循证临床预后实践课件

湖南中医药大学湖南中医药大学 雷雷 磊磊 循证临床预后实践循证临床预后实践 循证临床预后实践循证临床预后实践 内容内容 l概述 l案例与问题 l循证临床预后实践过程 概述概述 1 1、循证临床治疗基本特征、循证临床治疗基本特征 2 2、临床疗效研究方法、临床疗效研究方法 第一节第一节 概概 述述 一、概念一、概念 循证临床预后实践循证临床预后实践是指临床医生在考虑患者疾病预后是指临床医生在考虑患者疾病预后 的过程中，要有真实可靠的证据，不能仅仅凭借个人的过程中，要有真实可靠的证据，不能仅仅凭借个人 临床经验妄下结论。临床经验妄下结论。 预后预后是指某种疾病发生后，其可能的发展过程或转归是指某种疾病发生后，其可能的发展过程或转归 （痊愈、复发、恶化、伤残、并发症、死亡等）以及（痊愈、复发、恶化、伤残、并发症、死亡等）以及 这些转归发生的可能性大小，包括这些转归发生的可能性大小，包括自然转归自然转归和和临床病临床病 程。程。 第一节第一节 概概 述述 一、概念一、概念 1. 1.自然转归自然转归 自然转归自然转归，又称，又称自然病史自然病史, ,是指在没有任何医疗干预时疾病从发是指在没有任何医疗干预时疾病从发 生、发展到结局的全部过程。疾病的自然史包括四个时期，即生、发展到结局的全部过程。疾病的自然史包括四个时期，即 生物学发病期生物学发病期、亚临床期亚临床期、临床期临床期和和结局结局。 （1 1）生物学发病期生物学发病期 是指病原体或致病因素作用于人体引起有是指病原体或致病因素作用于人体引起有 关生物学反应造成的病理生理学改变。关生物学反应造成的病理生理学改变。 （2 2）亚临床期亚临床期 是指病变的脏器损害加重，但患者没有临床表是指病变的脏器损害加重，但患者没有临床表 现，采用灵敏度较高的诊断方法可以发现疾病已经存在。现，采用灵敏度较高的诊断方法可以发现疾病已经存在。 （3 3）临床期临床期 是指临床上出现了症状、体征和实验室检查结果是指临床上出现了症状、体征和实验室检查结果 的异常。的异常。 （4 4）结局结局 是指疾病发展到终末阶段的结局，如痊愈、复发、是指疾病发展到终末阶段的结局，如痊愈、复发、 恶化、伤残、并发症、死亡等。了解疾病的自然病史，对疾病恶化、伤残、并发症、死亡等。了解疾病的自然病史，对疾病 早期诊断和预防，判断治疗效果等都有重要意义。早期诊断和预防，判断治疗效果等都有重要意义。 第一节第一节 概概 述述 一、概念一、概念 2. 2. 临床病程临床病程 临床病程临床病程是指从疾病的临床期首次出现症状、体征和实验室检是指从疾病的临床期首次出现症状、体征和实验室检 查结果异常，直到最后结局所经历的全部过程。治疗的目的是查结果异常，直到最后结局所经历的全部过程。治疗的目的是 向有利的方向改变疾病的自然转归，因此在病程早期，甚至在向有利的方向改变疾病的自然转归，因此在病程早期，甚至在 生物学发病期和亚临床期就应开始给予干预措施（包括治疗措生物学发病期和亚临床期就应开始给予干预措施（包括治疗措 施），从而改善疾病预后。施），从而改善疾病预后。 预后情况通常用预后情况通常用率率表示，如表示，如治愈率治愈率、复发率复发率、致残率致残率、病死率病死率 、生存率生存率等，这些率是通过应用临床流行病学疾病预后研究的等，这些率是通过应用临床流行病学疾病预后研究的 科研设计方案，经过长期研究所获得的。科研设计方案，经过长期研究所获得的。 二、不同设计方案对预后证据质量的影响二、不同设计方案对预后证据质量的影响 1. 1. 队列研究队列研究 特点特点 （1 1）可以观测一个或多个队列。）可以观测一个或多个队列。 （2 2）明确的疾病诊断标准、纳入标准和排除标准）明确的疾病诊断标准、纳入标准和排除标准 。 （3 3）明确的起始点即）明确的起始点即零点时间。零点时间。 （4 4）研究对象入组时，不应该已经有临床关注的）研究对象入组时，不应该已经有临床关注的 结局和并发症。结局和并发症。 （5 5）研究采用客观明确的结果测试标准。）研究采用客观明确的结果测试标准。 （7 7）研究的）研究的随访时间随访时间要足够长。要足够长。 第一节第一节 概概 述述 二、不同设计方案对预后证据质量的影响二、不同设计方案对预后证据质量的影响 2.2.病例对照研究病例对照研究 根据疾病的不同结局，将病例分别作为病例对照研根据疾病的不同结局，将病例分别作为病例对照研 究的病例组和对照组，进行回顾性分析，追溯产究的病例组和对照组，进行回顾性分析，追溯产 生该种结局的影响因素生该种结局的影响因素 第一节第一节 概概 述述 三、影响预后证据的相关因素三、影响预后证据的相关因素 1. 1.影响疾病预后的因素影响疾病预后的因素 （1 1）早期诊断、及时治疗）早期诊断、及时治疗 （2 2）疾病特点）疾病特点 （3 3）人口学）人口学 年龄、性别等。年龄、性别等。 （4 4）体质与心理）体质与心理 （5 5）医疗条件）医疗条件 （6 6）社会经济）社会经济 （7 7）依从性）依从性 第一节第一节 概概 述述 三、影响预后证据的相关因素三、影响预后证据的相关因素 2.2.影响疾病预后的因素影响疾病预后的因素 （1 1）集中性偏倚）集中性偏倚 （2 2）测量性偏倚）测量性偏倚 （3 3）失访偏倚）失访偏倚 （4 4）迁移偏倚）迁移偏倚 （5 5）回忆性偏倚）回忆性偏倚 （6 6）存活队列偏倚）存活队列偏倚 第一节第一节 概概 述述 三、影响预后证据的相关因素三、影响预后证据的相关因素 3. 3. 偏倚控制方法偏倚控制方法 （1 1）随机化）随机化 （2 2）限制）限制 （3 3）配对）配对 （4 4）分层）分层 （5 5）标准化）标准化 （6 6）多因素分析）多因素分析 第一节第一节 概概 述述 三、影响预后证据的相关因素三、影响预后证据的相关因素 3. 3. 偏倚控制方法偏倚控制方法 （1 1）随机化）随机化 （2 2）限制）限制 （3 3）配对）配对 （4 4）分层）分层 （5 5）标准化）标准化 （6 6）多因素分析）多因素分析 第一节第一节 概概 述述 四、影响预后证据的相关因素四、影响预后证据的相关因素 1. 1. 病死率病死率 2 2治愈率治愈率 3 3缓解率缓解率 4 4复发率复发率 5 5致残率致残率 6 6生存率生存率 第一节第一节 概概 述述 五、预后研究证据评价原则五、预后研究证据评价原则 1. 1. 真实性评价真实性评价 （1 1）研究对象是否具有代表性，是否在病程相同）研究对象是否具有代表性，是否在病程相同 起点开始随访起点开始随访 （2 2）随访时间是否足够长，随访是否完整，失访）随访时间是否足够长，随访是否完整，失访 的原因是什么的原因是什么 （3 3）预后指标的定义是否明确，测量有无偏倚）预后指标的定义是否明确，测量有无偏倚 （4）是否对重要的预后因素进行了统计学的校正 第一节第一节 概概 述述 五、预后研究证据评价原则五、预后研究证据评价原则 2.2.重要性评价重要性评价 （1 1）在一定时间内，所研究结果发生的可能性有多大）在一定时间内，所研究结果发生的可能性有多大 预后结局的指标通常有3种： 某一时间点的生存百分率（1年生存率、5年生存率）； 中位生存时间； 生存率曲线： 第一节第一节 概概 述述 B.C、D三种疾病在不同时点的预后：第 12个月的生存率（预后）均相同，但中位生 存时间不同，表明C病预后要优于B和D。 五、预后研究证据评价原则五、预后研究证据评价原则 2.2.