偏头痛指南巡讲课件

L/O/G/O 复旦大学附属华山医院 乔向阳 合肥 2011.6.18 偏 头 痛 指 南 解 读 偏头痛指南j巡讲 头痛：常见症状 头痛是最常见的一种疼痛 症状 头痛有其个人、社会、文 化特性 偏头痛指南j巡讲 87.3 59.7 13.4 23.1 37.7 63 49.4 29 46 71.0 非洲21.6 (2 studies) 亚亚洲58.6 (5 studies) 澳洲50.0 (1 study) 欧洲56.1 (8 studies) 北美53.5 (3 studies) 南美41.3 (4 studies) 20.0 55.6 28.5 68.0 78.8 62.0 50.0 77.0 28.7 63.1 35.9 37.3 Dent Levy Sakai Takeshima Roh Deleu Wang Paulin Lampl Nikiforow Mitsikostas DAlessandro Hagen Dahlof Waters OBrien Kryst Schwartz Jaillard Wiehe Miranda Lavados 76.0 Boardman 平均: 50.5 中位数: 50 成年人头痛: 1年患病率 偏头痛指南j巡讲 头痛的分类 原发性头痛 目前无法找到头痛病源 每种原发性头痛就是一种疾 病（Disorder） 继发性头痛 头痛是由某种疾病导致的一 种症状 疾病与头痛存在因果关系 原发性头痛的分类以临床症状为 主要依据，继发性头痛的分类以 病因为主要依据 第一部分：原发发性头头痛 1偏头痛 2紧张 型头痛 3丛集性头痛和其他三叉自主神经性头痛 4其他原发性头痛 第二部分：继发继发 性头头痛 5缘于头颈 部外伤的头痛 6缘于头颈 部血管病变的头痛 7缘于非血管性颅内疾病的头痛 8缘于某一物质或某一物质戒断的头痛 9缘于感染的头痛 10缘于内环境紊乱的头痛 11缘于头颅 、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、牙、 口 或其他头面部结构病变的头面痛 12缘于精神疾病的头痛 第三部分 颅颅神经经痛、中枢和原发发性颜颜面痛以及其他 头头痛 13颅神经痛和中枢性颜面痛 14其他类头 痛、颅神经痛、中枢或原发性颜面 痛 偏头痛指南j巡讲 14.7 成年人偏头痛: 1年患病率 11.7 14.0 13.3 12.2 11.6 3.0 5.0 8.5 11.6 13.2 10.0 10.2 9.6 16.7 23.2 14.3 非洲4.0 (2 studies) 亚亚洲10.6 (6 studies) 澳洲 欧洲13.8 (9 studies) 北美12.6 (8 studies) 南美9.6 (10 studies) 8.4 5.9 22.3 9.0 10.1 7.7 5.3 5.0 16.3 12.6 9.3 8.2 10.0 8.5 7.3 13.5 Tekle Haimanot Dent Sakai Takeshima Roh Alders Deleu Wang Lampl Zivadinov Rasmussen Bank Launer Hagen Dahlof Steiner Kryst Schwartz OBrien Stewart Stewart Lipton Lipton Jaillard Morillo Wiehe Morillo Morillo Morillo Morillo Morillo Miranda Lavados 15.5 Lyngberg 14.7 Patel 平均: 11.2 中位数: 10.2 偏头痛指南j巡讲 中国各原发性头痛的年患病率 偏头痛指南j巡讲 偏头痛对患者的影响（AMPP） NEUROLOGY 2007;68:343349 偏头痛指南j巡讲 偏头痛对患者日常生活的影响 近3个月偏头头痛对对日常生活的影响（天数） 停工/课超过一天 2.57 工作/学习效率下降50%以上 3.84 不能做家务 3.21 家务效率下降50%以上 4.64 错过家庭、社会活动 3.32 偏头痛指南j巡讲 近3个月偏头痛对日常生活的影响（天数） 偏头痛指南j巡讲 偏头痛造成的经济影响 每年偏头痛造成的经济损失估算： 欧洲270亿欧元！美国80-230亿美元！ 偏头痛指南j巡讲 城乡原发性头痛患者人均头痛花费 我国偏头痛相关经济影响估算3%728.39 = 907.5 亿元 偏头痛指南j巡讲 Leading causes of years of life lived with disability (YLDs) in all ages The World Health Report 2001 世界卫生组织将偏头痛列为最“致残”的疾病之一！ 