精品《如何预防便秘》课件

如何预防便秘 便 秘 是多种疾病的一种症状，而不是 一种病。对不同的病人来说，便秘有 不同的含义。 常见症状是排便次数明 显减少，每23天或更长时间一次， 无规律，粪质干硬，常伴有排便困难 感的病理现象。 病 因 (1)生活习惯不良 (2)药物的作用 (3)某些疾病的影响 (4)与增龄有关的改变 (1)生活习惯不良： 没有养成定时排便的习惯，忽视正常的便 意，排便反射受到抑制，日久引起便秘。 饮食过于精细少渣，缺乏食物纤维，由于 纤维缺乏令粪便体积减小，粘滞度增加， 在肠内运动缓慢，水分过量被吸收而导致 便秘。 液体量摄入不足。 肥胖，不活动，特别是因病卧床或乘 坐轮椅，缺乏运动性刺激以推动粪便 的运动，摄食本身不能使粪便向前推 进，在必须依赖医护人员的帮助引起 便意的情况下，如病人有便意时，不 能提供排便的机会，排便冲动消失， 就不容易排便。 (2)药物的作用 主要有含钙、铝的抗酸剂、麻醉镇痛剂、 抗胆碱能药物、抗惊厥剂、抗抑郁剂、硫 酸钡、铋剂、利尿剂、治疗巴金森氏病药 物、神经节阻断剂、补血剂、单胺氧化酶 抑制剂、砷、铝、汞、磷等金属中毒，肌 肉麻痹剂或长期滥用泻剂。 (3)某些疾病的影响： 全身衰弱性疾病；肛门疾患(痔疮、肛裂等 )所引起的局部疼痛；结肠病变如肿瘤、炎 症、狭窄或憩室病等；神经性疾患，如截 瘫、偏瘫、多发性硬化、脑血管或脊髓病 变；精神性疾患，如焦虑或抑郁症、痴呆 ；内分泌疾病，如甲状腺功能低下；代谢 紊乱，如高钙血症、低钾血症、利尿剂所 引起的脱水，糖尿病，尿毒症等。 (4)与增龄有关的改变： 唾液腺、胃肠和胰腺的消化酶分泌随年龄而 减少；腹部和骨盆肌肉无力，敏感性降低； 结肠肌层变薄，肠平滑肌张力减弱，肠反射 降低，蠕动减慢。老年人以单纯性便秘较为 常见，其发生与二个因素有关： 肠管的张力和蠕动减弱，食物在肠内停留 过久，水分过度被吸收。 胃-结肠反射减弱，直肠粘膜敏感性下降， 参与排便的肌肉张力低下。 便秘的原因常不是单一的，直接发病的原 因可分为两种，即结肠运动迟缓或痉挛引 起的结肠性便秘和直肠反射迟钝引起的直 肠性便秘，又称排便困难。还有人将便秘 分为紧张力减退性和紧张力亢进性便秘两 种类型。具体可归纳为如下几种原因: (1)由于不良的饮食习惯，使食物的机械性 或化学性刺激不足，或因摄入的食物过少 、过细，尤其是缺少遗留大量沉渣的食物 ，使肠道刺激减少，反射性蠕动减弱而造 成便秘。 (2)不良的生活习惯、睡眠不足、持续高度 的精神紧张状态等，也可造成结肠的蠕动 失常和痉挛性收缩而引起便秘。 (3)生活习惯改变、排便姿式不当、经常 服用 强泻剂及灌肠等，均可造成直肠反 射敏感性下降，以致虽有粪便进入，而不 足以引起有效的神经冲动，使排便反射不 能产生而引起便秘。 (4)精神抑郁或过于激动，使条件反射发 生障碍而引起便秘。 便秘首先要找出病因，根据病因积极治疗 。 症 状 便秘的主要表现是大便次数减少，间 隔时间延长，或正常，但粪质干燥，排 出困难;或粪质不干，排出不畅。可伴见 腹胀，腹痛，食欲减退，暖气反胃，大 便带血等症。常可在左下腹扪及粪块或 痉挛之肠型。 各种类型的便秘分别有哪些表现 （1）功能性便秘主要是由于肠功能紊乱所 引起的。表现为平时排便顺畅的人，出现 暂时性便秘的情形。通常发生于不吃早餐 、摄食量过少、偏食等人群。此处，工作 忙碌、水份摄取不足、生活环境变化、焦 虑、月经、妊娠等，也都是便秘的原因。 只要将上述原因排除，马上就会恢复正常 。 （2）急性器质性便秘主要是由胃肠道器 质性病变引起的急性的排便困难，其代 表有肠梗阻和肠扭转。除排便困难外， 主要表现为原发疾病的症状，常会伴随 剧烈的腹胀、腹痛、呕吐等症状。因为 是脏器的异常所致，所以称之为器质性 便秘，必须尽快去医院诊治。 （3）顽固性便秘主要表现为便秘的症状， 便次太少或排便不畅、费力、困难、粪便 干结且量少。正常时。每日排便1至2次或2 至3日排便1次，但粪便的量和便次常受食 物种类以及环境的影响。