中医内科淋证ppt课件

淋证 淋证的定义： v指因肾虚、膀胱湿热、气化失司所致，以小 便频急，淋漓不尽，尿道涩痛，小腹拘急， 或痛引腰腹为主要临床表现的一种病症。 历史沿革： v1. 淋之名称，始见于内经，素问六元正纪大论称 本病为“淋”、“淋閟”。 v2. 金匮要略称其为“淋秘” ，将其病机归为“热在下焦”，并 对本病的症状作了描述：“淋之 为病，小便如粟状，小腹弦急， 痛引脐中。” v3. 汉代华佗中藏经根据淋证临床表现不同，提出了淋有 冷、热、气、劳、膏、砂、虚、实八种。 历史沿革 v4. 诸病源候论将淋证的病机 进行了高度概括：“诸淋者，由 肾虚而膀胱热故也。” v5. 千金要方、外台秘要将淋证归纳为石、气、膏、 劳、热五淋； v6. 宋代济生方又分为气、石、血、膏、劳淋五种。明清 时期，其辨证沦治又得到了很大的提高。 v7. 景岳全书提出：淋证初起，虽多因于 热，但由于治疗及病情变化各异，又可转为寒 、热、虚等不同证型，从而倡导“凡热者 宜清，涩者宜利，下陷者宜升提 ，虚者宜补，阳气不固者宜温补 命门”的原则。 v8. 清尤在泾在金匮翼诸淋中 说：“初则热淋、血淋，久则煎熬水 液，稠浊如膏如砂如石也。”说明各 种淋证可相互转化，或同时存在。 同时他提出“开郁行气，破血滋阴”治 疗石淋的原则。 西医学 v根据本病的临床表现，类似于西医学所指的 v急、慢性尿路感染； v泌尿道结核； v尿路结石； v急、慢性前列腺炎； v化学性膀胱炎； v乳糜尿以及尿道综合征等病。 急慢性前列腺炎 v急慢性前列腺炎多发生于青壮年、中年男 性，其致病菌多为大杆菌、金葡萄链球菌 、类白喉相菌及厌氧菌；常有杆菌与球菌 混合感染，特异性、非特异性感染可并存 。其感染途径可因身体其它部位的感染病 灶经血循环播散，也可由尿路感染直接蔓 延,或因经常性的过度饮酒、性刺激和会阴 部损伤等，使前列腺发生非细菌性充血反 应，易为细菌侵入创造良好的环境。下尿 路梗阻、排尿不畅亦是发病的主要诱因。 临床表现 v1、排尿方面：尿频、尿急、尿痛、排尿困难 、夜尿次数多等，部分病员大小便前后经常 溢出稀薄、清亮的白色液体。 v2、疼痛：腰骶部、会阴部酸胀或耻骨上区不 适感。 v3、性功能改变：早泄、遗精、性欲减退、阳 痿、部分病人射精痛、血精。 v4、神经衰弱：失眠、多梦、头昏、乏力、自 信心减弱等。通过肛门指检、尿液常规、前 列腺液检查、B超等可以确诊。 v由于前列腺特殊的解剖结构及生理特点，特 别是前列腺外包膜是一层严密的纤维组织， 常规的中西药物难以通过包膜而达不到治疗 效果。所以一定做好自我保健，应忌酒及辛 辣食物，天气冷时就注意保暖，不要长时间 骑自行车，性生活不能过于频繁，但禁欲无 助于此病的治疗，规律合理的性生活对慢性 前列腺炎的治疗有一定的帮助。 病因 v1. 外感湿热 v因下阴不洁，秽浊之邪从下侵入机体，上犯 膀胱，或由小肠邪热、心经火热、下肢丹毒 等它脏外感之热邪传入膀胱，发为淋证。 v2. 饮食不节 v多食辛热肥甘，或嗜酒太过，脾胃运化失常 ，积湿生热。下注膀胱，发为淋证。 v3. 情志失调 v情志不遂，肝气郁结，膀胱气滞，或气郁化 火，气火郁于膀胱，导致淋证。 