偏头痛指南j巡讲 偏头痛不仅仅是头痛 偏头痛是缺血性中风的一项独立危险因素 偏头痛是皮质下白质病变的危险因素 儿童频繁的偏头痛发作有可能引起语言能力的下 降 偏头痛与许多疾病“共病”： 癫痫、精神疾病（抑郁、焦虑、躁狂、惊恐发作等）、 循环系统疾病（高血压或低血压、卵圆孔未闭、雷诺综 合症、心绞痛、二尖瓣脱垂、中风等）、眩晕、功能性 肠病、哮喘、骨骼肌肉疼痛、特发性震颤、等等 偏头痛指南j巡讲 存在问题 偏头痛理论与相关临床知识并没有得到最大程度的普及； 许多医务工作者依然习惯于用旧的知识去处理偏头痛病人 ，甚至许多医生在概念上任然模糊不清； 还不能及时更新和正确使用循证医学的依据去指导临床工 作； 还不能用正确的理论和方法指导临床和正确分析临床资料 ，致许多发表的论文谬误甚多； 许多新版教科书和专著中没有及时更新内容，使落后的方 法和治疗依然盛行。 偏头痛指南j巡讲 我国近况 2006年“偏头痛诊治专家共识”发表 偏头痛的概念更加普及 偏头痛对健康的影响更受关注 专业研究和学术交流更多 加入国际头痛协会（IHS） 首次准确地调查了全国各地的偏头痛患病情况 成立中国国际头痛临床中心和30家全国头痛中心 偏头痛指南j巡讲 偏头痛患者诊断现状 偏头痛指南j巡讲 本指南按循证医学原则制定 文献来源：1988年后英文发表的国外文献和1990年后发表 的国内文献。 证据分级：按照“评估、制定与评价推荐的分级”（GRADE ）的要求将证据质量分为4级： 级证据(高质量证据)：未来研究几乎不可能改变现有疗效评价结果的 可信度； 级证据(中等质量证据)：未来研究可能对现有疗效评估有重要影响； 级证据(低质量证据)：未来研究很有可能对现有疗效评估有重要影响 ，改变评估结果可信度的可能性较大； 级证据(极低质量证据)：任何疗效的评估都很不确定。 推荐意见： A级推荐(强推荐)：明确显示干预措施利大于弊或弊大于利。 B级推荐(弱推荐)：利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当 。 偏头痛指南j巡讲 偏头痛临床表现 女性多见 女:男 3:1 发病年龄 女性最多在青春期 家族史 反复发作 16kg）、萘普生（年龄6岁或体重 25kg）、ASA也可使用。 曲坦类药物：口服未证明有显著疗效，11岁以上儿童舒马曲坦 鼻喷剂5-20mg（推荐用量为10mg）有效 麦角类药物：无指证 止吐药：多潘立酮。 如有较严重的恶心呕吐：可选择肛栓剂。若对乙酰氨基酚、 ASA或其他NSAIDs无效，可用舒马曲坦鼻喷剂 偏头痛指南j巡讲 儿童偏头痛急性期治疗 美国FDA批准 almotriptan 欧洲European Medicines Agency (EMEA)批准青少年使 用sumatriptan及zolmitripton 鼻喷剂 Lancet Neurol 2010; 9: 190204 偏头痛指南j巡讲 妊娠期偏头痛 需评估风险获益 对乙酰氨基酚：整个妊娠期可用 部分NSAIDs：可在第二阶段使用 双氯芬酸、布洛芬、萘普生等 曲坦类药物：禁忌 前三个月使用并未发现明显致畸性，易造成早产。 在不知道怀孕的情况下不慎服用了曲坦类药物不必过分紧张 阿片：?在妊娠期可考虑，宜用于第一、第二阶段 呕吐剧烈：需要注意补液支持，部分止吐药可使用 偏头痛指南j巡讲 Safety profiles in pregnancy and breast feeding for drugs commonly used for treating acute attacks ofmigraine BMJ 2008;336:1502-4 偏头痛指南j巡讲 偏头痛预防性治疗的目的 降低发作频率 减轻发作程度 减少功能损害 增加急性发作期治疗的疗效 防止进展？慢性化？ 偏头痛指南j巡讲 偏头痛预防性治疗的有效性指标 偏头痛发作频率 头痛持续时间 头痛程度 头痛功能损害程度 对急性期治疗的反应。 一般将头痛频率下降一半认为有效 偏头痛指南j巡讲 偏头痛预防性治疗的指征 患者的生活质量、工作或学业严重受损（须根据患者本人的判断） 每月发作频率在2次以上 急性期药物治疗无效或患者无法耐受 存在频繁、长时间或令患者极度不适的先兆，或为偏头痛性脑梗死、 偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛亚型 连续3月每月使用急性期治疗68次以上 偏头痛发作持续72小时以上 患者的意愿（尽可能少的发作）。 