新的压疮ppt课件

压 疮 宿迁市第三医院内儿科 卢秀玲 压疮的流行病学 v压疮，又称压力性溃疡、褥疮，一直是临 床护理工作的重点和难点，压疮的发生率 已成为衡量医院护理质量的一项主要指标 。目前，从全球范围来看，压疮的发生率 与15年前相比并无下降趋势。压疮的预防 和护理在护理领域仍是难题。压疮已成为 全球普遍关注的健康问题。 有研究表明 v英国每年用近20亿英镑来预防、治疗和监测 压疮；美国每年用于压疮的医疗费用约85亿 美元；在荷兰，压疮是排在癌症、心血管疾 病后的第3位耗费最多的疾病。 定义 v1898年美国压疮顾问小组（NPUAP）提出压 力性溃疡的定义为由于局部组织长期受压， 引起血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮 肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。 v2007年NPUAP将压疮的定义更新：压疮指皮 肤和皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而 导致的皮肤、肌肉和皮下组织局限性损伤。 压疮的特征 v1.多发生在骨隆突部位； v2.可发生于任何的压力源； v3.可以在数小时内发生； v4.深浅不一； v5.边缘硬而干燥，轮廓常呈圆形或火山口状； v6.分布于溃疡床的肉芽组织，常呈白色， v7.伴继发感染时有恶臭分泌物或脓性分泌物流出， 穿入深部组织，使肌腱和骨膜出现炎性改变、增厚 、硬化，并可破环其骨质和关节； v8.患者往往伴有营养不良； 好发部位 v好发于无肌肉包裹或肌肉层较薄、缺乏脂肪组织保 护又经常受压的骨隆突处。 v临床上95 的压疮发生在下半身的骨隆突上，典型 的发生部位为骶尾部、足跟、坐骨结节及外踝，枕 部也比较常见。平卧位时足跟所受压力为50 94mmHg；侧卧位90时,股骨大转子压力为55 95mmHg；坐在没有坐垫的椅子上，坐骨结节所受 的压力为300500mmHg。所以这些部位就成了压 疮的好发部位。 压疮的分期 2007年NPUAP参照欧洲压疮顾问小组的 压疮分级系统，将压疮的分期进行更新，并 作进一部描述。 v可疑深部组织损伤： v临床表现：皮下软组织受到压力或剪切力的损害， 局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫红或褐红色 ，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损 区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出 、潮湿、发热或冰冷。进一步描述：在肤色较深的 部位，深部组织损伤可能难以检测出。厚壁水泡覆 盖下的组织损伤可能更重，可能进一步发展，形成 薄的焦痂覆盖。这是即使给予最适当的治疗，病变 也仍会迅速发展，暴露多层皮下组织。特别说明： 可疑深部的组织损伤必须在完成清创后才能准确分 期 vI期压疮： 临床表现：在骨隆突处，皮肤出现压制不褪色的局限性红斑 ，但皮肤完整。深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜 色可能与周围的皮肤不同。进一步描述：发红部位有疼痛、 变硬、表面变软，与周围的组织相比，皮肤温度发热或冰凉 。对于肤色较深的个体，一期压疮可能难以鉴别，但提示个 体处于压疮发生的危险中。 特别说明：连续受压后当压力解除时，局部会出现反应性毛 细血管充血而发红，在解除压力15min后，发红区会褪色恢 复正常，此种情况会与一期压疮相鉴别。 vII期压疮 临床表现：表皮与真皮缺失，在临床可表现为粉红 色的擦伤，完整或开放/破裂的充血性水疱，或者表 浅的溃疡。 进一步描述：表浅溃疡可表现为干燥或因充血、水 肿而呈现发亮，但无组织脱落，无腐肉。瘀伤表明 有可疑的深部组织损伤。 