高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识解读15年课件

中华医学会内分泌学分会 高尿酸血症和痛风治疗 中国专家共识解读 目 录 共识要点 高尿酸血症的流行病学及其危害 高尿酸血症的分型和诊断标准 高尿酸血症的筛查与预防 高尿酸血症的治疗 中国HUA呈高流行、年轻化、男性高于女性、 沿海高于内地趋势 HUA是多种心血管危险因素及疾病的独立危险因素 HUA治疗前建议进行分型诊断，以利于药物选择 生活指导、避免引起HUA的因素是预防HUA的核心策略 痛风应严格控制SUA在360mol/L以下，最好到 300mol/L， 并长期维持) 核 心 信 息 对于无症状的HUA，建议应予以积极、分层治疗 前 言 HUA的患病率达5%23.5% ，接近西方发达 国家的水平 HUA是代谢性疾病的独立危险因素，与痛风更 是密不可分 对于无症状HUA是否有必要治疗及治疗标准等 问题，尚未达成一致意见 中华医学会内分泌学分会组织专家共同制定 高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识， 为临床提供指导作用 目 录 共识要点 高尿酸血症的流行病学及其危害 高尿酸血症的分型和诊断标准 高尿酸血症的筛查与预防 高尿酸血症的治疗 HUA流行病学 HUA的流行总体呈现逐年升高的趋势，男性高于女性 HUA有一定地区差异，南方和沿海经济发达地区HUA患病率高 与摄入过多高嘌呤食品以及大量饮用啤酒等因素有关 中华风湿病学杂志，1998,2（2）：75-78；疾病控制杂志2003年7月第7卷第4期：305-308； 中国热带医学.2004年第6卷第6期：1083-1084 平均 男性 女性 30 25 20 15 10 5 0 1998上海 2003南京 2004广州 (%) HUA的危害 大量的研究证据显示： HUA与代谢综合征（Metabolic Syndrome，MS）、2型糖尿病、高 血压、心血管疾病、慢性肾病、痛风等密切相关，是这些疾病发生发展 的独立危险因素 The American Journal of Medicine, Vol 125, No 7, July 2012：679-687 美国2007-2008年全国健康营养调查结果 （注：5707例痛风患者，年龄20岁） 高血压 2期以上CKD 肥胖 糖尿病 肾结石 心梗 心衰 脑卒中 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 74% 71% 53% 26% 24% 11% 美国痛风患者伴发病情况 14% 10% HUA与代谢综合征显著正相关 美国第三次全国健康和营养调查（1988-1994）对8669例年龄在20 岁以上的患者分析表明，随着血尿酸（SUA)升高，MS发生率明显增 加1。 研究同时发现，SUA水平与胰岛素抵抗显著相关2,3。 1.The American Journal of Medicine (2007) 120： 442-447；2.Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2005, 25: 1038-1044； 3.Metab Syndr Relat Disord,2013,11:157-62. 600 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 18.90% 36% 40.80% 59.70% 62% 70.70% SUA水平与MS发生率 MS HUA对代谢病危害的相关机理（IR） 胰岛素抵抗与血尿酸之间存在相互促进，相互影响的关系 HUA既是胰岛素抵抗的原因也是胰岛素抵抗的结果 SUA是糖尿病发生的强大而独立危险因素 1.Endocrine, 2011, 40: 109-116；2. Diabetes Care, 2009, 32: 1737-1742； 3. DIABETES CARE , VOLUME31, NUMBER2, F EBRUARY 2008 血尿酸分组参加人数（ 例） 风险比（95%CI） 模型1模型2模型3 1 (267mol/L)1,153(77)1.00(参考值)1.00(参考值)1.00(参考值) 2 (268-310mol/L)1,141(94)1.30(0.96-1.76)1.14(0.83- 1.57) 1.08(0.78-1.49) 3 (311-370mol/L)1,175(120)1.63(1.21-2.19)1.23(0.89- 1.67) 1.12(0.81-1.53) 4 (370mol/L)1,067(171)2.83(2.13-3.76)1.92(1.41- 2.62) 1.68(1.22-2.30) 趋势P值0.0010.0010.001 1 SD增量4,536(462)1.53(1.39-1.67)1.37(1.23- 1.52) 1.31(1.18-1.46) 模型1：校正年龄与性别后；模型2：模型1+BMI+腰围；模型3：模型2+静/动脉压+高密度脂蛋白 HUA是2型糖尿病发生发展的独立危险因素 SUA是高血压发病的独立危险因素 对18个前瞻性队列研究共 55607例参试者的系统回 顾和Meta分析显示： HUA明显增加高血压发生 的风险(校正RR 1.41, 95% CI 1.230mol/L， 高血压发生的1.58) SUA水平每增加 60mol/L相对危险增加 13% (95% CI 1.06 1.20) Arthritis Care Res (Hoboken), 2011, 63: 102-110 0 1 3 Selby 1990 Taniguchi 2001 Imazu 2001 Nakanishi 2003 Sundstrom 2005 Peristein 2006 Mellen 2006 Krishnan 2007 Forman 2009 Forman 2007 总计 I-平方=74.5% p=0.000 Shankar 2006 2.19(1.20,3.98) 1.96(1.51,2.53) 2.03(1.02,3.90) 1.58(1.26,1.99) 1.59(1.22,2.07) 1.64(1.41,1.93) 1.08(0.93,1.39) 1.23(1.10,1.38) 1.14(1.09,1.20) 1.08(0.71,1.63) 1.89(1.26,2.82) 1.41(1.23,1.56) 研究ID风险比(95%CI) HUA加重代谢综合征与其互为因果 HUA是如下代谢综合征的独立危险因素： 2型糖尿病、高血压 HUA与如下代谢综合征显著相关： 高胆固醇血症、高甘油三酯血症 SUA可预测心血管及全因死亡 1.Arthritis Rheum, 2009, 61: 225-232；2.Atherosclerosis, 2013, 226:220-227 3.Atherosclerosis, 2011, 219: 334-341 我国台湾一项前瞻性队列研究中，对41,879 例男性 和48,514 例女性（年龄均35岁），平均随访8.2 1.3 年。结果显示： 血尿酸是普通人群、全因死亡和心血管死亡的高危 人群（高血压和糖尿病）以及低危人群患者的全因 死亡、总心血管事件和缺血性卒中的独立危险因素 （TC85 mm Hg,无降糖和降压用药史） HUA增加缺血性卒中的发生率 卒中发生率 Arthritis 124(22):3629-3634 ACR：尿蛋白肌酐比 MDRD：肾病饮食调整 P0.05 SUA是慢性肾功能衰竭发生的强有力预测因素 血尿酸392mol/L，发生慢性肾衰风险明显增加： 男性增加94%（HR 1.94 ，95% CI 1.203.14,P=0.007) 女性增加420%（HR 5.20 ,95% CI 1.9014.2, P=0.01) Nephrol Dial Transplant (2011) 26: 25582566 随访时间（年） 男性 女性 累计风险 Q5组(392-480mol/L) Q1-4组 Q5组(392-480mol/L) Q1-4组 SUA是急性肾功能衰竭发生的强有力预测因素 2449例不同尿酸水平的参试者的队列研究显示：血尿酸是急慢性肾衰 发生的强有力的预测因素。 SUA每升高60mol/L，发生急性肾衰的风险增加74% （95% CI 33127%） Nephrol Dial Transplant (2011) 26: 25582566 随访时间（年） 累计风险 Q1-4组 Q5组(392-480mol/L) HUA是痛风发生的根本原因 血尿酸0.6mmol/L（10mg/dL）时痛风的发生率为30.5% 血尿酸420mol/L（男性） SUA 360mol/L（女性） HUA的治疗 生活指导 生活方式改变：健康饮食、限制烟酒、坚持运动和控制体重等 改变生活方式同时也利于对伴发症（例如CHD、肥胖、MS、 糖尿病、高脂血症及高血压）的管理。 积极开展患教，提高患者防治意识，提高依从性 1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202; 2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103 荟萃分析显示： 即使经过严格的饮食控制也只能降低10%18%的SUA 或使SUA降低6090mol/L HUA的治疗 避免长期使用可能造成尿酸升高的药物 权衡利弊后去除可能致尿酸升高药物，如噻嗪类 及袢利尿剂、烟酸、小剂量阿司匹林等 需服用利尿剂且合并HUA的患者，避免应用噻嗪 类利尿剂 积极治疗与SUA升高相关的代谢性及心血管危险因 素 痛风的治疗路径 痛 风 确 诊 痛风急性期治疗：24小时内，服用非甾体类药物（NSAIDs）或COX-2 抑制剂或秋水仙碱或类固醇药物；急性期立即或症状缓解（2周）后开 始降尿酸治疗。 痛风急性发作的预防：小剂量秋水仙碱或/和NSAIDs，连续使用6个月； 无效或不能耐受或有禁忌症改用小剂量强的松或强的松龙，连用6个月； 同时，持续降尿酸治疗。 尿酸排泄不良型：苯溴 马隆，丙磺舒 尿酸合成过多型：别嘌 呤醇，非布索坦 混合型：以上单用或联 合使用 增加剂量或调 整药物直至 SUA达标 痛风的长期治疗：当有持续性痛风症状和/或体 征（体检发现1个痛风石）时，继续预防痛风 发作治疗，定期复查SUA（每三月一次）；检 测降尿酸药物副作用 降尿酸药物治疗的指征： 痛风急性期过后（对于已 经服用降尿酸药物，而出 现急性发作者，不需要停 药）； 2期以上CKD； 既往尿路结石病史 急性期治疗 降尿酸治疗 SUA是否达标？ 否 是 SUA的控制目标：SUA最低控制目标为360mol/L； 300mol/L更有利于控制痛风的症状和体征 HUA的治疗路径 有 痛 风 症 状 / 体 征 ？ SUA420mol/L(男) SUA360mol/L(女) SUA540mol/L 420（男） 360(女) 480 molL），碱化尿液有利于尿 酸盐晶体溶解和从尿液排出 将尿pH维持在6.2-6.9范围最为适宜 常用方法为： 碳酸氢钠片 0.5-1