内科学copd课件

世界慢阻肺日：每年11月的第三周的周三 慢性阻塞性肺疾病 （COPD） 石家庄人民医学高等专科学校内科教研室 一、慢性阻塞性肺疾病的定义 慢性阻塞性肺疾病（ COPD）是 一种可以预防和治疗的以持续性气流受 限为特征的肺部疾病，气流受限不完全 可逆，呈进行性发展。 诊断依靠肺功能检查 二、病 因 （一）个体因素 1遗传因素: 1-抗胰蛋白酶的重度缺 乏与非吸烟者的肺气肿形成有关。 2气道高反应性: 支气管哮喘和气道 高反应性是发展成COPD的危险因 素。 （二）、外界因素 1. 大气污染: 化学气体：氯、氧化氮、二氧化硫等烟雾，对支 气 管粘膜有刺激和细胞毒性作用。 粉尘：二氧化硅、煤尘、棉屑等刺激支气管粘膜， 使肺纤维组织增生和清除功能遭受损害。 2. 吸烟 : 吸烟能使支气管上皮纤毛变短，纤毛 运动发生障碍，降低局部抵抗力，削 弱肺泡吞噬细胞的吞噬、灭菌作用。 使支气管痉挛，增加气道阻力。 7 3. 感染 o呼吸道感染: 肺炎球菌和流感嗜血杆菌，为 COPD 急性发作的病原菌。 o病毒: 有鼻病毒、乙型流感病毒、副流感 病毒、粘液病毒、腺病毒等。病毒感染造 成呼吸道上皮损害，有利于细菌感染。 4. 过敏因素 : 细菌致敏可引起慢性支气 管炎速发型和迟发型变态反应。 8 三、发病机制 * 吸烟和吸入有害气体及颗粒引起 肺部炎症反应，导致 COPD 典型的病理 过程。 * 蛋白酶抗蛋白酶失衡 * 氧化应激 9 吸烟 肺泡巨噬细胞 CD8+ T 细胞 ? 中性粒细胞趋化因子 细胞因子 (IL-8) 介质 (LTB4) 蛋白酶蛋白酶 中性肽内切酶 组织蛋白酶 金属基质蛋白酶 a1-抗胰蛋白酶 SLPI TIMPs _ 粘液分泌过多 （慢性支气管炎） 气道壁塌陷 (肺气肿) Adapted from Barnes TiPS 19, 417, 1998 蛋白酶抑制剂蛋白酶抑制剂 中性粒细胞 上皮细胞 O2- COPD发病的炎性机制 三、病理和病理生理 o早期：上皮细胞纤毛粘连、倒伏、脱失 ，杯状细胞肥大、增生，粘液分泌增多 o病程长而重者：炎症由支气管壁向周围 组织扩散，粘膜下层腺体肥大增生，平 滑肌束断裂、萎缩 o病变发展至晚期：粘膜萎缩性改变，气 管周围纤维组织增生，造成管腔僵硬或 塌陷 o病变蔓延至细支气管和肺泡壁： 肺组织 结构的破坏或纤维组织增生 慢 支 病 理 肺气肿 o终末细支气管远端（呼吸性细 支、肺泡管、肺泡囊和肺泡） 的弹性减退、过度膨胀、充气 和肺容积增大 o气道壁的破坏 o无明显的肺纤维化 三种类型肺气肿： * 小叶中心型肺气肿：从呼吸性 细支气管开始并向周围扩展，在 肺上部明显。 全小叶肺气肿：均匀影响全部 肺泡，在肺下部明显，常在纯 合子 1抗胰蛋白酶缺乏症见 到。 混合型 镜检肺泡壁很薄、胀大、破裂形成大泡， 血液供应减少 肺气肿 （一）病理： COPD 的病理改变包括 4 个部分： 中央气道（内径 2 mm的软骨气道） 外周气道（内径 2mm的支气管） n炎症细胞：巨噬细胞、CD8+T淋巴细胞 n结构变化：杯状细胞、粘液腺增大、鳞状上皮化生 2、 外周气道（内径CD 4+） 纤维母细胞 n结构变化：气道壁增厚、支气管周围纤维化、 气道腔炎性渗出、气道狭窄 COPD病理 3、 肺实质（呼吸性细支气管和肺泡） n炎症细胞：巨噬细胞、CD8+T淋巴细胞。 