vIII期压疮 临床表现：全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露 ，但骨头、肌腱、肌肉为外露，有腐肉存在，但组 织缺失的深度不明确，可能包含有潜行或窦道。 进一步描述：此阶段压疮的深度因解剖部位不同而 不同。鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织， 可能表现为表浅溃疡。 vIV期压疮 v临床表现：全层皮肤组织缺失，伴有骨、肌腱或肌 肉外露。局部可出现坏死组织或焦痂。通常有潜行 或窦道。 v进一步描述：深度随解剖位置的不同而不同。鼻梁 、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，可能是表浅 溃疡。可延伸到肌肉和（或）支撑结构（如筋膜、 肌腱或关节囊），可导致骨髓炎。 v不可分期 v表现描述：全层组织缺失，溃疡底部有腐肉覆盖（ 黄色、黄褐色、灰色、绿色、或褐色）和（或）有 焦痂（黄褐色、褐色或黑色）覆盖。 v进一步描述。 1.只有腐肉或焦痂充分去除，才能确定真正的深度 和分期。 2.踝部或足跟部的稳定的焦痂（干燥、黏附牢固、 完整，且皮肤无发红或波动），可以作为身体自然 的屏障，不应去除。 压疮的影响因素 外在因素压力、剪切力、摩擦力、潮湿 内在因素 其他因素 年龄、活动度和移动度、感觉、营养、 伴发疾病、组织灌注状态、温度、体重、 精神心理因素 社会支持、家庭经济条件、照顾者人群 知识了解程度、医疗服务机构、 精神压力、吸烟等 v外在因素 压力、剪切力、摩擦力和潮湿是目前公认的压疮的四种外 源性因素。压力和剪切力并存时，压疮发生的危险会更大 。 1.压力：压力是来自于身体自身的体重和附加于身体的力。 （1）压疮发生的首位原因，与持续时间长短有关。压力经 皮肤由浅入深扩散，呈圆锥样递减分布，最大压力在骨突 处部位周围。当外界压力超过毛细血管压力时可致毛细血 管闭合、萎缩，血液被阻断导致组织缺血或坏死，造成坏 死。 （2） 高压力比低压力引起压疮所需的时间短；反复短时间 的低压也可形成压疮，这是由于组织再灌注损伤所致。 （3） 肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，肌肉因其代 谢活跃而最新受累，最早出现变性坏死。 （4） 只要施加足够的压力并持续足够长的时间，任何部 位都有可能发生压疮。 v2.剪切力：剪切力是引起压疮的第二个原因。它作用于相邻物体表面，引起相向 平行滑动。体位固定时身体因重力作用而发生倾斜，深筋膜和骨骼肌趋向下滑， 而椅子或床单的摩擦力使皮肤和浅筋膜保持原位，从而产生剪切力。 v（1） 当身体的同一部位受到不同方向的力时，就会产生剪切力。 v（2） 作用于深部组织，引起组织的相对移位，能切断较大区域的血液供应， 比垂直方向的压力危害性更大，可引发深部组织坏死。 v（3） 作用于深部组织，引起组织的相对移位，能切断较大区域的血液供应， 比垂直方向的压力危害性更大，可引发深部组织坏死。 v（4） 剪切力只要持续存在超过30min,就可造成深部组织的不可逆损害. （5）剪切力可显著增加垂直压力的危害，因为扭曲的血管在较小压力下即发生 血流阻断。 如果将受压部位的血管比喻为水管的话，压力是将水管挤扁，而剪切力是将 水管折弯，因此，剪切力更容易阻断血流 。 v3.摩擦力 v（1）危害：去除了皮肤外层的保护性角质层，增加了皮肤的敏感性 。 v（2）来源：搬动患者时的拖、拉动作，床铺不平整，床单皱褶或有 渣屑。皮肤表面多汗潮湿的状态等。 v（3）摩擦力的大小可被皮肤的潮湿度所改变，少量出汗的皮肤摩擦 力大于干燥皮肤的摩擦力，而大量出汗则可降低摩擦力。 v（4）在汗液的作用下，爽身粉的细微粉末可结合粗大颗粒，使皮肤 的表面摩擦系数增大，同时堵塞毛孔，阻碍皮肤呼吸，加重摩擦力对 皮肤的损伤。 v（5）可破坏皮肤角质层，使表皮的浅层细胞与基底层细胞分离，发 生充血、水肿、出血、炎性细胞集聚及真皮坏死。 