肺炎及肺结核课件

肺炎及肺结核 一 肺炎 Pneumonia 分类 发病部位 大叶性肺炎 小叶性肺炎（支气管肺炎） 间质性肺炎 病因学 感染性：最常见 理化性 免疫和变态反应性 一 肺炎 Pneumonia 影像检查 发现病变 确定病变的部位和范围 观察病变的动态变化 （一）大叶性肺炎 Lobar pneumonia 致病菌：多为肺炎双球菌和肺炎链球菌； 好发人群：青壮年 临床特征：高烧、寒战、咳嗽、胸痛、咳铁锈 色痰； 病理 充血期：早期、局限 红色肝变期：红细胞渗出 灰色肝变期：白细胞渗出 消散期：范围缩小、肺泡腔重新通气 累及肺叶或肺段 影像学表现反映病理上4个阶段的大体 形态改变 早期（充血期）： 正常； 局限性肺纹理增强； 毛玻璃影（）； 边缘模糊斑片状阴影。 实变期（红色肝变期和灰色肝变期） 肺叶、肺段密度增高阴影，均匀一致，边界不清 ，实变区可见支气管气像。 （一）大叶性肺炎 Lobar pneumonia （一）大叶性肺炎 Lobar pneumonia 消散期 密度渐低，范围渐小，散在斑片状。 2周内吸收 常合并少量胸腔积液 （一）大叶性肺炎 Lobar pneumonia 鉴别诊断 阻塞性肺炎 浸润性结核 右中叶大叶性肺炎 右肺中叶大叶性肺炎 支气管充气征 右肺上叶大叶性肺炎 （二）支气管肺炎 Brochopneumonia 常见病菌：链球菌、葡萄球菌和肺炎双 球菌等。 好发人群：老幼弱、免疫功能损害者， 术后并发症。 临床表现：较重，以发热为主，常有咳 嗽，呼吸困难、胸痛。 病理改变 支气管炎：粘膜充血，水肿及浆液性渗出 呼吸性支气管、肺泡炎 终末细支气管炎 阻塞性肺气肿 小叶性肺不张 病变范围常是小叶性的，可融合成大片。 （二）支气管肺炎 Brochopneumonia （二）支气管肺炎 Brochopneumonia 影像学表现 肺纹理增强，边缘模糊； 沿肺纹理有模糊的小结节及斑片状阴影； 常伴有局限性肺气肿。 病变多位于两肺下野内带，后部较前部多。 CT检查可用于判断是否合并胸腔积液及肺 脓肿 （二）支气管肺炎 Brochopneumonia （二）支气管肺炎 Brochopneumonia （三）间质性肺炎 多种致病原侵犯肺间质所致 原菌病：流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒 、麻疹病毒、支原体、衣原体等。 占非细菌性肺炎的25%50%；婴幼儿及老年人 多见，占婴幼儿肺炎的60%； 病理: 小支气管壁及肺间质的炎细胞浸润 淋巴管炎及淋巴结炎 小支气管部分或完全阻塞 （三）间质性肺炎 影像学表现 X线表现： 两肺中下野肺纹理增粗、模糊； 病变进展：网状及小斑片状阴影； 局限性肺气肿、弥漫性肺气肿； 肺门周围间质内炎性浸润 肺门密度增高、 轮廓模糊。 （三）间质性肺炎 CT表现： 早期，HRCT两侧支气管血管束增粗，并伴有磨 玻璃样影； 重者可伴有小叶性实变小斑片状阴影； 肺门和纵隔淋巴结肿大 支原体肺炎 X线 CT图片 （四） 肺脓肿 Lung abscess 病原菌：金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌及厌氧菌 等。 感染途径：支气管吸入、血行、直接蔓延。 病理： 化脓性肺炎 细支气管阻塞 小血管炎性栓塞 肺组织坏死、液化 脓腔 脓气胸和支气管胸膜瘘 （四） 肺脓肿 Lung abscess 转归 消失 脓肿周围纤维组织增生 慢性期脓肿 临床表现：高热、咳嗽、胸痛、大量脓痰 影像学表现 X线表现 浓密的团状阴影，占据一个或多个肺段，病灶中 有厚壁的透亮空洞。 