v4. 禀赋不足或劳伤久病 v禀赋不足，肾与膀胱先天畸形，或久病缠身 ，劳伤过度，房事不节，多产多育，或久淋 不愈，耗伤正气，或妊娠、产后脾肾气虚， 膀胱容易感受外邪，而致本病。 病机 v淋证的病位在膀胱与肾，与肝脾相关。 v基本病机为湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不 利。 v病理性质有实、有虚，且每见虚实夹杂之证 。病理演变：初起多属实证。 v淋久湿热伤正，每致脾肾两虚，由实转虚。 如邪气未尽，正气渐伤，或虚体受邪，则成 虚实夹杂之证。 诊断 v1.小便频数，淋沥涩痛，小腹拘急引痛，为 各种淋证的症状，是诊断淋证的主要依据。 但还需根据各种淋证的不同临床特征，以确 定不同的淋证类型。 v2.病久或反复发作后，常伴有低热、腰痛、 小腹坠胀、疲劳等。 v3.多见于已婚女性，每因疲劳、情志变化、 不洁房事而诱发。 相关检查 v淋证患者一般可先查尿常规。如尿中白细胞 增多为主，多考虑泌尿道感染及炎症，可作 中段尿细菌培养。 v考虑为前列腺炎可能者，可作肛门指检前列 腺及前列腺液常规检查。 v此外，疑及泌尿道结核，应查尿沉渣找结核 杆菌，做结核菌素试验等。 v疑为非感染性膀胱炎者，可查膀胱镜。 v尿中红细胞增多为主者，多见于泌尿道结石 、膀胱癌，应查泌尿道B超，静脉肾盂造影， 腹部平片，尿中找脱落细胞，做膀胱镜等。 v尿混浊怀疑乳糜尿者应查尿乙醚试验，必要 时淋巴管造影摄片检查。 v各项检查无异常者，多为尿道综合征。 鉴别诊断 v癃闭：又称小便不通；尿闭。以小便量少， 点滴而出，甚则闭塞不通为主症的一种疾患 。病情轻者涓滴不利为癃，重者点滴皆无称 为闭。临床多因败精阻塞、阴部手术等，使 膀胱气化失司，水道不利，以小便量少、点 滴而出、甚至闭塞不通。现代医学称为尿潴 留。 v无疼痛。 尿血与血淋 v尿血：与血淋均有小便出血，尿色红赤，甚 至溺出纯血的症状。但也无尿痛感。 尿浊与膏淋 v都有小便浑浊，白如泔浆。但临证指南医 案淋浊：“大凡痛则为淋，不痛为浊。” v仍以痛为鉴别要点。 淋证的辩证主证 v淋证是指小便频数，短涩，淋漓刺痛，欲出 未尽，小腹拘急，或痛引腰腹的病证。 七种淋证 v(1)热淋：起病多急骤，小便赤热，溲时灼痛，或伴有发热 ，腰痛拒按。 v(2)寒淋：小便淋涩不畅而见寒证者。 v(3)石淋：以小便排出砂石为症状，或排尿时突然中断，尿 道窘迫疼痛，或腰腹绞痛难忍。 v(4)气淋：小腹胀满较明显，小便艰涩疼痛，尿后余沥不尽 。 v(5)血淋：为溺血而痛。 v(6)膏淋：症见小便混浊如米泔水或滑腻如膏脂。 v(7)劳淋：小便不甚赤涩，溺痛不甚，但淋沥不已，时作时 止，遇劳即发。 治疗原则 一：实则清利，虚则补益 实证有膀胱湿热者，治宜清热利湿；有寒湿内犯，治宜温阳 散寒利湿，有热邪灼伤血络者，治宜凉血止血；有砂石结聚 者，治宜通淋排石；有气滞不利者，治宜利气疏导。虚证以 脾虚为主者，治宜健脾益气；以肾虚为主者，治宜补虚益肾 。 二：淋证不可发汗 热淋 v症状：小便频急短涩，尿道灼热刺痛，尿色黄赤，少腹拘急胀痛，或有寒热，口 苦，呕恶，或腰痛拒按，或有大便秘结，苔黄腻，脉滑数。 