清 热解毒。方中银、翘用量宜大，连翘15-30g，银 花30-50g。煎药时间不宜过长。病重者可加服1 剂，6小时服1次。 临床专业课程教学要求课程设计 肺痈-辩证论治 2. 成痈期 主症: 身热转甚，时时振寒，继则壮热，胸 满作痛，转侧不利，咳吐浊痰，呈黄绿色，自 觉喉间有腥味。 兼症: 咳嗽气急，口干咽燥，汗出而热不 解。 舌脉: 舌红苔黄腻，脉滑数。 病机要点:热毒蕴肺，热壅血瘀，蕴酿成 痈。 治法: 清肺解毒，化瘀消痈 主方: 千金苇茎汤合如金解毒散 临床专业课程教学要求课程设计 肺痈-辩证论治 方药：千金苇茎汤合如金解毒散。 前方重在化痰清热，通瘀散结消痈；后方则以 降火消毒，清肺消痈见长。 临床专业课程教学要求课程设计 肺痈-辩证论治 常用药 苇茎、冬瓜仁、苡仁清肺泄浊排脓。 桃仁通瘀散结 黄芩、黄连、黄柏、栀子 泻火解毒 桔梗、甘草宣肺排脓 酌加金银花、鱼腥草、红藤、蒲公英、地丁。 用量宜大，20-30g。 加减 高热、心烦、口渴、汗多、尿赤，脉洪数有力 加石膏、知母，融辛凉、甘寒、苦寒于一炉 ，增强清热泻火之力； 临床专业课程教学要求课程设计 肺痈-辩证论治 肺伤络损而胸痛加乳香没药、赤芍、郁金、 丝瓜络（通瘀和络）； 咯痰黄稠量多加桑白皮、射干、栝楼、海蛤 壳（清热化痰）； 痰浊脓血壅肺，咯痰浓浊量多，不能平卧加 葶苈子、大黄（泻肺通腑泄浊）； 热毒蕴结，咯脓浊痰，腥臭犀黄丸，3-5g， 日2次。 临床专业课程教学要求课程设计 肺痈-辩证论治 临证备要 本期热盛血瘀已酝酿成痈，必须注意攻其壅 塞。喻昌曰：“肺痈毒结有形之血，血结者宜骤 攻。”痰热壅肺，痰瘀热毒互结而胸胁胀满、呼 吸急促者，当予大剂清肺消痈之品，可加大桔 梗、鱼腥草等剂量，以求痈肿消散。本期不宜 补益之品，以免助邪资寇。 临床专业课程教学要求课程设计 肺痈-辩证论治 3. 溃脓期 主症：咳吐大量脓血痰，或如米粥，或痰血 相兼，腥臭异常，有时咯血，胸中烦满而痛， 甚则气喘不能卧。 兼症：身热面赤，烦渴喜饮。 舌脉：舌红或绛，苔黄腻，脉滑数。 病机要点：热壅血瘀，血败肉腐，成脓外 泄。 治法：排脓解毒 主方：加味桔梗汤 临床专业课程教学要求课程设计 肺痈-辩证论治 常用药 桔梗宣肺祛痰，排脓散结 苡仁、贝母、橘红化痰散结排脓 金银花、甘草清热解毒鱼腥草、金荞麦 根、败酱草、芦根 葶苈子泻肺祛壅 白芨祛腐生肌，消痈止血 加减 咯血量多加丹皮、栀子、藕节、白茅根、三 七粉（吞）、白芨粉（吞） 临床专业课程教学要求课程设计 肺痈-辩证论治 痰热内盛，烦渴，痰黄稠加石膏、知母、天花 粉 津伤明显，口干，舌质红加沙参、麦冬； 气虚无力托脓，气短、自汗、脓出不畅加生黄 芪 若大量脓痰不消用鱼桔苡贝汤（顾兆农）：鱼 腥草，入肺经，长于清热解毒（鲜品捣汁冲服 60-90）；苦桔梗，宣肺气，祛痰排脓，20；生 苡仁（30-45）、浙贝母（20）清热、排痰、消 脓。咯血多加丹皮、栀子、白茅根、三七粉、 白芨粉；津伤明显，口干舌质红加丹参、麦冬 ；气虚不能托脓加生黄芪；脓液溃泄不畅，量 少难出加山甲、皂刺（咯血者禁用） 临床专业课程教学要求课程设计 肺痈-辩证论治 体位引流：极为重要，是缩短病程、提高治愈 率的关键。如患者中毒症状太重，或大咯血时 ，暂不宜作脓腔引流。 备选方：千金苇茎汤加鱼腥草、金荞麦根、黄 芩、败酱草。 临证备要： 痈脓甫溃时，蓄结之脓毒尚盛，邪气仍实，决 不能忽视脓毒的清除。脓液是否能顺利排出， 是治疗成败的关键，当选桔梗为主药，桔梗为 仲景治疗肺痈主药，能开提肺气，宣肺祛痰 临床专业课程教学要求课程设计 肺痈-辩证论治 4. 恢复期 主症：身热渐退，咳嗽减轻，咯吐浓痰渐少 ，臭味转淡，痰液转为清稀。 兼症：精神渐振，食纳好转，或胸胁隐痛， 不耐久卧，气短、自汗、盗汗，低热，午后潮 热，心烦，口燥咽干，面色不华，形体消瘦， 精神萎靡；或见咳嗽，咯吐脓血痰日久不净， 或痰液一度清晰而复转臭浊，病情时轻时重， 迁延不愈。 舌脉：舌质红或淡红，脉细或细数无力。 