许多患者的排便 每周少于3次，严重者长达2至4周才排便一 次；有的每日排便可多次，但排便困难， 排便时间每次可长达30分钟以上，粪便硬 如羊粪，且数量极少。 分 类 便秘通常有三种形式： 1痉挛性便秘 2梗阻性便秘 3无力性便秘 1痉挛性便秘 (1)无粗纤维低渣饮食 先食低渣半流质饮 食，禁食蔬菜及水果，后改为低渣软饭。 (2)适当增加脂肪 脂肪有润肠的作用，脂 肪酸可促进肠蠕动，有利于排便；但不宜 过多，每天应100g。 (3)多饮水 多饮水及饮料，保持肠内粪便 湿润，以利通便，如早晨饮含蜂蜜的水等 。 (4)禁食刺激食物禁止饮用烈酒、浓茶、 咖啡、辣椒、咖喱等刺激性食品，。 2梗阻性便秘 若为器质性病变引起的，应首先治疗疾病 ，去除病因，如直肠癌、结肠癌等。若为不 完全性梗阻，可考虑给予清流质饮食。饮食 仅限于提供部分热能，并最低限度降低食物 残渣，以胃肠外营养作为供给热能及营养素 的主要方式。 3无力性便秘 (1)高食物纤维饮食 多供给含食物纤维多的 食物，刺激肠并促进胃肠蠕动，增强排便能 力；如粗粮、带皮水果、新鲜蔬菜等。 (2)多饮水 多饮水及饮料，使肠保持有足够 的水分，有利粪便排出。 (3)供给B族维生素 多食用含B族维生素丰富 的食物，可促进消化液分泌，维持和促进肠 蠕动，有利于排便。如粗粮、酵母、豆类及 其制品等。 (4)多食产气食物 多选食易于产气的食物 ，以促进肠蠕动，有利于排便；可选用洋葱 、萝卜、蒜苗等。 (5)高脂肪饮食 。适当增加高脂肪食物，植 物油能直接润肠，且分解产物脂肪酸有刺激 肠蠕动作用。可选用花生、芝麻、核桃，及 花生油、芝麻油、豆油等，每天脂肪总量可 达100g。 (6)饮食禁忌 禁忌烟酒，以及辛辣的食物等 ，因为这些食物对通便不利。 便秘五宗罪 第一，导致痔疮和肛裂 第二，便秘损害我们的肝脏功能 第三，可能造成不孕症 第四，妨碍和谐性生活 第五，扼杀美丽 第一，导致痔疮和肛裂 长期便秘，排便过于用力使肛管粘膜向外凸出 ，静脉回流不畅，久而久之形成痔疮；粪便划 破肛管，形成溃疡与创口，就会形成肛裂。 第二，便秘损害我们的肝脏功能 大便长期积于肠道，有毒物质被重新吸收入肝 脏，作为解毒器官的肝脏负担加重，长此以往 ，就会损害到肝脏功能。 第三，可能造成不孕症 有关专家研究发现，长期便秘的女子的 肠道可产生一种物质成分这种不正常的化 学物质，可以干扰下丘脑-垂体-卵巢这一 系统的功能，妨碍排卵，从而降低生育机 会。 第四，妨碍和谐性生活 便秘使得排便过于用力，造成直肠肌肉 疲劳，肛门肌肉过度收缩，使得盆腔底部 充血，引起女性盆腔下坠、痛经、性欲减 退、尿频尿急，将妨碍性生活的和谐。 第五，扼杀美丽 长期便秘使肝脏的负担加重，体内 毒素得不到及时的排出，这样会使机体 内分泌系统功能失常，激素代谢失调， 从而导致面部色素不正常沉着，出现黄 褐斑、皮肤变黑等。 老人便秘 便秘是老年人的常见病。据有关调查资料 显示，在60岁以上的老年人中经常发生便秘 者约占2850。老年人之所以易发生便 秘，主要有以下原因： 、老年人的脏器功能已发生生理性衰退 ，肠道蠕动能力下降，易导致粪便滞留在 肠道内而排泄不出： 、老年人的直肠肌和腹肌已发生萎缩， 肌张力低下，致使排便无力，导致粪便不 易排出； 、老年人的活动量减少，而饮食又过于 精细，食物中的膳食纤维较少，易导致排 便困难。 如何预防功能性便秘？ 1、养成定时排便的习惯 要确定一个适合自己的排便时间（最好 是早晨），到时候不管有无便意，或能不 能排出，都要按时蹲厕所，只要长期坚持 ，就会形成定时排便的条件反射。 2、调整饮食 老年人平时应多吃些含纤维素多的食物， 如粗制面粉、糙米、玉米、芹菜、韭菜、 菠菜和水果等，以增加膳食纤维，刺激和 促进肠道蠕动。芝麻和核桃仁有润肠作用 ，老年人也可适当多吃一点。 3、适当参加体育运动 老年人应适当地参加体育运动，特别是 要进行腹肌锻炼，以便增强腹部肌肉的力 量和促进肠蠕动，提高排便能力。对于因 病长期卧床的老年人，家人可给其做腹部 按摩，由右上腹向左下腹轻轻推按，以促 进其肠道蠕动。 4、适当多饮水 老年人每天早晨空腹时最好能饮一杯温开 水或蜂蜜水，以增加肠道蠕动，促进排便 。