缺血性卒中tia二级预防课件

缺血性卒中/TIA二级预级预 防 缺血性卒中二级预级预 防的意义义 缺血性卒中占脑卒中患者的70% 缺血性卒中的年复发率高达17.7% 缺血性卒中的危险险因素 v高血压压 v脂代谢谢异常 v糖代谢谢异常和糖尿病 v心律失常 v吸烟 v睡眠呼吸暂暂停 v高同型半胱氨酸 降压压治疗疗的循证证医学证证据 l脑脑卒中后降压压治疗疗研究（poststroke Antihypertensive Treatment Study，PATS） l早期培哚哚普利预预防脑脑卒中复发发研究（ indopril Protection Against Recurrent Stroke Study， PROGRESS ） lSecondary Prevention of Small Subcortical Strokes， SPS3（皮质质下小卒中的二级预级预 防） 脑脑卒中后降压压治疗疗研究(PATS) 早期培哚哚普利预预防脑脑卒中复发发研究(PROGRESS) 脑脑卒中后降压压治疗疗的荟荟萃分析 卒中二级预级预 防指南对对于降压压的推荐 既往未接受降压治疗，发病后数天如果收缩压 140mmhg或 舒张压 90mmhg，启动降压治疗 既往有高血压病史长期降压治疗，如无禁忌，发病后数天重启 降压治疗 由于颅内动脉粥样硬化狭窄导致的缺血性脑卒中或TIA患者，建 议血压控制在140/90mmhg以下 血脂管理SPARCL研究 Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006 Aug 10;355(6):549-59 阿托伐他汀80 mg/d 安慰剂 平均随访4.9年 入选患者4731例 6个月内发生过卒中/TIA 无冠心病（CHD）史 LDL-C2.6mmol/L且 4.9mmol/L 全球200多个中心 主要终点：首次发生致死性或非致死性卒中的时间 次要终点：卒中或TIA、主要冠脉事件、主要心血管事件、急性冠脉事件、任何冠脉事 件、血管重建和任何心血管事件 （ASCVD） 卒中卒中/TIA主要冠脉事件 16% P=0.03 23% P4分的急性非心源性TIA或轻轻型缺血性脑脑卒中患者 (NIHSS评评分3分)，建议议双抗治疗疗21d v颅颅内动动脉严严重狭窄的缺血性脑脑卒中或TIA患者，应应尽早给给予阿司 匹林联联合氯氯吡格雷治疗疗90d 心源性栓塞的抗栓治疗疗 15%-20%卒中为心源性 AF是45%的心源性栓子的原因，华法林抗凝治 疗能使脑卒中复发风险降低60%以上 导致死亡和残疾更重 我国华法林治疗率仅为16.2% 脑脑卒中合并房颤颤患者抗凝治疗疗 Lancet (London, England) 2006 Jun; 367(9526):1903-12. 新型口服抗凝药药VS.华华法林 特性华华法林NOACs 起效时间慢（4-5天）快 剂量据INR进行调整固定 药物-食物相互作用有无 药物-药物相互作用很多较少 常规实验 室检测需要不需要 药效持续时间长（5-7天）短 出血解毒剂Vit K无 费用便宜昂贵 新型口服抗凝药药 阿哌哌沙班VS.华华法林 Granger CB, et al. N Engl J Med. 2011 Sep 15;365(11):981-92 RE-LY研究亚组亚组 分析：达比加群 vs. 华华法林 Diener HC, et al. Lancet Neurol. 2010 Dec;9(12):1157-63 对对既往卒中/TIA史的房颤颤患者的卒中预预防效果 ROCKET-AF研究：主要结结果 Patel MR, et al. N Engl J Med. 2011; 365(10):883-91 心房颤动颤动 的检测检测 EMBRACE研究结果 房颤导颤导 致卒中的抗凝建议议 v伴有心房颤动(包括阵发性)的缺血性脑卒中或TIA患者，推 荐华法林口服抗凝治疗，维持INR在2.03.0 v新型口服抗凝剂可作为华法林的替代药物 v若不能接受口服抗凝药物治疗，推荐应用阿司匹林单药治 疗。也可以选择阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗 v抗凝时机:建议出现神经功能症状14 d内给予抗凝治疗预防 脑卒中复发，对于出血风险高的患者，应适当延长抗凝时 机 v缺血性脑卒中或TIA患者，尽可能接受24 h的动态心电图检 查 其它心源性栓塞的抗凝治疗疗 v伴急性心梗的缺血性脑卒中或TIA患者，如有左室 附壁血栓形成或左室前壁无运动或运动异常，推 荐给予至少3个月的华法林口服抗凝 v伴风湿性二尖瓣病变的患者，予口服抗凝 v不伴有心房颤动的非风湿性二尖瓣病变或其他瓣 膜病变可考虑抗血小板聚集治疗 v对于植入人工心脏瓣膜的缺血性脑卒中或TIA患者 ，建议长期抗凝 大动动脉粥样样硬化狭窄的治疗疗 颅颅内动动脉狭窄 颅颅外颈动颈动 脉狭窄 颅颅外椎动动脉狭窄 锁锁骨下动动脉狭窄和头头臂干狭窄 SAMMPRIS研究结结果 N Engl J Med. 2011 September 15;365(11): 993 1003 指 南 推 荐 v颅内动脉粥样硬化性狭窄70的缺血性脑卒中或TIA患者，可慎 重选择血管内介入治疗 颅颅外颈动颈动 脉狭窄的治疗疗 指 南 推 荐 v对对于近期发发生TIA或6个月内发发生缺血性脑脑卒中合并同侧侧 颈动颈动 脉颅颅外段严严重狭窄(7099)的患者，推荐进进行 CEA或CAS治疗疗 v中度狭窄(5069)的患者，推荐进进行CEA或CAS治疗疗 v颈动颈动 脉颅颅外段狭窄程度50时时，不推荐行CEA或CAS治 疗疗 v如果无早期再通禁忌证证，建议议2周内进进行手术术 v椎动脉近端狭窄支架置人有很高的操作成 功率，手术难度并不高于其他部位，其特殊之处 是比较高的再狭窄率（1年26%） v症状性颅外椎动脉粥样硬化狭窄患者，内科药物 治疗无效时，可选择支架置人术作为内科药物治 疗辅助技术手段 v锁骨下动脉、颈总动脉、头臂干病变狭窄或闭塞引起后循环缺血症 状的缺血性脑卒中或TIA患者，如果标准内科药物治疗无效，且无 手术禁忌，可行支架置入术或外科手术治疗 其它特殊情况的治疗疗 动脉夹层 卵圆孔未闭 未破裂动脉瘤 烟 雾 病 栓药物使用 颅内出血后抗 v颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性脑卒中或TIA患者，至少进行3 6个月的抗凝或抗血小板治疗 v支架置人术 v外科手术治疗 v如无法接受抗凝治疗，可予抗血小板治疗 v伴有静脉源性栓塞，推荐抗凝治疗。抗凝禁忌时 ，可考虑放置下腔静脉过滤器 v伴有深静脉血栓，可考虑PFO封堵术 v伴有小的未破裂动脉瘤(直径10mm)的缺血性脑卒中或TIA患者， 抗血小板治疗可 能是安全的(级推荐，c级证据)。 v首先考虑颅内外血管重建手术治疗 v口服抗血小板治疗 v国内的一