重要性评价重要性评价 （2 2）预后事件发生率估算是否精确，是否报告了）预后事件发生率估算是否精确，是否报告了 预后结局概率的预后结局概率的95%95%可信区间可信区间 率的率的95%95%可信区间，代表着患有该病的患者的预后可信区间，代表着患有该病的患者的预后95%95%可能可能 所在的范围。区间越窄，则精度越高，结果越可靠，反所在的范围。区间越窄，则精度越高，结果越可靠，反 之，则估计精度差。之，则估计精度差。 第一节第一节 概概 述述 五、预后研究证据评价原则五、预后研究证据评价原则 3.3.适用性评价适用性评价 （1 1）文献中的患者和我们的患者相似么）文献中的患者和我们的患者相似么 （2 2）文献中报道的研究环境和我们的临床工作条）文献中报道的研究环境和我们的临床工作条 件接近么件接近么 （3 3）研究结果是否有助于做出临床决策，有助于）研究结果是否有助于做出临床决策，有助于 向患者及家属解释向患者及家属解释 第一节第一节 概概 述述 六、临床预后实践六、临床预后实践EBMEBM步骤步骤 3.3.适用性评价适用性评价 （1 1）文献中的患者和我们的患者相似么）文献中的患者和我们的患者相似么 （2 2）文献中报道的研究环境和我们的临床工作条）文献中报道的研究环境和我们的临床工作条 件接近么件接近么 （3 3）研究结果是否有助于做出临床决策，有助于）研究结果是否有助于做出临床决策，有助于 向患者及家属解释向患者及家属解释 第一节第一节 概概 述述 案例与问题案例与问题 l l 一、案例一、案例 l l 二、背景知识二、背景知识 l l 三、案例分析三、案例分析 一、案例一、案例 一位一位3737岁的中国上海籍男性，既往有慢性乙型肝炎病史近岁的中国上海籍男性，既往有慢性乙型肝炎病史近1010 年，实验室检查：年，实验室检查：HBsAgHBsAg（+ +），），HBeAbHBeAb（+ +），），HBeAbHBeAb（+ + ），一年前肝肾功能、甲胎蛋白（），一年前肝肾功能、甲胎蛋白（AFPAFP）检查结果正常，血）检查结果正常，血 常规（包括血红蛋白、血小板、白细胞）正常，本次例行检常规（包括血红蛋白、血小板、白细胞）正常，本次例行检 查中，查中，AFP800g/LAFP800g/L，肝脏彩超检查未发现占位性改变。患，肝脏彩超检查未发现占位性改变。患 者来门诊就诊，经增强者来门诊就诊，经增强CTCT检查，发现肝右后叶近膈顶发现检查，发现肝右后叶近膈顶发现 2cm2cm占位诊断为肝癌建议住院手术治疗。患者和家属提出的占位诊断为肝癌建议住院手术治疗。患者和家属提出的 问题是手术后复发的机会有多大？存活期能够有多长时间？问题是手术后复发的机会有多大？存活期能够有多长时间？ 还需要采取哪些措施来减少复发或是推迟复发？若是不手术还需要采取哪些措施来减少复发或是推迟复发？若是不手术 还能够活多长时间？还能够活多长时间？ 第二节第二节 案例与问题案例与问题 1. 1. 肝癌分期肝癌分期 （1 1）TNMTNM分期分期 （2 2）巴塞罗那临床肝癌分期）巴塞罗那临床肝癌分期 二、背景知识二、背景知识 第二节第二节 案例与问题案例与问题 2. 2. 一般健康状态评分一般健康状态评分 0 0分分：活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差：活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差 异。异。 1 1分分：能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或：能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或 办公室工作，但不能从事较重的体力活动。