老年人平时也应多饮水，不要等到口渴 时才喝水。 5、保持乐观的情绪 精神紧张、焦虑等不良情绪可导致或加重 便秘。因此，老年人要经常保持心情愉快 ，不要动辄生气上火，以避免便秘的发生 。 6、可进行药物治疗 老年人在排便困难时可使用药物帮助排 便。可口服石蜡油、麻仁润肠丸、牛黄 解毒片、乳果糖等，或用番泻叶冲水饮 用，也可往肛门里置入开塞露或甘油栓 ，或用肥皂水灌肠等。中气不足的老年 便秘者可适当服用补中益气丸。但需注 意的是，经常便秘的老年人不宜长期使 用药物导泻，以免形成依赖性，从而使 肠蠕动的功能退化，加重便秘。 治 疗 临床中发现，便秘与患者的情绪有很大关联，治疗便秘，患者除了 需从调节心情入手之外，饮食、生活习惯等方面也需要同时调节。 1. 怎样治疗便秘之宜食含粗纤维丰富的蔬菜和水果，多饮水及饮料。 多食富含B族维生素及润肠的食物，如粗粮、豆类、银耳、蜂蜜等 ，炒菜时适当增加烹调油。忌酒、浓茶、辣椒、咖啡等食品。 2. 怎样治疗便秘之应精神愉快，情志调畅。 若情志失和，忧愁思虑过度，可致气机郁滞而传导失职造成便秘。 平时宜多听柔和的音乐，避免观看感官刺激及情节紧张的影视。心胸应 豁达，遇事勿怒。养成养花、养鸟、养鱼等习惯来陶冶情操。 3. 怎样治疗便秘之选择适合的食疗： 如绿豆粥、黄芪粥等。 5. 养成按时排便的习惯，使直肠对排便运动产生条件反射。每天早晨饮 一杯淡盐水，能增加粪便，并刺激肠子蠕动而有利于排便。 便秘的药物治疗 目前临床上应用的治疗便秘 的药物有：容积性泻药、刺激性 泻药、缓润滑性泻药、渗透性泻 药、促动力药以及5HF-4受 体激动剂等。 远 离 便 秘 要 这 样 吃 1.以五谷杂粮和根茎类为主食：平日可 以糙米、胚芽米取代白米煮饭，若能酌加 燕麦、薏仁等营养谷物更好；要吃面包、 面条时，宜选择全麦制品。另外，番薯、 马铃薯等根茎类通便效果也极佳。 2.多以豆类取代肉类以豆类及其制品（ 如豆腐）取代肉类，可收高纤、无胆固醇 与抗氧化之效，而豆浆与豆奶（将豆类研 磨成粉与牛奶混和）也是很棒的通便饮品 。 3. 常吃乳制品牛奶是天然的缓泻剂，便秘患 者若在睡前饮用 150200 CC牛奶，次晨 就易产生便意。另外，也可以多吃优酪乳、 乳酪、优格等发酵乳制品来补充益菌，调整 肠胃机能。 4.避免脂肪不足很多爱美女性总是对脂肪敬 而远之，但润粪与刺激肠道蠕动却少不了它 。如果担心有害的胆固醇，不妨适量摄取植 物性脂肪，像是在蔬果沙拉上淋些橄榄油， 就能达到减肥与通便的双重效果。 5. 每日至少五蔬果每日应至少食用三份蔬菜、两 份水果，才能摄取足够的维生素、矿物质与膳食纤 维。平日多吃些有“嚼劲”的蔬菜如竹笋、芹菜等， 与胡萝卜、包心菜、菠菜、莴苣、莲藕、南瓜、牛 蒡、豆芽、洋葱等“好菜”，以及蒟蒻、海藻类食品 （如洋菜、海苔、海带等），可以刺激肠壁蠕动、 加速排便。至于水果富含果胶，有软便效果，像梨 子、桃子、枣子、柿子、芒果、柑橘、柳丁、柚子 、木瓜、番茄、草莓、菠萝、香蕉等都有助排便。 不过，水果中以苹果和梅子最好，若能每天吃颗带 皮苹果或经常吃梅子，排便就会很顺利。 6. 补充足够水分这是解除便秘的重要方法 ，建议每天至少要喝 1700 CC的水，夏天 甚至要喝到 25003000 CC。而且，最 好每天一起床就喝杯500CC的冷开水（冬 天可喝温开水），以促进便意。不爱喝白 开水的人，也别用咖啡、浓茶、可乐等含 咖啡因的饮料取代，因为它们会利尿且抑 制肠道蠕动。若实在受不了白开水，不妨 改喝营养的胡萝卜蜂蜡汁、梅子汁及小麦 草汁。 7.规律的饮食生活除了均衡摄取以上食 物外，想要维持排便系统规律运作，还 必须三餐定时定量、避免暴饮暴食、不 吃宵夜，以免制造肠胃负担、扰乱消化 节奏。 远 离 便 秘 要 这 么 做 1.养成良好排便习惯每日定时上厕所，可以养成 稳定的生理时钟，并防止粪便累积变硬；如果实 在解不出来，也要尝试练习催生便意，久而久之 自然会成习惯。