老年糖尿病ppt课件

老年糖尿病优化治 疗及护理策略 2 一、老年糖尿病的概念 n老年糖尿病：指年龄 岁（界定 岁 ）的糖尿病患者，包括 岁以前诊断和 岁以后诊 断的糖尿病患者。 n老年糖尿病患者可分为两种情况： 老年前患糖尿病 老年后新发糖尿病 n在环境因素相似的情况下，患病越晚提示胰岛B细胞代偿 能力越好。与进入老年前已患病者比较，老年后患糖尿病 者更多表现为明显胰岛素抵抗和胰岛素代偿性高分泌。 3 4 二、糖尿病的诊断标准 5 三、老年糖尿病的临床特点 1.型糖尿病是我国老年糖尿病的主要类型。 2.老年糖尿病患者患病年龄、病程、身体状况、肝肾等重 要脏器功能、并发症与合并症、合并用药情况、经济状 况及医疗支持、对治疗的预期以及其预期生存期均不同 。 3.随着年龄的增长，老年糖尿病患者的听力、视力、认知 能力、自我管理能力下降，运动耐力下降。 应关注运 动治疗的风险、重复用药或遗漏用药的可能。 6 三、老年糖尿病的临床特点 4.进入老年期之前诊断为糖尿病的患者大多病程较长，慢 性并发症常见。 新诊断的老年糖尿病多起病缓慢，无 症状或症状不明显； 多在常规体检或因出现并发症、 伴发病检查血糖或尿糖时发现； 但诊断糖尿病时一般 已存在多种并发症，且比较严重。 老年糖尿病一经诊断，应进行全面而细致的并发症筛查 。 7 三、老年糖尿病的临床特点 5.老年糖尿病急性并发症临床症状不典型，常同时与其他 疾病伴发，易误诊或漏诊。 6.老年糖尿病患者对低血糖耐受性差，易出现无症状性低 血糖及严重低血糖。 反复低血糖发生会加重老年糖尿 病患者的认知障碍，甚至诱发严重心脑血管事件。 7.老年糖尿病患者可伴有多种代谢异常，部分同时罹患 肿瘤或其他伴随疾病。 8 四、老年糖尿病的并发症 n急性并发症 n慢性并发症 n老年综合征 n低血糖 9 （一）急性并发症 n高血糖高渗状态（）：多发于老年人，半 数以上无糖尿病史。 n糖尿病酮症酸中毒（）：多有诱因，如感 染、胰岛素治疗中断等。 n乳酸酸中毒：老年人因肝肾功能减退、心肺功能 异常等易发生乳酸酸中毒，尤其是应用苯乙双胍 者。 10 （二）慢性并发症-防治的重点 n大血管病变以动脉粥样硬化为基本病理改变；具有病变广 泛、严重、临床症状轻或缺如的特点。 n心、脑血管并发症是老年糖尿病致残、致死的主要原因。 n老年糖尿病肾病可能是多种危险因素共同作用的结果，血 肌酐水平及尿微量白蛋白在部分患者不能确切反映肾脏情 况。 n糖尿病视网膜病变随年龄增大而增加，多与糖尿病肾病共 同存在。 11 （二）慢性并发症-防治的重点 n老年糖尿病神经系统损害包括中枢神经系统形态和结构改 变，认知功能减退，周围神经病变和自主神经病变的发生 率均随增龄而增加。 n老年糖尿病患者合并白内障、青光眼、耳聋、运动受限、 跌倒或骨折的风险明显增加。 12 （三）老年综合征 n老年型糖尿病患者易出现功能缺陷、认知障碍、抑郁、 跌倒、尿失禁、营养不良等一组临床征候群，被定义为“ 老年综合征”。 n 严重影响老年人生活质量，并且成为控制糖尿病的障碍 。 n对此类患者应注重多方面机能的恢复，注意各种危险因素 之间的累加效应。 鼓励进行功能恢复训练、心理辅导， 合理选择降糖药物，避免低血糖的发生。 13 （四）低血糖 n低血糖：年龄是严重低血糖的独立危险因素。 n低血糖危害巨大，有时甚至致命。然而常无症状而直接导 致功能损害，例如跌倒、骨折以及逐渐恶化的认知功能等 。 n无症状低血糖的危险因素： 反复发作低血糖 伴有其他并发症（如自主神经病变） 服用某些药物（如 受体阻滞剂） 认知功能的损害使患者无法自我判断低血糖的发生 n选择低血糖风险低的降糖药物、简单的治疗方案，将有助 于减少低血糖的发生，提高患者的依从性。 14 五、老年糖尿病优化治疗及护理的 策略 n 综合评估的策略 n “四早”原则 n 个性化控制目标的制定 15 （一）综合评估的策略 1.了解患者的血糖控制水平 2.了解患者自身糖调节能力 3.评估患者是否合并高血压、血脂异常、高尿酸 和肥胖 4.通过眼底检査、尿液白蛋白/肌酐比值测定、颈 动脉B超检査等进行糖尿病合并症的早期筛査 5.评估患者的自我管理水平 16 1. 