v（6）可使皮肤屏障作用受损，病原微生物易于入侵，组织更易受压 力所伤。 v（7）可使体温升高，促成代谢障碍的出现及压疮形成。 v4. 潮湿 （1）浸渍状态下皮肤松弛，弹性和光泽度下降，易受压力、 剪切力和摩擦力所伤。 （2）失禁患者发生压疮的机会是一般患者的5.5倍。 （3）来源：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等。 （4）过度潮湿或过度干燥都可促使压疮的发生，但潮湿皮肤 的压疮发生率比干燥皮肤高出5倍。 （5）正常皮肤偏酸性，PH在4.05.5之间。尿和粪便均为碱性 ，可引起皮肤刺激和疼痛。 （6）大便失禁时由于有更多的细菌及毒素，比尿失禁更危险 。 内在因素 v1. 年龄。 v老年人心血管功能减退，毛细血管弹性减弱，末梢 循环功能不良，局部受压后更易发生皮肤及皮下组 织缺血缺氧。40岁以上患者较40岁以下患者压疮发 生率高67倍。 v2. 活动度和移动度。 v活动或移动受限使患者局部受压时间延长，压疮发 生机会增加。临床上脊髓损伤、年老体弱、骨折制 动、外科手术等活动受限患者是发生压疮的高危人 群。 v3. 感觉 v感觉受损可造成机体对伤害性刺激无反应。 肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失， 局部组织循环障碍，纤维蛋白溶解下降，诱 发血栓形成乃至组织坏死，最终出现压疮。 感觉受损合并移动度下降是截瘫患者发生压 疮的主要原因。 v4. 营养 v 营养不良可造成皮下脂肪减少、肌肉萎缩 、组织器官应急代谢的调节能力减弱。脂 肪组织菲薄处受压更易发生血液循环障碍 ，增加了压疮发生的危险。研究证实，营 养不良与压疮的发生关系密切，血白蛋白 低于35g/dL的患者中75 发生压疮，而血 白蛋白高于35g/dL患者中只有16.6 发生 压疮。 v5. 伴发疾病。 v 如血容量不足、贫血、瘫痪、心血管疾病 、肾功能衰竭、糖尿病、恶性肿瘤、脊柱损 伤、镇静和发热。其中糖尿病、营养不良是 发生压疮的主要危险因素。 v6. 组织灌注状态。 v 组织血流灌注不足引起组织缺氧，影响组 织部位的营养供应，皮肤抵抗力下降。心肺 功能差、使用麻醉药、吸烟、外周血管病、 贫血、糖尿病等均影响组织灌注状态。 v7. 温度 v 体温每升高1 ，组织代谢需氧量增加 10%。外科手术患者尤其是开胸患者多在术 后出现迟发性压疮，原因在于患者术后体温 恢复过程中局部受压组织出现“再灌注损伤”， 局部缺血合并高代谢状态加速了组织坏死的 进展。 v8. 体重 v 体重下降、消瘦的人，皮下脂肪变薄，骨突 部位没有缓冲垫，易发生压疮。体重过高、 肥胖的患者，由于脂肪组织的血液供应相对 减少，影响局部血液循环，再加上活动困难 ，在更换体位时容易受牵拉或摩擦而造成组 织损伤。 v9. 精神心理因素。 v 精神压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞， 导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。 其他因素 v 引发压疮的其他因素包括社会支持、家庭经 济条件、照顾者人群、知识了解程度、医疗 服务机构、精神压力、吸烟及其员工等。 压疮的形成机制 v压疮是生理学、病理学、组织学、形态学等 多学科共同的关注焦点，主要有如下学说。 v一、 缺血性损伤学说 v二、 代谢障碍学说 v三、 再灌注损伤学说 v四、 细胞变形学说 压疮危险因素评估表 vBraden压疮评估表（见表1-1）将压疮发生的危险因素分为6 类：感知觉、潮湿、活动能力（身体活动程度）、移动能力 （改变控制体位的能力）、营养、摩擦力和剪切力。它是目 前最广泛用于预测压疮发生的一种评估工具。 v评分标准：分数624分，分数越低越危险。 轻度危险15 16分； 中度危险：13 14分； 高度危险：10 12分； 极度危险：9分。 