在时间上，通常早上较易排便， 只要起床后喝杯水就能刺激肠胃蠕动；但若要赶 着上班或只有晚上才能放松，亦可另排饮水及如 厕时间。另外，边上厕所边看书报、有便意时还 硬憋的坏习惯也要改掉。排便时，尽可能放轻松 ，不要用力硬挤，先做 2、3次深呼吸再略使劲 ，排便自然顺畅。 2.每日适当活动每天适当规律的运动，可有效防 治便秘。当然，能增强体适能及肌力的快走、慢 跑、游泳、登山等有氧运动，是便秘患者最佳选 择；但若条件不允许，多走路或做些简单体操也 有助刺激肠胃蠕动。每天早上起床后，可先做5分 钟甩手、弯腰、屈膝的体操，促进便意。上班坐 办公桌，可趁机做些伸展体操；回家洗澡时，可 在浴缸内做12分钟的左右扭腰；睡觉前，则可 平躺于地板上，做些仰卧起坐、抬身挺腰、屈膝 压腹的运动。 3. 生活规律避开压力避免熬夜，养成早 睡早起、定时上床的习惯，并改善焦虑状 况，像是在工作之余以嗜好来抒解压力， 尽量保持好心情，均有助平衡自律神经， 让肠胃通畅。 4、饮食要清淡，饮水要多喝，白开水 最好，如果对白水抵触可以泡一些清热去 火的绿茶、排毒排油腻 花草茶以及养胃的 茉莉花茶。平时饮食也要注意不要吃太油 腻粘肠道的食物 例如很油腻的火锅，很油 腻的肥肉等。 5. 进行按摩疲累时，两手握拳轻轻敲打后腰，可 缓解腰酸背痛又能刺激肠胃蠕动。洗澡时，也 可以一边淋浴、一边用手在腹部按摩；如果再 用莲蓬头以温水冲洗肛门约两分钟，还能舒缓 肛门括约肌，让排便更轻松。睡觉前按摩腹部 ，则可帮助次晨排便，其方法是将双手摩擦生 热，伸入衣服内，以肚脐为中心，两手掌轻轻 压揉腹部，依顺时钟画圆一百下。最后要提醒 大家，如果已做生活改善却仍有便秘发生，或 是同时合并血便、排便习惯突然改变、体重异 常减轻等现象，则有可能是药物、疾病等引起 ，这类特殊便秘和慢性便秘（便秘时间超过六 个月以上）一样，一定要尽速寻求医师诊断治 疗。 便秘六字诀 1、“水”用当天烧开后自然冷却的温开水，每 天至少要喝810杯，或决明子茶、绿茶，并坚持 每晚睡前、夜半醒时和晨起后各饮一杯白开水。 2、“软”人到中年以后，胃肠道功能随之降低 ，需饮食熟软的食物，这样有利于脾胃消化吸收及 肠道排泄。 3、“粗”常吃富含膳食纤维的食物，如全谷(粗 粮)食品、薯类、青菜、白萝卜、芹菜、丝瓜、菠菜 、海带、西红柿、苹果、香蕉、梨等，每天可适当 选择其中几种食物搭配食用，以刺激肠道蠕动，加 快粪便排出。 4、“排”定时(早晨)排便，不拖延时间 ，使肠中常清。大便后用温水清洗肛门及 会阴部，保持清洁。 5、“动”适度运动，每天早晚慢跑、 散步，促进胃肠道蠕动。另外，早晚各做 一次腹式呼吸。 6 、“揉”每天早晚及午睡后以两手相 叠揉腹，以肚脐为中心，顺时针揉100次 。可促进腹腔血液循环，助消化、通肠胃 ，从而促使大便顺畅排泄。 便秘患者肚子疼痛是何原因？ 便秘患者肚子疼痛可能是以下病症造成的： 1、急性胰腺炎、急性阑尾炎、肠易激综合征等可 使患者出现腹痛、呕吐等症状，同时可能出现便 秘。 2、增殖型肠结核造成肠道狭窄时可出现腹痛、腹 胀、便秘。 3、铅中毒时患者可能肚子疼痛，同时伴有便秘现 象。 4、患有腹部恶变、卵巢囊肿、胃下垂等疾病时可 能出现腹痛、便秘。 5、肠道蛔虫、恶变、由干燥粪便形成的粪石，以 及其他原因造成肠梗阻时，患者可出现腹痛、腹胀 、恶心、呕吐等症状。如果肠道的某一段发生完全 梗阻，患者不仅大便根本不通，也不能排气。如果 肠道某一段发生部分梗阻，可能造成排便困难，但 还能排气。因此，可以根据是否能排气估计肠道是 完全梗阻还是部分梗阻。 便秘患者肚子疼的原因比较复杂，有可能是急性病 变造成的，应该立即到医院认真检查，特别是骤然 间出现腹部剧烈疼痛时更不能耽搁以免发生危险。 哪些便秘要特别警惕？ 便秘不是病，而往往是某种疾病的症状，是一 种表现。因此不要被便秘的表现给蒙蔽了，有些便 秘是很危险的，应特别警惕。下面我们来看看哪些 便秘需要注意： 中年以上患者如果排便习惯发生改变，或有 进行性便秘，应警惕结肠癌。 急性便秘伴呕吐、腹胀、肠绞痛者，要考虑 肠梗阻。 便秘伴慢性腹痛，有铅接触史者，可能为慢 性铅中毒。 便秘与腹泻交替，并伴有腹痛，常见于腹腔 内结核、结肠肿瘤、慢性溃疡性结肠炎。 粪块细小、分节呈羊粪状者，常为结肠痉挛或肠道 易激综合征所致。 便秘伴腹部包块者须注意肠梗阻、肠套叠、肠肿瘤 、盆腔肿瘤、腹腔结核等。 如病人便秘史较长，又无其他不适及阳性体征，年 龄在中年以上者，可能是习惯性便秘。 总之，大家要改掉以往对便秘的态度，不要以为这是 小事，长期的便秘对人体的危害是不小的，如果患 有便秘应早期检查治疗。 谢谢聆听 演讲者：陈志宏 -w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A- w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A- w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8H8G5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A- w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A- x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A- x*t$qYnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A- x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A- x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7J7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A- x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A- x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A- x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C1z)w&s!s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A- x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z- w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z- w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4D1z- w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5NbK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z- w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z- w&t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z- w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z- w*t!qYmVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z- w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A- w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A- w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s