了解患者的血糖控制水平 n血糖控制水平包括： 总体水平（HbA1c是最好的证据）； 实际血糖波动情况（幅度大小和影响因素）； 血糖变化的特点（空腹抑或餐后血糖升高为主，短期 还是长期高血糖）； n影响血糖控制的因素包括： 饮食和运动情况 现有降糖药应用（剂量、方法） 低血糖发生的风险等 17 1. 了解患者的血糖控制水平 n要求和督促患者自测血糖（）： 首先推荐监测：早、晚餐前血糖（最基本观测点） 根据需要测定：三餐前和三餐后2小时加晚睡前血糖 （全天血糖观测），获知患者血糖变化的类型，为调 整降糖治疗打好 基础。 18 *时间点 1.餐前血糖监测： 适用于注射基础、餐时或预混胰岛素的患者。 当血糖水平很高时应首先关注空腹血糖水平。 在其他降糖治疗有低血糖风险时（用胰岛素促泌剂治 疗且血糖控制良好者）也应测定餐前血糖。 2.餐后血糖监测： 适用于注射餐时胰岛素的患者和采用饮食控制和运动 控制血糖者。 在其空腹血糖和餐前血糖已获良好控制但HbA1c仍 不能达标者。 19 *时间点 3.睡前血糖监测：适用于注射胰岛素的患者，特别是 晚餐前注射胰岛素的患者。 4.夜间血糖监测：用于了解有无夜间低血糖，特别在 出现了不可解释的空腹高血糖时应监测夜间血糖。 5.及时血糖监测：出现低血糖症状或怀疑低血糖时。 6.剧烈运动前后宜监测血糖。 20 *方案 n取决于病情、治疗的目标和治疗方案。 1.因血糖控制非常差或病情危重而住院治疗者应每天监 测 次血糖或根据治疗需要监测血糖，直到血糖 得到控制。 2.采用生活方式干预的患者，可根据需要有目的地通过血 糖监测来调整饮食和运动。 3.使用口服降糖药者可每周监测 次空腹或餐后 血糖，或在就诊前一周内连续监测 ，每天监测 点血糖（早餐前后、午餐前后、晚餐前后和睡前）。 21 *方案 4.使用胰岛素治疗者根据治疗方案进行相应的血糖监测： 使用基础胰岛素的患者：应监测空腹血糖，根据空腹血糖 调整睡前胰岛素的剂量； 使用预混胰岛素者：应监测空腹和晚餐前血糖，根据空腹 血糖调整晚餐前胰岛素剂量，根据晚餐前血糖调整早餐 前胰岛素剂量； 使用餐时胰岛素者：应监测餐后血糖或餐前血糖，并根据 餐后血糖和下一餐前血糖调整上一餐前的胰岛素剂量。 22 2.了解患者自身糖调节能力 n对新就诊的老年糖尿病患者，有条件时可与血糖 检测同步测定患者的血浆胰岛素和/或C肽浓度， 结合病程、血糖变化情况了解患者胰岛细胞分泌 水平，有助于选择合适的降糖药。 23 3.评估患者是否合并高血压、血脂异常 、高尿酸和肥胖 n同时测定血液中肝酶和肾功能指标，有条件测定 血蛋白质、电解质、同型半胱氨酸水平； n有助于评定患者的心血管疾病风险和确定饮食食 谱，为患者制定综合治疗方案。 24 4. 通过眼底检査、尿液白蛋白/肌酐比 值测定、颈动脉B超检査等进行糖尿病合并症 的早期筛査 n了解是否存在糖尿病的血管并发症，评估心脑血管病变风 险。 n根据既往病史、体征、相关检査了解主要脏器功能是否存 在异常或潜在的功能不全。 n有否其他伴存影响寿命的恶性肿瘤、严重疾病，营养状况 如何，评估预期寿命。 25 5.评估患者的自我管理水平 n从智能（文化水平、理解能力和智力测评）和体能（肢体 运动的灵活度和耐力）方面判断患者的个人能力，包括认 知功能（借助蒙特利尔认知评估表）、体能损害、跌倒和 骨折风险、精神（老年抑郁量表）、视力和听力损害程度. n从糖尿病知识获取程度和自我健康需求判断患者的自我约 束力. n从患者实际医疗需求和医疗经费是否充足了解患者治病的 财力(个人、家庭和社会支持的总和）。 26 （二） “四早”原则 n早预防 n早诊断 n早治疗 n早达标 27 1.早预防 n慢性病的预防需遵 从 “治未病”理念。 n积极进行糖尿病防治知识的学习和宣教，提倡健康生活方 式，增加运动。 n特别是糖尿病的高危人群 (有家族史者、腹型肥胖者、高 血压患者、高甘油三酯血症患者、高胰岛素血症患者）应 列为重点防治对象，做好糖尿病的 一级预防（防发病） 。 28 29 2. 早诊断 n鼓励高危患者定期体检和进行糖尿病筛査。 n联合空腹血糖（FPG)、随机或2hPG和HbA1c(检 测方法需经国际化标准认定），或采用口服葡萄 糖（75g)耐量试验（OGTT） 进行糖尿病筛査， 有助于减少漏诊率。 