真实世界中的静脉溶栓ppt课件

上海海军第四一一医院上海海军第四一一医院 周颖奇周颖奇 提高真实世界中提高真实世界中 的静脉溶栓疗效的静脉溶栓疗效 51岁男性，因突发意识 不清伴左侧偏瘫145 min145 min行 rt-PA溶栓治疗。溶栓前 NIHSS评分2323分、影像学发 现R-ICA不显影。 53岁男性，因突发意识 不清伴左侧偏瘫114 min114 min行rt -PA溶栓治疗。溶栓前 NIHSS评分2222分、影像学上 R-ICA不显影。 患者次日病情恶化出现 脑疝，转脑外科行去骨瓣减 压术。90d时mRS评分5 5分。 患者溶栓后次日NIHSS 评分降至2分。90d时mRS评 分0分。 专业赛道内专业赛道内 现实世界中现实世界中 27682768 7575 由于由于RCTRCT与真正的临床实践之间存在着明与真正的临床实践之间存在着明 显的差距，促使了转化医学理念的产生。即显的差距，促使了转化医学理念的产生。即 在已有的循证证据基础上，充分结合已知医在已有的循证证据基础上，充分结合已知医 学理论，以患者疾病的诊疗为研究的出发点学理论，以患者疾病的诊疗为研究的出发点 ，使科学理论与证据转化为正确的临床决策，使科学理论与证据转化为正确的临床决策 ，使得患者更快更好地受益。目前先进国家，使得患者更快更好地受益。目前先进国家 已经开始通过大量的真实世界中的临床数据已经开始通过大量的真实世界中的临床数据 补充补充RCTRCT的先天性缺陷，开展了真实世界研究的先天性缺陷，开展了真实世界研究 （RWSRWS oror RWRRWR）。）。 我院208例静脉溶栓患者的OTT分布 我院208例静脉溶栓患者NIHSS评分分布 溶栓患者的溶栓患者的年龄年龄分布分布 8080岁以上患者的岁以上患者的OTTOTT分布分布 Antiplatelet 抗血小板 Statins 他汀 Antihypertensive 降压 Stroke. 2007;38:1110-1112 ASA、ESO、中国指南联合推荐 缺血性卒中规范二级预防：缺血性卒中规范二级预防：ASAASA是基石是基石 WASIDWASIDSAMMPRISSAMMPRIS 两项研究入组时病人的基线情况两项研究入组时病人的基线情况 ( (一一) ) 两项研究入组时病人的基线情况两项研究入组时病人的基线情况 ( (二二) ) 10年间的进步 NEJM. 2005; Mar 13 352(13): 1305-16 NEJM. 2011; Sep 7 365(11): 993-1003 十年间药物治疗的成就 NEJM. 2011; Sep 15 365(11): 993-1003 项项目 WASIDWASID (阿司匹林)SAMMPRISSAMMPRIS 研究时间 1999.2-2003.72007.12-2011.4（2012.12） 入选病例数 280 (569)227(451) 病人年龄 62.811.359.511.8 颅内动脉狭窄程度(%) 50-9970-99 血压（mmHg） 139.076.6134.817.0 LDL-C（mg/dl） 124.638.072.826.0 抗栓治疗 Asprin 325-1300 mg/dayAsprin 325 mg （全程）+ Plavix 75 mg（ 90天） 他汀使用 58.2%93% 30d时的结果 11%5.8% 1年时的结果 15%12.2% Neurology 2007;69:904910 215例IS患者（ 卒中发作24hr内 入院治疗） 对照组 n=126 干预组 n=89 入院立即启动 立普妥20mg/d n=43 入院后3天内停 用他汀 n=46 研究设计研究设计 干预组：89例急性缺血性卒中发作前接受他汀治疗的患者随机分为两组， 一组组卒中发生时立即给予阿托伐他汀20mg/d 一组在卒中发作后3天内停用他汀 主要终点：评估卒中后90天的死亡和功能残疾（mRS2分） 次要终点：早期神经功能缺损（Ealy neurologic deterioration,END）及第4-7天梗死灶体积 Neurology 2007;69:904910 研究结果研究结果 他汀显著改善患者神经功能评分他汀显著改善患者神经功能评分 （主要终点）（主要终点） 急性缺血性卒中患者早期应用他急性缺血性卒中患者早期应用他 汀显著改善患者近期功能预后汀显著改善患者近期功能预后 Neurology 2007;69:904910 Chrinn DN，et al. Stroke. 2011;42:1021-1029 研究设计研究设计来自爱尔兰北都柏林人群的前瞻性、队列研究来自爱尔兰北都柏林人群的前瞻性、队列研究 在卒中后在卒中后7 7天、天、9090天和天和1 1年随访其年随访其mRSmRS、NIHSSNIHSS评分和存活情况评分和存活情况 Chrinn DN，et al. Stroke. 