护理不良事件管理ppt课件

护理不良事件管理护理不良事件管理 倡导病人安全，是 21世纪WHO在全球的重 要举措。 病人安全的重要性 安全是病人基本需要之一，是 优质护理服务的基本要求，更是 护理质量监控和管理的核心目标 。 近年来，病人安全问题已成为 医院质量管理关注的焦点，病人 安全是全世界医院共同面对的问 题，受到各国政府及世界卫生组 织的高度关注。 据文献报道，发达国家住院病 人发生医疗事故的比例在2.9% 16.6%，其中导致病人死亡占3% 13.6%，2.616.6%导致病人永久 伤残，而这些事故中的27%51% 是可以预防的。 国内外现状 国内外现状 目前我国医疗风险、病人不安 全的因素在不断增加，已经引起 了社会的普遍关注。调查显示， 在医疗不安全问题上，护理不良 事件占40%。护理工作与病人安全 息息相关。 护理不良事件 伤害事件并非由原有疾病所致 ，而是由于医疗护理行为造成患 者死亡、住院时间延长，或离院 时仍带有某种程度的失能，原称 为护理差错和护理事故。 包括病人在住院期间发生的跌 倒、用药错误、走失、误吸或窒息 、烫伤以及其他与病人相关的、非 正常的护理意外事件，均属于护理 不良事件。 护理不良事件 护理不良事件分类 不可预防的 正确的护理 行为造成的不 可预防的损伤 可预防的 护理过程中由 于未能防范的差 错或设备故障造 成的损伤 护理不良事件的危害 增加病人痛苦 增加病人费用 影响医院效率 影响医院信誉 护理不良事件发生机率对于 护理人员可能很小，但对于发 生的病人将是100%！ 护理不良事件管理 没有人愿意故意犯错 人谁无过？过而能改，善莫大焉 对事，不对人 重视每一件小事，透过小事预防 大问题 护理不良事件管理 护理不良事件上报系统 护理不良事件的管理流程 护理不良事件防范措施 “对病人安全来说，医疗差错的 报告是非常重要的，通过报告可以使 各医疗机构共享经验，互相学习”。 JCI高级顾问侯森博士 建立不良事件上报系统 1.建立有效、畅通、无障碍的 护理不良事件报告系统。 2.建立非惩罚性护理不良事件上报制 度,提高上报率。这有助于护理管理 者及时了解并掌控不良事件,以及时 采取干预措施,有效减少恶性事件发 生,尽量避免不良后果。 建立不良事件上报系统 不良事件防范措施 1.预防为主，建立健全规章制度 2.开发人力资源，完善质量体系 3.完善沟通机制，正确执行医嘱 4.提高风险意识，加强细节、环节管理 5.树立法律意识, 强化法制观念 6.规范护理文书，提供有用信息 7.加强新技术、有创技术的准入管理 8.应用分析软件实行不良事件科学管理 9.设立经验分享日，从经验教训中学习 不良事件防范措施 以人为本，开展优质护理服务 加强病人的生活护理，减少因家属护 理带来的安全隐患。 为病人提供连续、全程的护理服务 不良事件管理中的细节问题不良事件管理中的细节问题 加强细节管理 保证护理安全 细节体现品质，细节决定成败 强化护理安全过程控制 将差错苗头控制在萌芽状态 加强流程管理 强化安全程序 实施常规工作流程 制定突发公共事件应急流程 落实危重病人抢救程序 启用人力资源应急管理流程 入院病人接待流程 出院病人服务流程 转科病人服务流程 转院病人服务流程 静脉输液服务流程 常规工作流程 加强重点环