n在确定糖尿病诊断时，标准可适当放宽；切勿放 松处于糖代谢水平异常人群的前期管理。 30 3.早治疗 n早治疗包括： 早开始治疗性生活方式干预（TLC） 及时开始降血糖药物治疗 适时开始胰岛素治疗 n检査发现FPG5.6mmol/L、2hPG或随机血糖 7.8mmol/L或HbA1c6.0%，是开始通过TLC防治糖尿 病的警示点。 n如经过3个月TLC，HbA1c仍6.5% 需考虑开始非胰岛素 促泌剂类口服降糖药物干预。 31 3.早治 疗 n我国的大庆研究、芬兰糖尿病预防研究（DPS） 和美国的糖尿病预防研究 （DPP）显示： 单纯TLC可以使糖尿病的发病率减少50%-58% ； 阿卡波糖和二甲双胍药物干预研究分别降低糖 尿病发病率88%和77%，疗效优于单纯 TLC。 32 3.早治疗 n老年糖尿病患者在饮食和运动治疗的基础上HbA1c7.0% ，需要考虑单药或联合口服降糖药物治疗，将HbA1c控制 到7.0%以内。 n联合2种以上口服降糖药治疗后HbA1c仍7.0%，可以起 始胰岛素治疗，一般首选基础胰岛素治疗。 n但对饮食控制差、肥胖、自身胰岛素分泌水平不低的患者 不宜过早应用胰岛素，需先严格生活方式管理并减轻体重 。 33 4.早达标 n老年糖尿病患者的个性化控制目标包括血糖和非 血糖的其他代谢相关指标。 n已有研究显示，对存在多项心血管危险因素的老 年糖尿病患者单纯控制血糖可能得不到心血管获 益，而综合防治心血管多危险因素则可能获益。 34 （三）个性化控制目标的制定 -血糖相关指标 n老年患者实际情况差异很大，应在全面评估的基础上，遵 循个体化的原则，选择不同的控制标准，可参考如下分层 ： HbA1c10年、较轻并发症及 伴发疾病，有一定低血糖风险，应用胰岛素促泌剂类降糖 药物或以胰岛素治疗为主的2型和1型糖尿病患者。 HbA1c5年、中等程度并发 症及伴发疾病，有低血糖风险，应用胰岛素促泌剂类降糖 药物或以多次胰岛素注射治疗为主的老年糖尿病患者。 35 （三）个性化控制目标的制定 -血糖相关指标 HbA1c16.7 mmol/L）引发的糖尿病急性并发 症和难治性感染等情况发生。消除糖尿(血糖水平9. 0% ) l合并感染或急性并发症 l处于手术或应激状态 l应用拮抗胰岛素作用的药物（如糖皮质激素）等特殊 情况 目的：尽快解除细胞毒性，尽早纠正高血糖。 病情稳定后重新评估，调整治疗模式。 一般不推荐老年患者常规降糖治疗中采用操作难度大的多 次胰岛素治疗模式。 41 1降糖药的选用原则 n老年人低血糖症状多不典型，较多见的是非特异性神经、 精神症状，尤其是眩晕、定向障碍、跌倒或突发行为改变 。 n对于存在认知功能障碍的老年人，不能及时识别低血糖， 有时会带来严重后果，其危害远高于轻中度高血糖。 n在老年人出现跌倒、突发行为异常，应该想到低血糖的 可能。 n对用胰岛素促泌剂或胰岛素治疗的老年患者和/或家属， 需要在第一时间告知其低血糖的防治措施，有严重低血糖 发生经历的老年患者，如不能彻底阻断发生原因，血糖的 控制目标需大步放松，以不发生低血糖、又无严重高血糖 为目标。 42 2各类降糖药物应用注意点 【胰岛素促泌剂】-磺脲类 n磺脲类：对老年患者来说这类药物的低血糖风险相对较大 ，格列本脲的低血糖风险最大，不宜用于老年 患者。 n对于肝肾功能正常的老年糖尿病患者可考虑选择每日1次 的磺脲类药物，或根据血糖谱的特点选择中短效的磺脲类 药物。 n缓释（格列齐特）和控释（格列吡嗪）的包装剂型，每天 服用1次，且体内药物浓度平缓，低血糖发生少， 推荐老 年患者选用。 n有轻中度肾功能不全的患者，可考虑选择格列喹酮。 43 2各类降糖药物应用注意点 n【胰岛素】 现有胰岛素制剂品种较多，包括动物来源、基因合成人胰 岛素或胰岛素类似物。 按皮下注射后起效时间分为速效、短效、中效、长效和超 长效，及根据需求配置的不同比例短（速）中效预混制剂 。 可根据老年患者具体血糖变化情况选用。 44 3. 药物应用后的疗效评估和剂量调整 n为患者选择治疗模式后，疗效观察和后续的治疗调整是重 要的环节；是提高总体血糖控制达标率的有效措施。 n 降糖治疗中血糖波动是不可避免的现象，过度的血糖波 动是加重血管损伤和发生低血糖的危险因素。告诫患者在 日