急性期：中心性空洞，壁厚，外缘模糊，内壁光整， 底部常见液平。 慢性期：空洞周围炎逐渐吸收，腔渐小，壁渐薄；周 围形成条索状纤维灶。 吸入性肺脓肿：常位于上叶后段或下叶背段，靠 近胸膜下。 血源性脓肿：两肺多发，中下野多见 （四） 肺脓肿 Lung abscess （四）肺脓肿 Lung abscess CT检查 显示实变阴影内的早期坏死后液化早期诊断 易显示脓肿壁及脓肿周围改变 肺脓肿 Lung abscess 大片实变影， 边缘模糊，其 内可见含液面 的透光区，洞 壁厚，内壁光 滑，外壁模糊 急性肺脓肿 肺脓肿 Lung abscess 肺脓肿 血源性肺脓肿 血源性肺脓肿 （四 ）肺脓肿 Lung abscess （四 ）肺脓肿 Lung abscess 慢性肺脓肿 边缘清楚的厚壁空洞； 或实性肿块内多发的小空洞； 可有液平； 周围肺纹理增重；胸膜肥厚。 （四 ）肺脓肿 Lung abscess （四 ）肺脓肿 Lung abscess 直接蔓延性：膈下或肝脓肿扩展引起的 ，可见患侧膈升高，运动明显受限。CT 可见肺脓肿、肝脓肿、胸膜肥厚及胸腔 积液。 （四 ）肺脓肿 Lung abscess 鉴别诊断 早期：与一般肺炎 慢性肺脓肿 结核性空洞 癌性空洞 （四 ）肺脓肿 Lung abscess 致病菌：人或牛型结核杆菌引起的肺部 慢性传染病； 病理基本病理改变 渗出性病变：浆液性或纤维素性肺泡炎； 增殖性病变：结核性肉芽肿； 变质性疾病：干酪性坏死； 三种病理改变往往同时存在，可以一种为主 二、肺结核 Pulmonary tuberculosis 转归 治愈 病变范围缩小或消失 病灶纤维化或钙化 恶化 病灶范围扩大 渗出性或干酪样坏死灶融合 干酪样坏死物液化排出后形成空洞 二、肺结核 Pulmonary tuberculosis 分类 旧分类法： 新分类法： 1型：原发型肺结核 原发型肺结核 2 型：血行播散型肺结核 血行播散型肺结核 3 型：浸润型肺结核 继发型肺结核 4 型：纤维空洞型肺结核 结核性胸膜炎 5 型：结核性胸膜炎 其它肺外结核 二、肺结核 Pulmonary tuberculosis （一）原发型肺结核 Primary tuberculosis 为初次感染结核；多见儿童和青少年 原发综合症（Primary Syndrome） 病理及X线表现 原发病灶：胸膜下浆液性或纤维素性肺泡 炎 圆形、类圆形或斑片状阴影，边 界模糊 结核性淋巴结炎：肺门淋巴结增大 结核性淋巴管炎：位于原发灶和肺门淋巴 结之间的条索状阴影 胸内淋巴结结核 肺内原发灶吸收后或肺内原发灶很轻微，影像 检查仅显示纵隔和或肺门淋巴结增大； 影像学表现 X线 纵隔淋巴结核：表现为纵隔肿块，突向一侧或两 侧肺野，边缘凹凸不平； 肺门淋巴结肿大 肿瘤型：边界清楚的肿块 炎症型：肿大的淋巴结边界模糊 （一）原发型肺结核 Primary tuberculosis CT检查 明确纵隔淋巴结肿大的位置：气管旁、隆突 下及肺门 淋巴结钙化 增强扫描：均匀强化或边缘强化（中央的干 酪性坏死不强化） （一）原发型肺结核 Primary tuberculosis 原发综合征 原发综合征 原发综合征 胸 内 淋 巴 结 结 核 胸内淋巴结结核 胸内淋巴结结核 胸内淋巴结结核 右肺门淋巴结核，右肺中叶不张 前一病历断层片 淋巴结结核 （二）血行播散型肺结核 hemo-disseminated pulmonary tuberculosis 分型：因结核菌的毒力、数量及机体免疫功 能状态等因素，分为急性、亚急性和慢性。 