表1-1 Braden压疮评估表（详表） 评分 因素 1分2分3分4分 1.感知觉完全受限非常受限轻度受限未受限 机体对压力所引起 的不适感的反应能 力 对疼痛刺激没有反 应（没有呻吟、退 缩或紧握）或者绝 大部分机体对疼痛 的感觉受限 只对疼痛刺激有反 应，能通过呻吟和 烦躁的方式表达机 体不适。或者机体 一半以上的部位对 疼痛或不适感感觉 障碍 对其讲话有反应， 但不是所有时间都 能用言语表达不适 感。或者机体的一 到两个肢体对疼痛 或不适感感觉障碍 对其讲话有反应。 机体没有对疼痛或 不适的感觉缺失 2.潮湿持续潮湿非常潮湿偶尔潮湿极少潮湿 皮肤处于潮湿状态 的程度 由于出汗、小便等 原因皮肤一直处于 潮湿状态，每当移 动患者或给患者翻 身时就可发现患者 的皮肤是湿的 皮肤经常但不是总 是处于潮湿状态。 床单每班至少换一 次 每天大概需要额外 换一次床单 通常皮肤是干的， 只要按常规换床单 即可 v 续表 评分 因素 1分2分3分4分 3.活动能力卧床不起局限于椅偶尔行走经常行走 躯体活动的能力限制在床上行走能力严重受 限或没有行走能 力。不能承受自 身的重量和（或 ）在帮助下坐椅 或轮椅 白天在帮助或无 需帮助的情况下 偶尔可以走一段 路。每班大部分 时间在床上或椅 子上度过 每天至少2次室外 行走，白天醒着 的时候至少每2h 行走一次 4.移动能力完全无法移动严重受限轻度受限不受限 改变/控制躯体位 置的能力 没有帮助的情况 下不能完成轻微 的躯体或四肢的 位置变动 偶尔能轻微地移 动躯体或四肢， 但不能独立完成 经常的或显著的 躯体位置变动 能经常独立地改 变躯体或四肢的 位置，但变动幅 度不大 独立完成经常性 的大幅度的体位 改变 续表 评分 因素 1分2分3分4分 5.营养非常差可能不足足够非常好 平常的食物摄入模 式 从来不能吃完一餐 饭，很少能摄入所 给食物量的1/3。 每天能摄入2份或 以下的蛋白量（肉 或者乳制品）。很 少摄入液体。没有 摄入流质饮食。或 者禁食和（或）清 流质或静脉输入 5d 很少吃完一餐饭， 通常只能摄入所给 食物量的1/2。每 天蛋白摄入量是3 分肉或者乳制品， 偶尔能摄入规定食 物量。或者可摄入 略低于理想量的流 质或者是管饲 可摄入供给量的一 半以上，每天4份 蛋白（肉或者乳制 品）。偶尔会拒绝 食物，如果供给食 物通常会吃掉。或 者管饲或TPN能达 到绝大部分的营养 所需 每餐能摄入绝大部 分食物，从来不拒 绝食物，通常吃4 份或更多的肉类和 乳制品，两餐间偶 尔进食，不需要其 他补充食物 6.摩擦力和剪切力已成为问题有潜在问题无明显问题 移动时需要中到大 量的帮助。不可能 做到完全抬空而不 碰到床单。在床上 或者椅子上时经常 滑落，需要大力帮 助下重新摆体位。 痉挛、挛缩或躁动 不安通常导致摩擦 躯体移动乏力，或 者需要一些帮助。 在移动过程中，皮 肤在一定程度上会 碰到床单、椅子约 束带或其他措施。 在床上或椅子上可 保持相对好的位置 ，偶尔会滑落下来 能独立在床上或椅 子上移动，并具有 足够的肌肉力量在 移动时完全抬空躯 体，在床上或椅子 上总能保持良好的 位置 如何进行压疮危险因素评估 一般采用询问，观察和检查的方法进行评估。 一问；询问患者或家属其原发病持续时间及治疗结果，询问日常饮食结构、大小便 排泄情况。 二看；观察患者对疼痛刺激的反应，观察二便控制情况，观察半卧位或坐轮椅时有 无下滑现象。 三查检查患者温度觉、及其弹性、潮湿度及肢体的活动能力和移动能力。 四论；分析讨论患者的主要问题及Braden计分及患者主要问题，落实措施。 五断；判断压疮发生的危险性。 六录；记录评估情况及措施落实情况。 七报；14分者或者压疮者进入院内压疮高危压疮上报。 