办公室工作，但不能从事较重的体力活动。 2 2分分：能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日：能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日 间不少于一半日间时间可以起床活动。间不少于一半日间时间可以起床活动。 3 3分分：生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐：生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐 轮椅。轮椅。 4 4分分：卧床不起，生活不能自理。：卧床不起，生活不能自理。 5 5分分：死亡。：死亡。 二、背景知识二、背景知识 第二节第二节 案例与问题案例与问题 3. 3. 肝脏储备功能评估肝脏储备功能评估 9-3 9-3 肝功能肝功能Child-PughChild-Pugh分级分级 二、背景知识二、背景知识 第二节第二节 案例与问题案例与问题 4. 4. 肝癌治疗肝癌治疗 （1 1）手术治疗：肝切除与肝移植）手术治疗：肝切除与肝移植 （2 2）非手术治疗：经动脉介入）非手术治疗：经动脉介入 、消融、放射、系统全身治疗、消融、放射、系统全身治疗 二、背景知识二、背景知识 第二节第二节 案例与问题案例与问题 5. 5. 肝癌术后预后相关因素肝癌术后预后相关因素 肝癌术后预后较差，目前尚无统一的评价预后的标准，很多因 素都会影响肝癌术后情况，包括性别、年龄、甲胎蛋白水平、 有无包膜、肿瘤分期、肿瘤分布、血管侵犯、手术切缘、围术 期输血等。 二、背景知识二、背景知识 第二节第二节 案例与问题案例与问题 本患者临床特点：本患者临床特点： 1 1男性患者，男性患者，3737岁，中国上海籍；既往有慢性乙型肝炎病史近岁，中国上海籍；既往有慢性乙型肝炎病史近 1010年。年。 2 2实验室检查：实验室检查：HBsAgHBsAg（+ +），），HBeAbHBeAb（+ +），），HBcAbHBcAb（+ +）；）； 一年前肝肾功能、甲胎蛋白（一年前肝肾功能、甲胎蛋白（AFPAFP）检查结果正常，血常规（）检查结果正常，血常规（ 包括血红蛋白、血小板、白细胞）正常。包括血红蛋白、血小板、白细胞）正常。 3 3本次例行检查中，本次例行检查中，AFP800g/LAFP800g/L，肝脏彩超检查未发现占位，肝脏彩超检查未发现占位 性改变，增强性改变，增强CTCT检查发现肝右后叶近脯顶发现检查发现肝右后叶近脯顶发现2cm2cm占位。初步占位。初步 可以诊断为原发性肝癌。可以诊断为原发性肝癌。 4 4结合诊断标准，参考指南，考虑为肝癌极早期或早期，手术结合诊断标准，参考指南，考虑为肝癌极早期或早期，手术 治疗是首选。治疗是首选。 三、病例分析三、病例分析 第二节第二节 案例与问题案例与问题 患者疾病治疗和预后患者疾病治疗和预后 根据背景知识结合患者特点，医生建议患者应根据背景知识结合患者特点，医生建议患者应手术治疗手术治疗。目前。目前 需要对患者和家属交代的问题有：手术技术的成熟程度？术后需要对患者和家属交代的问题有：手术技术的成熟程度？术后 可以存活多长时间？非手术治疗可行吗？影响术后生存时间的可以存活多长时间？非手术治疗可行吗？影响术后生存时间的 有关因素是什么？带着这些问题，我们讨论循证临床预后实践有关因素是什么？带着这些问题，我们讨论循证临床预后实践 过程。过程。 三、病例分析三、病例分析 第二节第二节 案例与问题案例与问题 第三节第三节 循证临床预后实践过程循证临床预后实践过程 1. 1.提出问题提出问题 2 2. .检索证据检索证据 3 3. .