血液净化在内科治疗中的应用ppt课件

血液净化在内科治疗 中的应用 武威市人民医院 肾内科 姜 敏 定义 l把病人血液引出体外并通过一定装 置除去其中某些有害物质，净化血 液起到治疗作用，该过程称之为血 液净化。 血液净化方法 l血液透析(HD) l血液滤过(HF) l血液透析滤过(HDF) l连续性肾脏替代治疗(CRRT) l血液灌流(HP) l血浆置换(PE) l免疫吸附(IA) 一 血液透析的原理 l血液透析是利用半透膜 原理，让患者血液与透 析液同时流过透析膜两 侧，借助膜两侧溶质梯 度及水压梯度差，通过 弥散、对流及吸附来清 除毒素，通过超滤清除 体内潴留的过多水份， 并能同时补充溶质，纠 正电解质及酸碱平衡紊 乱。 水的清除 膜两侧浓度梯度差可使水由低浓度侧向高浓度侧移 动，这称为渗透。向膜的一侧施加压力，则水会从压 力高侧向压力低侧移动，这称为超滤。 超滤原理图 （1）血液流率，速度越快，透析率越高，缩短 透析时间。 （2）半透膜传质阻力与膜厚度是正相关，那么 降低透析器空心纤维的厚度即有利于提高透析 效率和缩短透析时间。 （3）血液中溶质的浓度与透析液溶质浓度相差 越大，即梯度越大，越有利于提高透析效率， 缩短透析时间。 （4）膜面积影响透析率，面积越大透析率越高 ，透析时间可缩短。 二 血液透析装置 l水处理系统 l透析液 l透析机 l透析器 水处理系统 透析器 透析机 血液流动方向 透析液流动方向肝素泵 一、水处理系统 砂滤罐：清除水中可见杂质的悬浮胶体。 阳离子交换树脂：清除水中钙、镁、铁离子。 活性炭：吸附游离氯、氯胺及部分分子量小于 200300d的非离子有机溶质。 纱芯：清除较大的细菌颗粒及上游活性炭脱落的细颗 粒。 反渗机：水处理系统的最后屏障，通过反渗膜滤过化 学物质，微生物及胶体物质，能清除98%以上无机 溶质，99%分子量大于300d的有机物质和细菌。经 反渗机处理后的透析用水也称反渗水。 其它附属装置：如加压泵、贮水罐、紫外线消毒装置 等。 水处理的目的 清除所有 对人体有害的物质 影响透析液电解质浓度的物质 对透析机造成损害的物质 AAMI 透析用水标准(mg/L) 钙2硫酸盐100 镁4铜、锌0.1 钠70铝 0.01 钾8砷、铅、银0.005 氟0.2镉 0.001 氯0.5铬 0.014 氯胺0.1汞 0.0002 硝酸盐2.0硒0.09 细菌15ml/ mmHgh)，其对水及中大分子的 通透性有明显差异。 一般认为纤维素膜透析器属低通量而合成 膜属高通量，但也有高通量纤维素膜与低通量 的合成膜透析器。 由于透析器的种类繁多，如何选择合适的透析器成 为一个问题。其主要考虑因素如下： 1. 清除率：清除率是透析器最重要的指标，清除率越高则 透析效果越好。 2. 超滤系数：脱水量较大的患者应选用Kuf值较高的透析 器。 3. 价格：实际使用中的重要因素。 4. 血室容积：儿童、心血管不稳定及血压偏低的患者应选 择血室容积较小的透析器。 5. 消毒：大部分透析器使用环氧乙烷消毒，而环氧乙烷可 造成首次使用综合征及过敏反应，此时应选用r射线消毒 或高压蒸气消毒的透析器。 6. 抗凝：合成膜较纤维素膜凝血倾向低，较少产生透析器 内凝血。 7. 生物相容性：有关生物相容性在慢性透析患者中的临床 意义意见尚未统一，故除非有严重反应或反复凝血，否 则不作为透析器选择标准。 四 血管通路 建立合适的血管通路是进行血透的前提 条件，理想的血管通路应符合以下条件： 血流量达到100300ml/min； 可反复使用，操作简便且对患者日常生 活影响较小； 安全，不易发生出血、血栓、感染等， 心血管稳定性好。 四 血管通路 自体动静脉内瘘 直接穿刺动静脉 静脉留置导管 动-静脉内瘘：最安全，应用时间最 长，范围最广的血管通路。 常用的内瘘为腕部的头静脉和桡动 脉端侧吻合术，尺动静脉、上臂肱动 脉和头静脉及下肢股动脉和大隐静脉 吻合（大隐静脉袢环）也常见。 一般 的选择原则为先上肢后下肢、先桡后 尺、先左后右。 五 抗凝 血透过程中性须使用抗凝剂以防血液 在管路及透析器内凝固，肝素是目前最 常用的抗凝剂。 五 抗凝 一、肝素抗凝原理 肝素为一族天然酸性蛋白多糖，分子量 300056000d，平均为16000d。 它可与抗凝血酶III(AT-III)结合，使之构型 改变，活性增强，从而灭活凝血酶，因子Xa 、IXa、XIIa及缓激肽释放酶活性的70%。 五 抗凝 二、肝素代谢 静推肝素3分钟后，其均匀分布于血浆，起 到抗凝作用。 肝素主要由网状内皮系统清除，半衰期 378分钟，但个体差异较大，34小时后凝血 可恢复正常。肝素的清除速度还与所给剂量有 关，剂量越大，清除越慢。 