v治法：清热解毒，利湿通淋。 v方药：八正散。 v本方的功效是清热解毒，利尿通淋。其中木通、篇蓄、瞿麦、滑石利尿通淋，大 黄、山栀、甘草梢清热解毒。 加减：若热甚者，加金银花，连翘，蒲公英，苦参，白花蛇舌草清热解毒。 若大便秘结，腹胀者，可重用生大黄，并加枳实以通腑泄热； 若腹满便溏，则去大黄；若伴见寒热，口苦，呕恶者，可合用小柴胡汤以 和解少阳； 若湿热伤阴者，去大黄，加生地、牛膝、白茅根以养阴清热； 若小腹胀满，加乌药、川楝子行气止痛； 若头身疼痛，恶寒发热，鼻塞流涕，有表证者，加柴胡、金银花、连翘等 宣透热邪。（淋证往往有恶寒发热，此并非单纯外邪袭表，而是湿热熏蒸，邪正 相搏所致，辛温发汗解表，自非所宜。） 寒淋 v症状：小便淋涩不畅，淋漓不断腹隐痛，而兼寒证 如喜饮热汤，喜坐暖处，时常欲便，便后更加抽引 作疼。 v治法：温阳散寒 v方药：寒淋汤 v山药30克 小茴香（炒，捣）6克 当归9克 生杭芍6 克 椒目（炒，捣）6克 石淋 v症状：尿中时夹砂石，小便艰涩，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，少腹拘急 ，或腰腹绞痛难忍，痛引少腹，连及外阴，尿中带血，舌红，苔薄黄。若病久砂 石不去，可伴见面色少华，精神萎顿，少气乏力，舌淡边有齿印，脉细而弱；或 腰腹隐痛，手足心热，舌红少苔，脉细带数。 v治法：清热利尿，通淋排石。 v方药：石韦散。 v方中石韦、冬葵子、瞿麦、滑石、车前子清热利尿，通淋排石。可加金钱草、海 金沙、鸡内金等以加强排石消坚的作用。 加减：若腰腹绞痛者，可加芍药、甘草以缓急止痛； 若见尿中带血，可加小蓟、生地、藕节以凉血止血； 若尿中有血条血块者，加川牛膝、赤芍、血竭以活血祛瘀； 若兼有发热，可加蒲公英、黄柏、大黄以清热泻火。 若石淋日久，虚实并见，当标本兼治，脾虚者，合补中益气汤，肾气虚者 ，加杜仲 续断 狗脊 菟丝子温肾益气，肾阴亏耗者，配生熟地黄 女贞子 鳖甲滋 养肾阴 血淋 v症状：实证表现为小便热涩刺痛，尿色深红，或夹有血块，疼痛满急加 剧，或见心烦，舌苔黄，脉滑数。虚证表现为尿色淡红，尿痛涩滞不明 显，腰酸膝软，神疲乏力，舌淡红，脉细数。 v治法：实证宜清热通淋，凉血止血；虚证宜滋阴清热，补虚止血。 v方药：实证用小蓟饮子，虚证用知柏地黄丸。 v小蓟饮子方中小蓟、生地、蒲黄、藕节清热凉血止血，小蓟可重用至 30g，生地以生者为宜；木通、淡竹叶通淋利小便，降心火；栀子清三 焦之湿热；滑石利尿通淋；当归引血归经；生甘草梢泻火而能达茎中以 止痛。 加减：若热重出血多者，可加黄芩、白茅根，重用生地； 若血多痛甚者，可另服参三七、琥珀粉，以化瘀通淋止血。 v知柏地黄丸滋阴清热以治血淋虚证，亦可加旱莲草、阿胶、小蓟、地榆 等以补虚止血。 气淋 v症状：实证表现为小便涩痛，淋沥不宜，小腹胀满疼痛，苔薄白，脉多 沉弦。虚证表现为尿时涩滞，小腹坠胀，尿有余沥，面白不华，舌质淡 ，脉虚细无力。 v治法：实证宜利气疏导，虚证宜补中益气。 v方药：实证用沉香散，虚证用补中益气汤。 