压疮的高危人群 我国护理学者根据英国皮肤及伤口护理中心和美国压疮顾问小组提供的 资料，结合我国临床护理实际情况，对具有压疮危险因素的高危人群进 行了拟定；意识不清，大小便失禁，感觉、活动力及运动力减弱或消 失；急危重症、严重的慢性或终末期疾病；营养失调严重、中度以 上贫血，极度衰弱； 严重脱水，严重水肿；疼痛及其他原因所致固 定；如骨折，上支架、石膏等；心血管疾病；心力衰竭、糖尿病及其 他疾病所致周围血管疾病；腰以下手术，手术时间大于2小时的手术 ；组织创伤、烧伤、烫伤等；长期使用镇静剂、类固醇、毒性药物 导致机体抵抗力及活动能力下降；入院时已有压疮、陈旧性压疮史（ 1年内），年龄65岁。 医院常见到的压疮患者，主要分为以下几类；昏迷及瘫痪的； 卧床 不起，体质虚弱的； 骨折后长期固定或卧床的，如石膏固定、皮肤牵 引、颈托固定、钉子鞋； 强迫体位的； 合作性差的； 手术的。 压疮护理指引 轻度危险（1518分）护理指引 经常翻身足跟和裸部防护 最大限度的活动潮湿管理 如果是卧床或依靠轮椅，要使用床面或椅面减压设备 营养管理 摩擦力和剪切力的管 理 如果有其他主要的危险因素存在（高龄、饮食量少影响蛋白质摄入、舒张压低于 60mmHg、血液动力学不稳定），可列入下一危险水平 中度危险（1314分）护理指引 定期翻身足跟和裸部防护 使用楔形海绵垫，保证30侧卧姿势 潮湿管理 使用床面或椅面减压设备营养管理 最大限度的活动摩擦力和剪切力的管理 如果有其他主要的危险因素存在，可列入下一危险水平 高度危险（1012分）护理指引 保证翻身频率足跟和裸部防护 增加小幅度的移位潮湿管理 使用楔形海绵垫，保证30侧卧姿势营养管理 最大限度的活动摩擦力和剪切力的管理 极度危险（9分）护理指引 采取以上所有措施 使用体表压力缓释设备：当患者有不可控制的疼痛时，或者翻身导致剧痛加重时，或者有其他 额外出现的危险因素 气垫床不能替代定期翻身 危险因素管理 v一、 潮湿管理 v 1.使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品。 v 2.使用吸收垫或干燥垫控制潮湿。 v 3.如果可能，找出发生潮湿的原因并避免。 v 4.按照翻身计划表提供床上便盆/尿壶，以及饮用水。 v 二、营养管理 v 1.增加蛋白质的摄入。 v 2.增加热量的摄入。 v 3.补充多种维生素。 v 4.以上措施需迅速执行，以缓解营养缺乏。 v 5.咨询营养师。 v 三、摩擦力和剪切力的管理 v 1.床头抬高不得超过30。 v 2.必要时使用牵吊装置。 v 3.使用床单移动的患者。 v 4.如果肘部和足跟易受摩擦，则需保护。 v 四、其他护理注意事项 v 1.不得按摩骨突压红的部位。 v 2.不得使用气圈类的装置。 v 3.维持足够的水分摄入。 v 4.避免皮肤干燥。 v 压疮/高位压疮患者管理流程 v 无 有 高危压疮患者 压疮患者 （院外带入压疮） 院内新发生 （科内新发生或他科带入） 责任护士班内填写 “压疮/高危压疮申请表” 有无压疮 院外带入？院内发生？病区护士长24h内进行 审核，并填写审核结果 院外带入压疮 院内发生 （科内新发生或他科带入） 24h内由核心成员和专职专科护士两 人进行共同审核，并填写审核结果 若明确为院内压疮，发生科室进入“护士长 网页”增加填写“院内压疮报告表” 病区根据建议切实落实有效措施 专职专科护士次月初对每月申报的压疮或高危压疮 患者进行统计分析，汇总，上报护理部 病区护士长24h内进行 审核，并填写审核结果 压疮的预防 v压疮的预防措施主要有减轻局部压力、剪切 力和摩擦力，保持皮肤干燥，营养支持，健 康教育等。 第一节 压疮的预防措施 v1. 适时变换体位：间歇性解除压力是有效预防压疮的关键。 v（1）定时翻身，间隔时间为12h。一般的患者翻身时间为2h变换一次 体位，但长期卧床患者可通过评估其皮肤及全身情况来调整翻身的间隔 时间；2h翻身时如皮肤出现可见性充血反应在15min内消退则认为皮肤 可以承受2h的压力；如15min内皮肤发红不消退，翻身时间应缩短至1h 。 v （2）不同的体位，采取不同的防护方法。注意力学原理，患者侧卧时 ，使人体与床角成30，并垫予软枕避免髋部受压；平卧时背部、膝部、 踝部垫薄软枕；俯卧时胸部、膝部垫予软枕；当患者坐椅子或轮椅时让 患者每隔15min变换体位，或每隔1h转换支撑点的压力。 