五 抗凝 三、肝素抗凝方法 血透时抗凝目标值为：全血部分凝血活酶时 间(WBPTT)或活化凝血时间(ACT)在基础值增 加80%水平，透析结束时WBPTT或ACT在基 础值上增加40%水平，但在应注意基础值原本 已延长的患者必须酌情调整目标值。 五 抗凝 三、肝素抗凝方法 常用的肝素抗凝法如下： (一)常规肝素持续输入法；透析前肝素生理盐水（生 理盐水500cc+肝素1250-1875IU）浸泡和循环5- 20分钟，然后体内首剂肝素于血透开始前5-15分 钟肝素2000IU，（50IU/Kg）以内瘘静脉端一次推 注，然后肝素500-2000IU内瘘动脉端持续滴注。 血透结束前30-60分钟停止使用肝素。 (二)常规肝素间歇注入法；血透前5-15分钟从 内瘘静脉端一次推注肝素400IU（75IU/Kg ）ACT，当ACT延长至正常150，给予肝 素1000-2000IU，从内瘘动脉端推注，以后 每30分钟复查ACT，通常一次透析追加使 用肝素2-3次，对于病情稳定的持续血透者 维持用药常可每0.5-1小时推注肝素500- 1500IU。 (三)边缘化肝素法； (四)局部肝素化。 五 抗凝 四、其它抗凝方法 (一)低分子肝素法 (二)枸椽酸盐局部抗凝 (三)无肝素透析 六 血液透析的适应症 l一、 急性肾损伤：凡急性肾损伤合并高分解代谢者（每日血尿素氮BUN上升 10.7mmol/L，血清肌酐SCr上升176.8umol/L，血钾上升1-2mmol/L，HCO3 -下降2mmol/L）可透析治疗。非高分解代谢者，但符合下述第一项并有任何 其他一项者，即可进行透析：无尿48h以上；BUN21.4mmol/L； SCr442umol/L；血钾6.5mmol/L；HCO3-12.4mmol/L。决定患者是否立即开始 肾脏替代治疗，及选择何种方式，不能单凭某项指标，而应综合考虑。 l二、 慢性肾功能衰竭：慢性肾功能衰竭血液透析的时机尚无统一标准，由于医 疗及经济条件的限制，我国多数患者血液透析开始较晚。透析指征：内生肌 酐清除率28.6mmol/L，或SCr707.2umol/L；高钾血 症；代谢性酸中毒；口中有尿毒症气味伴食欲丧失和恶心、呕吐等；慢 性充血性心力衰竭、肾性高血压或尿毒症性心包炎用一般治疗无效者；出现 尿毒症神经系统症状，如性格改变、不安腿综合征等。开始透析时机时同样需 综合各项指标异常及临床症状来作出决定。 l三、 急性药物或毒物中毒：凡能够通过透析膜清除的药物及毒物，即分子量小 ，不与组织蛋白结合，在体内分布较均匀均可采用透析治疗。应在服毒物后 812h内进行，病情危重者可不必等待检查结果即可开始透析治疗。 l四、 其它疾病：严重水、电解质及酸解平衡紊乱，一般疗法难以奏效而血液透 析有可能有效者。 七 血透的并发症 即刻并发症 每次血透过程中或血透结束后几小时内发生的与透 析本身有关的并发症。 首次使用综合症和透析后综合症，分A、B两型，A型在 透析后几分钟出现，轻者有痉挛，寻麻疹，流涕， 咳嗽，重者可发热，呼吸困难，甚至突发心搏骤停 ；B型较轻，发生在透析开始数分钟至一小时左右 ，出现胸背痛，透析后综合征主要为透析后的腰背 痛，原因不明。 七 血透的并发症 (一)失衡综合征 (二)低血压 (三)肌肉痉挛 (四)心律失常 (五)心包填塞 (六)溶血 (七)空气栓塞 (八)出血 血液滤过及血液透析滤过 血液滤过是在单超基础上发展起来的 不同于血透的血液净化方法，以对流的方 式滤过清除血中水分及毒素。其优点在于 血流动力学稳定，对中大分子物质清除效 果好，但对小分子毒素清除不如血透。常 用于危重病人的血液净化治疗，也可作为 血透的补充分治疗，以清除蓄积的大分子 毒素和治疗血透某些并发症如神经病变等 。血液透析滤过则在透析的基础上兼具了 部分血液滤过功能，主要用于中分子毒素 蓄积的患者。 血液灌流 血液灌注是一种吸附式的血液净化方法，将 血液引入灌注器，通过灌注器内的活性炭或树脂 等吸附剂清除血中代谢产物和外源性毒物。血液 灌注清除中分子物质、肌酐、尿酸等效果很好， 但对尿素清除很差，且对电解质、酸碱紊乱和水 负荷无作用，故在尿毒症病人仅用于血透的补充 或联合治疗，以加强血透净化效果。血液灌注还 用于药物和毒物中毒，可单独或与血透联合应用 。 l药物中毒 巴比妥类药物，其他导眠能、安定 、利眠宁等都带有三环或杂环结构，对中性树 脂和活性炭表面有很高的亲和力，在血液灌流 中常可达到很高的清除率。从近年来国际国内 临床应用血液灌流的实践来看抢救得最多的还 是这一类催眠、安定类神经抑制性药物。 l农药中毒 活性炭对有机磷农药及毒鼠强有一 定吸附作用，对明确有中毒的患者估