急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核 acute miliary tuberculosis):系大量细菌一次或 极短期内多次侵入血液循环所致。 临床表现：起病急，全身症状呼吸道症状神 经系统症症状 X线：两肺弥漫性粟粒结节，“三均匀” CT（HRCT）：更清晰、更早期，粟粒结节、毛 玻璃密度影 急性粟粒型肺结核 （二）血行播散型肺结核 亚急性或慢性血行播散型肺结核 （Subacute or chronic disseminated tuberculosis ） 系少数结核杆菌在较长时间内多次进入血流播散至 肺所致; X线表现：两肺多发结节影，特点：“三不均” 大小不一 密度不同：多种性质的病灶（渗出、硬结、纤维化、钙化 四世同堂） 分布不均：两肺上、中叶为主 亚急性、慢性血行播散型肺结核 （三）继发型肺结核 Secondary pulmonary tuberculosis 成人最常见的类型 病理多种不同性质的病变：浸润、干 酪、增殖、空洞、结核球、纤维化、钙 化； 分类 浸润性肺结核 慢性纤维空洞性肺结核 1浸润性肺结核 （infiltrative pulmonary tuberculosis) 多为已静止的原发病灶的重新活动，或外源性再感染 。 好发于上叶的尖段、后段及下叶背段。 X线表现：多种多样,可以一种为主或多种征象混合存 在，主要有以下8种： 局限性斑片阴影 增殖性病变： 大叶性干酪性肺炎 结核球 结核性空洞 支气管播散病变 硬结钙化 小叶间隔增厚 1浸润性肺结核 CT表现： 与X线表现相似； 对病变的大小、形态、轮廓、密度及其与周围 结构的关系更清晰、客观和准确； 更易确立诊断和了解转归。 增殖性病变 斑点状、界清， 呈“梅花瓣”或“树芽状”； 1浸润性肺结核 增殖性病变 1浸润性肺结核 大叶性干酪性肺炎：肺段或肺叶实变影，内 有不规则的透明区 1浸润性肺结核 1浸润性肺结核 结核球：干酪性病灶被纤维组织包绕而形成。 多为2-3cm的圆或椭圆形阴影，界清，边缘光滑 ，密度较高，可见钙化。结核球周围可见散在 的纤维增殖性病灶（卫星灶） 1浸润性肺结核 结核球 结核球 结核球 结核性空洞 斑片状阴影中的低密度区 边界清楚空洞 薄壁空洞：多见 厚壁空洞 内壁较规则 周围有结节及条索状卫星灶 常见一条或数条粗大条状影与空洞相连 1浸润性肺结核 支气管播散病变：坏死物经引流支气管排出 同侧或对侧 支气管播散沿支气管分布的斑 片状阴影 硬结钙化：边界锐利的高密度影；增殖性病 灶、支气管壁、胸膜及淋巴结钙化 小叶间隔增厚：条索或网状阴影 缺图 1浸润性肺结核 2慢性纤维空洞型肺结核 Chronic fibro-cavitative pulmonary tuberculosis 继发性肺结核晚期类型；多种性质病变 的发展、好转与稳定交替发展，可形成 纤维厚壁空洞、广泛纤维性变及气管播 散灶。 广泛纤维增殖 支扩、代偿性肺气肿、 肺心病； 以纤维应病灶为主肺硬变 2慢性纤维空洞型肺结核 X线表现 单侧或双侧肺上中部 ，肺叶体积缩小、密度增高； 厚壁空洞，周围广泛的纤维索条及新旧不一的结节 状或斑片状病灶； 病变同侧或对侧可见支气管播散灶 胸廓塌陷，肺门上抬，中下肺纹理呈垂柳状； 纵隔向患侧移位 无病变区呈代偿性肺气肿 胸膜增厚