帕金森病的非运动症状课件

帕金森病帕金森病的非运动症状的非运动症状 抑郁的治疗抑郁的治疗 上海交通大学医学院附属瑞金医院神经科上海交通大学医学院附属瑞金医院神经科 陈生弟陈生弟 帕金森病的非运动症状帕金森病的非运动症状 帕金森病非运动帕金森病非运动症状症状 只是在最近的10年神经科医生 才开始 关注临床非运动症状 抑郁 惊恐发作 疼痛综合征 其他非运动症状其他非运动症状 帕金森病非运动症状帕金森病非运动症状 睡眠障碍 帕金森病帕金森病 精神症状 自主症状 肠道症状 痴呆 泌尿症状 幻觉 体位性低血压 嗅觉损害 体温异常 帕金森病长期跟踪研究 悉尼多中心研究 (Hely et al, 2005) - 一项溴隐亭与低剂量L-Dopa对比的研究中，经过15-18年， 剩余52个患者 - 多见的左旋多巴抵抗症状有： * 认知功能下降84 % * 痴呆48 % * 幻觉50 % * 抑郁50 % * 跌倒81 % * 窒息50 % * 体位性低血压35 % * 尿失禁 41 % ( 40%是家庭护理) 情绪障碍 快感缺乏，冷漠 焦虑 抑郁 认知障碍 执行障碍 痴呆 精神症状 综合动作障碍 多巴调节失调综合征(hedonistic homeostatic dysregulation) punding PDPD的神经精神特性的神经精神特性 自主功能常见的症状自主功能常见的症状 (%) (%) 症状频度Off独立于运动状态 出汗645922 灼热感565014 面部潮红445927 口干447025 呼吸困难4090 吞咽困难408010 便秘409010 四肢冰冷405446 流涎367217 尿急3582 Witjas T et al., Neuroloy 2002; 59:408-413 运动异常 夜间运动不能，震颤 “关”期肌张力障碍 RLS/PLMS 睡眠结构异常 破裂？ 睡眠效率下降 慢波睡眠减少 REM睡眠下降 RBD？ 呼吸系统异常 PDPD的睡眠障碍的睡眠障碍-潜在原因潜在原因 自主功能紊乱 直立性低血压 泌尿和性功能障碍 便秘 PD的感官症状-未知的运动症状 与“关”期症状波动有关 （“关”期肌张力障碍相关疼痛） 在“关”期觉察到的一种多巴胺缺乏引起的 疼痛 PDPD的自主功能紊乱的自主功能紊乱 早期帕金森病早期帕金森病 - - 神经系统症状神经系统症状 抑郁 50% 睡眠障碍30 - 50% 痴呆 10 % 在疾病晚期阶段 精神异常 20% 药物导致 (DLB ?) 帕金森病和抑郁 常见的 烦躁 易激惹 悲伤 悲观 Suizidal thoughts ？ 罕见的 负罪感 惩罚感 失败感 妄想 Suizidal action？ 流行病学比例 (4 - 70%) Lemke Deuschl, 2002: Oertel and Fahn, 2003 无抑郁 Maricle et al., Neurology, 1995 抑郁 晚期PD中L-DOPA 对于情绪和焦虑的影响 抑郁对生活质量的影响： 与健康相关的生活质量，是指病人对疾病造 成的影响的自我评估，对生活中自认为重要 部分的满意程度，更注重反映患者自身的观 点。 有学者研究发现：影响帕金森病人生活质量 最大的因素为日常生活能力（UPDRRS ） 及抑郁的程度。 抑郁症状对抑郁症状对PDPD病人的影响病人的影响 帕金森病伴发抑郁的诊治帕金森病伴发抑郁的诊治 帕金森病人有抑郁症状，绝大多数为轻至中等程 度抑郁，且经规范治疗症状改善较快、较好；少 数病人有自杀倾向及行为； 抑郁症状与PD运动症状不相平行，也有学者持不 同观点； 帕金森病抑郁症状可以是间发的，与正常的心境 呈周期样改变；？ 不典型的抑郁与焦虑相合并，因此需同时抗焦虑 治疗； 有帕金森病合并抑郁的亚型缺乏遗传学支持。？ ？ PDPD抑郁症状的特点抑郁症状的特点 CCMD3标准： 心境项低落为主要特征，且持续至少2周，且社会功能受 损，给本人造成痛苦或不良后果，排除其他躯体或精神疾 病。至少有下列症状中的4项 对日常生活丧失兴趣，无愉快感； 精力明显减退疲乏感； 精神运动性迟滞或者激越； 自我评价过低，自责，或有内疚感； 联想困难，自觉思考能力显著下降 失眠、早醒或睡眠过多。 食欲下降，体重明显减轻 性欲减退 反复出现想死念头，或者有自杀自伤行为 抑郁的诊断标准抑郁的诊断标准 PD PD 抑郁的治疗抑郁的治疗 剂末抑郁 - 左旋多巴 - 多巴胺受体激动剂 独立波动 ？ 抑郁 - 多巴胺能药物 - 三环类药物 - 吗氯贝胺 - 米氮平 - SSRI - 瑞波西汀 普拉克索对普拉克索对PDPD伴发抑郁的疗效伴发抑郁的疗效 动物模型显示普拉克索具有抗抑郁特性 适合剂量普拉克索在齿类动物显示 抗抑郁 抗焦虑 anti anhedonic 特性 普拉克索抑制成年大鼠的超声发音？ ED 50 = 0.09 mg/kg s.c. Nota Bene: 这项测试不依赖运动行为 在这项测试中，只有D2受体被激活 D2 拮抗剂、部分激动剂或者D1 受体激动剂没有显示 出作用 Bartoszyk et al., Life Sci 1998; 62: 649-663 动物模型显示普拉克索具有抗抑郁特性动物模型显示普拉克索具有抗抑郁特性 普拉克索对超声发音的抑制作用普拉克索对超声发音的抑制作用 Bartoszyk et al., Life Sci 1998; 62: 649-663 普拉克索的普拉克索的Anti-anhedonicAnti-anhedonic和抗抑郁特性和抗抑郁特性 普拉克索 (0.1 1 mg/kg p.o. daily)在慢性轻度压力鼠 模型的作用 与传统抗抑郁药比较起效更快 显示普拉克索可有快速anti-anhedonic和抗抑郁效果 Willner et al., Psychopharmacology 1994; 115: 454-462 普拉克索在慢性轻度压力模型的快速起效普拉克索在慢性轻度压力模型的快速起效 Willner et al., Psychopharmacology 1994; 115: 454-462 与基线相比，使用 普拉克索治疗一周 后，应激动物的蔗 糖摄取增加；治疗 二周后，在治疗与 未治疗动物中存在 明显差异。 普拉克索 0.02-0.6 mg/kg p.o在固定间隔调节鼠操 作性行为的表现反映普拉克索的anti-anhedonic 和抗抑郁作用。 普拉克索在低应答对照动物中显著增加操作性行为， 而在高应答组同样的剂量则不会引起改变。？ 在12小时的观察期内，普拉克索增加夜间活动，且呈 剂量相关性(0.6 40 mg/kg p.o.) Lehr, Psychopharmacology 2002; 163: 495-500 普拉克索的普拉克索的Anti-anhedonicAnti-anhedonic和抗抑郁特性和抗抑郁特性 普拉克索在大鼠模型中的抗抑郁特性普拉克索在大鼠模型中的抗抑郁特性 普拉克索(0.3和1.0 mg/kg s.c.) 在大鼠强迫游泳试 验中表现出抗抑郁样作用。 SSRIs类药物，如 舍曲林、西酞普兰、氟西汀在 强迫游泳实验中没有作用，但能够加强普拉克索 的抗抑郁样作用。 在普拉克索和抗抑郁药（丙咪嗪、阿米替林）的 联合治疗中诱发出比单药治疗更强的作用。 1Maj et al., J Neural Transm 1997; 104: 525-533 2Maj, Rogoz, Pol J Pharmacol 1999; 51: 471-475 大鼠和人相对应的药代和药效学参数 普拉克索对于鼠运动行为的有效剂量为0.3-1.0 mg/kg 在纹状体损害的鼠中ED50 为0.4 mg/kg。 同样的剂 量也观察到有抗抑郁作用。 大鼠口服普拉克索0.5 mg/kg，平均稳态血药浓度 为5.4 ng/ml，与人口服普拉克索1.5 mg t.i.d 的血 药浓度5.8 ng/ml 相似。 (Wright et al, 1997) Wright CE et al. Clin Pharmacol 1997;37: 520-525 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% Placebo (n=23) Pramipexole 0.26mg (n=27) Pramipexole 0.7mg (n=23) Pramipexole 3.5mg (n=15) Fluoxetine 20mg (n=30) 普拉克索对普拉克索对MDDMDD？的效果的效果 Corrigan MH et al. Depression and Anxiety 2000, 11: 58-65 Responder* *Patients with CGI-SI Score 2 or less Duration of treatment: 8 weeks 双盲，多中心，随机研究(n=174) weeks0123456789 Placebo Pramipexole 0.26 mg Pramipexole 0.70 mg Pramipexole 3.50 mg Fluoxetine 20 mg 0 -3 -6 -9 -12 -15 自基线平均改变 (HAM-D 评分) * vs placebo: p 50% reduction in HAM-D Goldberg, et al. Am J Psychiatry 2004; 161: 564-566 Goldberg, et al. Am J Psychiatry 2004; 161: 564-566 p50% reduction in HAM-D 17 Barone, P, in prep Randomized, single blind, group comparison (N=67) 1.05mg/d 3.15 mg/d50 mg/d 普拉克索与舍曲林治疗PD病人抑郁症状 P=0.0064P=0.1973 Remitters: 8 HAMD s