n结构变化：肺泡壁破坏、上皮和内皮细胞凋亡、 肺气肿形成 4、肺血管 n炎症细胞：巨噬细胞、T淋巴细胞 n结构变化：内膜增厚、平滑肌增生，肺血管床破坏减 少 外因增加，内因减弱 支气管及其周围组织慢性炎症，管壁破坏 支气管弯曲变形 支气管不完全性阻塞（气流阻塞） 呼气残气量增加 支气管远端肺泡内压力增高，膨胀 肺泡破裂融合成肺大疱 肺体积增大（阻塞性肺气肿） 反复作用 可逆因素 支气管内炎症细胞的聚集、 粘液的分泌和血浆渗出物 中央和外周气道平滑肌 的收缩 运动时肺动态充气过度 COPD气流受限不完全可逆的原因 （二）COPD病理生理 不可逆因素 气道纤维化性狭窄 肺泡破坏使弹性回缩力 减弱 肺泡支撑破坏使小气道关闭 粘液高分泌 纤毛功能失调 气流受限 气体陷闭 肺过度充气 气体交换异常肺动脉高压 慢性咳、痰、喘 肺心病 病理生理（总结） 气道重塑 肺弹性回缩力 COPD规范化诊断和治疗 全身效应 四、临床表现 （一）临床症状 o慢性咳嗽、咳痰 o进行性加重的呼吸困难 （最具特征） o严重时候表现呼吸衰竭 o急性期低氧高碳酸血症 （头痛、胸闷、嗜睡） （二）体征 o视诊：消瘦，三凹征，桶状胸， 呼吸浅快 o触诊：触觉语颤减弱 o叩诊：过清音，心浊音界缩小， 肺下界下移和肺下界移动度减少 o听诊：呼吸音减弱，呼气延长， 部分可闻及干湿啰音 （三）实验室检查 1、肺功能检查 判断气流受限的客观指标 2、X线 （见图） 3、动脉血气分析 FEVl40预计值应做血气分析 轻、中度低氧血症 低氧血症加重 高碳酸血症 26 慢性阻塞性肺疾病 * 胸部 X 线正位 *肋骨呈水平状， 肋间隙增宽。 *两肺野透亮度增高， *肺血管纹理变细， *两侧横膈明显下降。 *心影呈垂直狭长。 肺气肿和肺大泡 形成 五、诊断及鉴别诊断 29 暴露于危险因子 烟草 职业 室内/室外污染 肺功能测定 症状 咳嗽 咳痰 呼吸困难 （一）COPD 的诊断 肺功能指标 在应用支气管扩张剂， FEV1/FVC%15h.提高生活质量 和生存率。 COPD处理： I 级:轻度 特征推荐的治疗 FEV1/FVC 80%预计值 积极控制危险因素 流感疫苗 按需使用短效支气管 扩张剂 GOLD 2006 COPD处理： II级:中度 特征推荐的治疗 FEV1/FVC50mmHg; 继发肺动脉高压 其它药物治疗 o疫苗 o祛痰药（粘液溶解剂） o抗氧化剂 o免疫调节剂 o镇咳药 o中药 谢谢！谢谢！ 小结 o特点：气流受限不可逆 o重要病因：吸烟，a-抗胰蛋白酶缺乏 o急性期加重诱因：感染 o最具特征的临床表现：进行性加重的呼吸困难 o诊断依据：呼吸功能测定 诊断靠 ：FEV1/FVC0.7 严重程度依据：FEV1预计值百分比 治疗：宣教，消炎，排痰，支气管扩张剂，氧疗，激素（ 严重时候） 选择：吸入剂 临床病例 病例摘要：患者男性，65岁，农民。慢性咳嗽、咳痰、喘 息30余年，加重5天来院就诊。患者每逢感冒或冬季均 出现咳嗽、咳痰，有时伴有喘息，咳痰量不多，痰为白 色泡沫样，有时为脓痰。5天前又因感冒，上述症状加 重，同时伴有发热，咳痰带血丝，活动时胸闷，气短