2011;42:1021-1029 研究结果研究结果 Chrinn DN，et al. Stroke. 2011;42:1021-1029 Chrinn DN，et al. Stroke. 2011;42:1021-1029 Flint AC, et al. Stroke 2012; 43:147-154. 研究纳入了12 689例2000-2007年间在北加州凯 萨医疗机构17家医院接受治疗的缺血性卒中患 者，观察他汀治疗与1年后生存率之间的关系。 15% 41% 45% Flint AC, et al. Stroke 2012; 43:147-154. 死亡 风险 增加 2.5倍 卒中入院前未使用他汀者，入院后尽早卒中入院前未使用他汀者，入院后尽早 他汀治疗效果更好他汀治疗效果更好（Day1Day1、day2day2、day3+day3+） 卒中入院前未使用他汀者，发病 后开始使用他汀的时间 090180270 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 360 生存比例 卒中后天数处于危险人数 未使用他汀 第1天开始 5911 1785 4413 1529 3845 1392 3651 1342 第2天开始775648587566 4079 1446 613 未使用他汀 第1天开始 第2天开始 第3+天开始 第3+天开始453385346326355 第1天第2天第3+天 0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 死亡风险率 使用他汀的起始时间 Cox回归模型 Flint AC, et al. Stroke 2012; 43:147-154. 卒中入院前已使用他汀者，入院后尽早卒中入院前已使用他汀者，入院后尽早 治疗效果更好治疗效果更好（Day1Day1、day2day2、day3+day3+） 0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 第1天第2天第3+天 再次使用他汀的时间 死亡风险率 Cox回归模型卒中入院前已使用他汀者， 发病后开始使用他汀的时间 090180270 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 360 生存比例 卒中后天数处于危险人数 第1天开始 第2天开始 460 2602 276 2225 240 2026 231 1949 第3+天开始566469423404 257 2120 444 停药11380696671 第1天开始 第2天开始 第3+天开始 停药 Flint AC, et al. Stroke 2012; 43:147-154. Flint AC, et al. Stroke 2012; 43:147-154. 结论结论 l l 卒中后住院期间即使短暂停用他汀，也可增加死亡风卒中后住院期间即使短暂停用他汀，也可增加死亡风 险险 l l 卒中后尽早他汀治疗，能提高卒中后患者生存率卒中后尽早他汀治疗，能提高卒中后患者生存率 l l 卒中发病前使用他汀，减少卒中后死亡风险卒中发病前使用他汀，减少卒中后死亡风险 l l 高剂量的他汀能够获得更多的益处高剂量的他汀能够获得更多的益处 68 68 1212NAVYNAVY 411 rt-PA(n=74) 411 rt-PA(n=74) Cappellari M, et al. Neurology 2013;80;655 Cappellari M, et al. Neurology 2013;80;655 Cappellari M, et al. Neurology 2013;80;655 Cappellari M, et al. Neurology 2013;80;655 Cappellari M, et al. Neurology 2013;80;655 Chrinn DN，et al. Stroke. 2011;42:1021-1029 Jauch, EC,et al. Stroke. 2013;44:870-947 Jauch, EC,et al. Stroke. 2013;44:870-947 他汀不仅具有降低胆固醇的作用，而且具有卒中急性期神经保 护作用，包括改善血管内皮功能、改善脑血流和抗炎作用等 Jauch, EC,et al. Stroke. 2013;44:870-947 指南新增推荐：缺血性卒中发病时已服用他汀治疗的