v沉香散中沉香、橘皮利气，当归、白芍柔肝，甘草清热，石韦、冬葵子 、滑石、王不留行利尿通淋。 加减：胸闷胁胀者，可加青皮、乌药、小茴香以疏肝理气； 日久气滞血瘀者，可加红花、赤芍、川牛膝以活血化瘀。 v补中益气汤补中益气，以治中气不足、气虚下陷之气淋。 加减：若小便涩痛，服补益药后，反增小腹胀满，为兼湿热，可加车前 草、白茅根、滑石以清热利湿； 若兼血虚肾亏者，可用八珍汤倍茯苓加杜仲、枸杞、怀牛膝，以 益气养血，脾肾双补。 膏淋 v症状：实证表现为小便浑浊如米泔水，置之沉淀如絮状，上有浮油如脂 ，或夹有凝块，或混有血液，尿道热涩疼痛，舌红，苔黄腻，脉濡数。 虚证表现为病久不已，反复发作，淋出如脂，小便涩痛反见减轻，但形 体日渐消瘦，头昏无力，腰酸膝软，舌淡，苔腻，脉细弱无力。 v治法：实证宜清热利湿，分清泄浊；虚证宜补虚固涩。 v方药：实证用程氏革藓分清饮，虚证用膏淋汤。 v程氏革藓分清饮中萆藓、菖蒲清利湿浊；黄柏、车前子清热利湿；白术 、茯苓健脾除湿；莲子心、丹参清心活血通络，使清浊分，湿热去，络 脉通，脂液重归其道。可加土茯苓、荠菜以加强清热利湿，分清泄浊之 力； 加减：若小腹胀，尿涩不畅者，加乌药、青皮； 小便夹血者，加小蓟、蒲黄、藕节、白茅根。 v膏淋汤中党参、山药补脾，地黄、芡实滋肾，白芍养阴，龙骨、牡蛎固 摄脂液。若脾肾两虚，中气下陷，肾失固涩者，可用补中益气汤合七味 都气丸益气升陷，滋肾固涩。 劳淋 v症状：小便不甚赤涩，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发，腰酸膝软， 神疲乏力，舌质淡，脉细弱。 v治法：健脾益肾。 v方药：无比山药丸。 v本方有健脾利湿，益肾固涩之功。其中山药、茯苓、泽泻健脾利湿，熟 地、山茱萸、巴戟天、菟丝子、杜仲、牛膝、五味子、肉苁蓉、赤石脂 益肾固涩。 v加减：若脾虚气陷，症见小腹坠胀，小便点滴而出者，可与补中益气汤 同用，以益气升陷； 若肾阴亏虚，症见面色潮红，五心烦热，舌红少苔，脉细数者， 可与知柏地黄丸同用，以滋阴降火； 若肾阳虚衰，症见面色少华，畏寒怯冷，四肢欠温，舌淡，苔薄 白，脉沉细者，可合右归丸以温补肾阳。 转归预后 v各种淋证之间，在转归上存在着一定的关系。首先是不同淋证之间和某些淋证本 身的虚实之间可相互转化。如实证的热淋、血淋、气淋失治误治，邪伤正气，可 以转化为虚证的劳淋，反之虚证的劳淋，重感于邪或七情再伤，也可转化为实证 或虚实并见的热淋、血淋、气淋。而当湿热未尽，正气已伤，处于实证向虚证的 移行阶段，则表现为虚实并见的证候。又如气淋、血淋、膏淋等淋证本身，都可 由实证向虚证或由虚证向实证转化。而石淋由实转虚时，由于砂石未去，则表现 为正虚邪实之证。其次是某些淋证间的相互转化或同时兼见，如热淋可转为血淋 ，血淋也可诱发热淋。又如热淋若热伤血络，可兼血淋；在石淋的基础上，若石 动损伤血络，也可兼见血淋；石淋再感湿热之邪，又可兼见热淋；或膏淋并发热 淋、血淋等。认识淋证的各种转化关系，对临床灵活运用辨证沦治，有实际指导 意义。淋证久病不愈，可发展成癃闭和关格。 v淋证的预后，往往与其类型和病情轻重有关，一般