偏头痛指南j巡讲 预防性治疗指证：各国指南 The Neurologist 2009;15: 5970 偏头痛指南j巡讲 预防性治疗药物 肾上腺素受体阻滞剂 普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔、纳多洛尔、噻吗洛尔等 钙离子通道阻滞剂 氟桂利嗪等 抗癫痫药 丙戊酸钠、托吡酯、加巴贲丁、拉莫三嗪等 抗抑郁药 阿米替林等 NSAIDs 萘普生、托芬那酸等 5-HT拮抗剂 苯噻啶和美西麦角等 其他： Mg2、辅酶Q10、维生素B2、款冬根提取物、坎地沙坦、 赖诺普利等 偏头痛指南j巡讲 偏头痛预防治疗 Progress in Neurobiology 89 ,2009:176192 偏头痛指南j巡讲 偏头痛预防药物与多巴胺系统 偏头痛指南j巡讲 Preventive Therapy in migraine Preventives- some choices lAmine modulation 5-HT2: pizotifen, methysergide b- blockers: propranolol Tricylics: amitriptyline Dopamine: Flunarizine lChannel modulation Gabapentin Topiramate Valproate Flunarizine 偏头痛指南j巡讲 偏头痛预防性治疗药物推荐 偏头痛指南j巡讲 预防性治疗：疗效对比 偏头痛指南j巡讲 预防性药物治疗原则 与患者进行充分的沟通 根据患者的个体情况（如头痛性质、共疾等）与药物特点（如治疗效果、不 良反应和药物间相互作用）选择药物 偏头痛指南j巡讲 探讨：根据症状选择预防性治疗药物 先兆偏头痛：钙离子拮抗剂： 偏瘫型：异搏定（L型） 先兆：拉莫三嗪（P/Q型），托吡酯（L型）？ 持续先兆：丙戊酸（T型） 多巴胺性偏头痛 恶心、呕吐、腹泻、哈欠、萎靡不振 喹硫平、奥氮平、齐拉西酮 The Neurologist 2009;15: 5970 偏头痛指南j巡讲 预防性药物治疗原则 与患者进行充分的沟通 根据患者的个体情况（如头痛性质、共疾等）与药物特点（如治疗效果、不 良反应和药物间相互作用）选择药物 需要注意排除止痛药的滥用 首先选用证据确切的一线药物进行单药治疗 从小剂量起始，逐渐增加用量 至少达到治疗剂量4-8周才能判断是否有效 有效的预防治疗需要维持足够的疗程后再缓慢减停药物，6个月 偏头痛指南j巡讲 PROMPT研究：托吡酯撤药研究 Lancet Neurol 2007; 6: 105462 偏头痛指南j巡讲 预防性药物治疗原则 与患者进行充分的沟通 根据患者的个体情况（如头痛性质、共疾等）与药物特点（如治疗效 果、不良反应和药物间相互作用）选择药物 需要注意排除止痛药的滥用 首先选用证据确切的一线药物进行单药治疗 从小剂量起始，逐渐增加用量 至少达到治疗剂量4-8周才能判断是否有效 有效的预防治疗需要维持足够的疗程后再缓慢减停药物，6个月 注意药物间相互作用 记录头痛日记评估疗效 育龄期妇女注意有无妊娠打算 偏头痛指南j巡讲 儿童偏头痛的预防 非药物治疗 睡眠非常重要 注意饮食因素（规律、避免诱因、多喝水） 放松、生物反馈、音乐疗法及应对应激的认知 行为治疗 药物治疗 氟桂利嗪最肯定：短期（6-8周）、学期内使用 ？ 偏头痛指南j巡讲 儿童偏头痛预防性治疗 Lancet Neurol 2010; 9: 190204 偏头痛指南j巡讲 月经期偏头痛及月经相关性偏头痛 短期预防性治疗（围月经期） 适用于急性期治疗效果不佳、月经规律、与头痛关系密切者 NSAIDs：萘普生等 曲坦类：那拉曲坦、夫罗曲坦、舒马曲坦、佐米曲坦等 激素替代治疗：雌二醇（贴剂、凝胶）等 营养：镁剂、VitE 长期预防性治疗 与非月经期偏头痛原则相同 雌激素替代治疗（适用月经不规律、需要避孕者） 临床依据？选药需注意脑血管病风险 偏头痛指南j巡讲 妊娠期偏头痛 偏头痛发作常会减少 如计划妊娠： 禁（停）止药物预防治疗 强调非药物治疗 预防药物风险均C级以上 严重者：衡量风险获益，镁剂或美托洛尔？ 偏头痛指南j巡讲 Safety profiles in pregnancy and breast feeding for drugs commonly used for preventing migraine BMJ 2008;336:1502-4 偏头痛指南j巡讲 慢性偏头痛 对日常功能影响大 定义有待统一 治疗 找寻可治疗原因，避免偏头痛慢性化 偏头痛指南j巡讲 慢性偏头痛的危险因素 不可改变 年龄、性别、社会经济状况、婚姻状况、遗传 因素 可能改变 头痛频率、止痛药物药物过度使用、肥胖、 痛 觉超敏, 睡眠障碍、打鼾、情感障碍、头颈部外 伤、其他部位疼痛等等 偏头痛指南j巡讲 慢性偏头痛 定义有待统一 对日常功能影响大 治疗 强调综合治疗 找寻可治疗原因，避免偏头痛慢性化 药物治疗 托吡酯证据较多 肉毒毒素A 偏头痛指南j巡讲 肉毒毒素A治疗慢性偏头痛 偏头痛指南j巡讲 肉毒毒素A治疗慢性偏头痛 Pooled Results From the PREEMP