临床专业课程教学要求课程设计 肺痈-辩证论治 病机要点：邪毒已去，阴伤气耗；或气阴两 伤，邪恋正虚 治法：益气养阴清热，或扶正托邪 主方：沙参清肺汤或桔梗杏仁煎 临床专业课程教学要求课程设计 肺痈-辩证论治 病机要点：邪毒已去，阴伤气耗；或气阴两 伤，邪恋正虚 常用药 北沙参、白芨养阴补肺 生黄芪、太子参益气生肌 桔梗、甘草、苡仁、冬瓜子、合欢皮化痰泄 浊，排脓消痈 恢复期或者合用竹叶石膏汤，以清热生津，益 气和胃或用补肺粉（朱良春）：白芨240浙贝母 90川百合90。偏阴虚加麦冬、北沙参各60； 偏气虚者炙黄芪、太子参各60。共研细末， 加白糖调服，每次10，日3次。 临床专业课程教学要求课程设计 肺痈-辩证论治 加减 阴虚发热加十大功劳叶、青蒿、白薇、地骨皮 脾虚，食纳不佳，便溏加白术、山药、茯苓 肺络损伤，咯吐脓血加白芨、白蔹、合欢皮、 阿胶 临证备要 恢复期虽属邪衰正虚，气阴两伤，应以清养补 肺为主，扶正以托邪，但仍须防其余毒不净， 适当佐以解毒排脓之品。 临床专业课程教学要求课程设计 肺痈-辩证论治 加减 阴虚发热加十大功劳叶、青蒿、白薇、地骨皮 脾虚，食纳不佳，便溏加白术、山药、茯苓 肺络损伤，咯吐脓血加白芨、白蔹、合欢皮、 阿胶 临证备要 恢复期虽属邪衰正虚，气阴两伤，应以清养补 肺为主，扶正以托邪，但仍须防其余毒不净， 适当佐以解毒排脓之品。 临床专业课程教学要求课程设计 肺痈-辩证论治 加减 阴虚发热加十大功劳叶、青蒿、白薇、地骨皮 脾虚，食纳不佳，便溏加白术、山药、茯苓 肺络损伤，咯吐脓血加白芨、白蔹、合欢皮、 阿胶 临证备要 恢复期虽属邪衰正虚，气阴两伤，应以清养补 肺为主，扶正以托邪，但仍须防其余毒不净， 适当佐以解毒排脓之品。 临床专业课程教学要求课程设计 肺痈-辩证论治 症状：咳嗽、咯吐脓血浊痰虽减，然日久不净 ，胸痛不除，身热缠绵。或痰液一度清稀而复 转臭浊，病情时轻时重。面色不华，行瘦神萎 ，气短、自汗、盗汗，心烦口渴。舌红苔少或 黄，脉细数或虚数 治法：益气养阴，排脓解毒 代表方：桔梗杏仁煎 本方益气养阴，排脓解毒，正虚邪恋者较宜。 临床专业课程教学要求课程设计 肺痈-辩证论治 常用药 百合、麦冬、阿胶养肺滋阴； 桔梗、甘草、杏仁、贝母、枳壳排脓化痰； 金银花、红藤、连翘、夏枯草清热解毒散结 ； 加减 咯吐腥臭脓浊痰者，加鱼腥草、败酱草、金荞 麦根等。 六、转归预后 1. 转归预后与热毒的轻重，正气的强弱， 诊治是否及时，辨治是否准确等因素有关。 2. 溃脓期是病情顺和逆的转折点，其关键 在于脓液能否通畅排除。 3. 极少数患者若出现大量脓血，应注意其 是否阻塞气道，避免突然窒息。若溃脓后流入胸 腔，为严重的危候。 肺痈-转归预后 七、预防护理 1. 注意寒温适度，起居有节，以防受邪致 病。一旦发病，则当及早治疗，力求在未成脓前得 到消散，或减轻病情。 2. 发热时应卧床休息，脓溃后体温正常时可 嘱患者下床活动，促进排痰。溃脓期可根据病变的 部位，进行体位引流。 3. 详细观察痰液的性质、颜色、量、特殊的 腥臭味、咯血量等的变化，以判断疾病的病期和变 化。 肺痈-预防护理 4. 患者的饮食宜清淡，忌烟酒油腻厚味，禁食 辛辣刺激和海鲜发物。 肺痈-预防护理 八、历代文献述要 1. 肺痈之名首见于金匮要略。 金匮 要略对肺痈的病因病机、临床特征已有明确认 识，并提出葶苈大枣泻肺汤、桔梗汤。 2. 唐代医家补充了治疗肺痈方剂，其中以 千金要方的苇茎汤、 外台秘要的桔梗 白散为代表，为后世治疗肺痈的要方。 3. 明、清期间，对肺痈的认识更为深入， 在临床症状观察、吉凶预后的判断、治疗原则的 确立，以及治疗方药的扩充等方面，都有较全面 的论述。 肺痈-历代文献述要 病例分析一 患者、刘、女、37岁、咳嗽、咯粘液痰1 周发热、体温38.5、 微恶寒、胸胁 痛、咳时尤甚、咯白色粘痰，痰量由少 渐多，呼吸不利，口干鼻燥、查舌质略 红、苔薄黄、脉浮数。 请分析本例诊断、辨证、治则与方药 喘证-病例讨论 病例分析二 王某，女性，27岁，教师。2001年4月20日 初诊。患者1月前感冒后发热恶寒，鼻塞，咳嗽 痰多，经治疗后，