评价证据评价证据 4 4. .应用证据应用证据 5 5. .后效评价后效评价 内容内容 1. 1.将一般性问题转换为特定性问题将一般性问题转换为特定性问题 在患者初步诊断为肝癌，需要手术治疗的前提下，在患者初步诊断为肝癌，需要手术治疗的前提下， 其手术治疗后其手术治疗后5 5年生存率大约是多少？年生存率大约是多少？ 一、提出问题一、提出问题 第三节第三节 循证临床预后实践过程循证临床预后实践过程 2.2.按按PICOPICO格式特定性问题分解格式特定性问题分解 一、提出问题一、提出问题 第三节第三节 循证临床预后实践过程循证临床预后实践过程 1. 1. 指南证据检索指南证据检索 2.2.系统综述证据检索系统综述证据检索 3. 3. 原始研究证据检索原始研究证据检索 （1 1）确定检索词）确定检索词 （2 2）选择数据库）选择数据库 （3 3）检索结果）检索结果 二、检索证据二、检索证据 第三节第三节 循证临床预后实践过程循证临床预后实践过程 1. 1. 评价文献真实性评价文献真实性 2. 2. 评价文献重要性评价文献重要性 3.3.评价文献适用性评价文献适用性 三、评价证据三、评价证据 第三节第三节 循证临床预后实践过程循证临床预后实践过程 1. 1. 评价文献真实性评价文献真实性 （1 1）研究对象是否具有代表性，是否在病程相同）研究对象是否具有代表性，是否在病程相同 起点开始随访起点开始随访 （2 2）随访时间是否足够长，随访是否完整，失访）随访时间是否足够长，随访是否完整，失访 的原因是什么的原因是什么 （3 3）预后指标的定义是否明确，测量有无偏倚）预后指标的定义是否明确，测量有无偏倚 （4 4）是否对重要的预后因素进行了统计学的校正）是否对重要的预后因素进行了统计学的校正 三、评价证据三、评价证据 第三节第三节 循证临床预后实践过程循证临床预后实践过程 2. 2. 评价文献重要性评价文献重要性 （1 1）在一定时间内所研究结果发生的可能性有多大）在一定时间内所研究结果发生的可能性有多大 （2 2）预后事件发生率估算是否精确，是否报告了预后结局）预后事件发生率估算是否精确，是否报告了预后结局 概率的概率的95%95%可信区间可信区间 三、评价证据三、评价证据 第三节第三节 循证临床预后实践过程循证临床预后实践过程 图9-2原发性肝癌患者手术与否的生存率曲线比较 3.3.评价文献适用性评价文献适用性 （1 1）文献中的患者和我们的患者相似么）文献中的患者和我们的患者相似么 （2 2）文献中报道的研究环境和我们的临床工作条）文献中报道的研究环境和我们的临床工作条 件相接近么件相接近么 （3 3）研究结果是否有助于做出临床决策，有助于）研究结果是否有助于做出临床决策，有助于 向患者及家属解释向患者及家属解释 三、评价证据三、评价证据 第三节第三节 循证临床预后实践过程循证临床预后实践过程 1. 1. 指南应用指南应用 根据肝癌指南得到如下结果：根据肝癌指南得到如下结果： （1 1）肝癌早期患者）肝癌早期患者包括肝功能代偿（包括肝功能代偿（Child-PughAChild-PughA或或B B级）级） ，单个肝细胞癌，或不超过，单个肝细胞癌，或不超过3 3个结节，每个直径个结节，每个直径 3cm3cm可通可通 过肿瘤切除、肝移植或经皮消融进行有效治疗，从而达到过肿瘤切除、肝移植或经皮消融进行有效治疗，从而达到 长期治愈的可能，长期治愈的可能，5 5年生存率为年生存率为50%75%50%75%。 （2 2）部分肝切除（即肝切除术）是有条件进行正常程序的早）部分肝切除（即肝切除术）是有条件进行正常程序的早 期肝癌患者潜在的治愈手段。现在对选择性肝癌患者能在期肝癌患者潜在的治愈手段。现在对选择性肝癌患者能在 低于术并发症和死亡率下进行