v（3）病情危重不宜翻身者，应每12h用软枕垫于其肩胛、腰骶、足跟 部，减轻受压部位的压力。 v2. 减压垫保护患者的骨隆突及支撑区。使用软枕、 翻身垫、水垫、泡沫垫、果胶垫以及气垫床、悬浮 床等来保护骨隆突部位，避免局部长期受压。 v3. 避免出现剪切力：当床头抬高30时就会发生剪 切力和骶尾部受压，因此，临床指导患者半卧位最 好不超过30，并注意不超过30min。如果患者病情 需要取半卧位，要在患者的臀下给予必要的支撑， 以避免患者因向下滑行而产生剪切力。 v4. 减轻摩擦力：保持床单位清洁、平整、无皱褶、 无渣屑，减少其对局部的摩擦。 v5. 保持皮肤清洁干燥：多汗者，定时用温水和中性清洁剂 清洁皮肤，及时更换汗湿的被服，保持清洁干燥。清洁后予 润肤霜或润肤膏外涂，不要用吸收性粉末来改善患者皮肤湿 度，因为粉末聚集在皮肤皱襞，可以引起额外的损伤。尽量 避免皮肤暴露在因汗液、失禁及伤口引流液引起的潮湿环境 中。若患者有失禁，则需加强对会阴部及肛周皮肤的保护和 护理，必要时可以使用皮肤保护膜、护肤粉、水胶体敷料或 赛肤润来防护。 v6. 营养：保持健康均衡的饮食和适当的液体摄入量，补充 富含蛋白质、维生素、矿物质的食物，保证足够的营养，可 以减少压疮的发生。 v7. 健康教育：对长期卧床患者、脊髓损伤患者及老年人特别是老年卧床患者等 压疮的高危人群，进行及时、准确的评估是预防压疮的必要条件。因此，对患者 及家属的教育是成功预防压疮的关键。 v （1）向患者及家属讲解皮肤损害的原因和危害性，讲解压疮的预防措施和方 法。 v （2）指导患者家属定时改变体位，翻身是最为简单有效的预防措施。指导患 者间隔一定的时间改变体位，教导正确的翻身方法，避免发生拖、拉、推等动作 ，以减轻局部的压力和摩擦力。 v （3）根据病情使用合适的减压装置，如局部的减压垫或全身减压的气垫床。 v （4）保护皮肤，避免盲目局部按摩，指导患者或家属如何观察皮肤的情况。 如皮肤完整但发红，出现用手按压不会变白的红印，说明皮肤已经发出危险的信 号，及时采取减压措施。指导失禁患者正确使用失禁用品，避免皮肤受粪便和尿 液的刺激。 v （5） 增加营养，让患者及家属了解营养对于压疮预防的重要性。 v （6）发现皮肤问题，及时就诊。 压疮预防护理的误区 v1.使用消毒液消毒压疮表面：这样会把新生的脆弱的肉芽组织杀灭，只 需用生理盐水冲洗或擦净即可。 v2.使用紫药水等造成创面干性环境：“细胞只会游泳，不会飞”，所以一定 要给细胞一个湿性环境。(湿性愈合理论) v3.使用橡胶圈：橡胶圈不透气，会加重圈内皮肤的缺血、缺氧。 v4.翻身时给患者最大的侧卧位：这样受压部位承受的压力是全部体重， 最好采取侧卧30体位，这样受压部位的压力仅为体重的1/2. v5.对某些临床问题视而不见：如电极片、血压袖带压迫造成的皮肤破损 ，引流管及导联线的压迫性溃疡，气管插管造成的压疮性口炎，无创面 罩压迫导致颜面压疮等。 v6.局部按摩：局部按摩使骨隆突处的组织血流量下降，组织 活检显示该处组织水肿、变形、分离，应避免以按摩作为各 期压疮的处理措施。 v7.所有渗液都是无用的：渗液是一个指示灯，是敷料选择和 评价敷料效果的一个指标。 v8.使用烤灯：使皮肤干燥，导致组织细胞代谢及需氧量增加 ，进而造成细胞缺血甚至坏死，体温每升高1，组织代谢 的氧需要量增加10。 v9.其他：更换敷料的时间及手法，频繁、过度清洁皮肤，独 自搬动危重患者等。 压疮的治疗 v治疗原则：预防为主，立足整体，重视局部 。 全身性治疗 v压疮患者的全身性治疗包含以下内容。 v一、治疗影响伤口愈合的全身性因素 v如血管机能不全、营养状况不佳、免疫力低下、类固醇的应用、神经系 统障碍、精神状态不佳、血液凝固系统失调等很多因素都会影响伤口的 愈合。 v二、全身性的支持治疗 v摄入充足的蛋白质、热量及水，防止负氮平衡和脱水。 v三、心理护理 v注意沟通交流，了解患者的心理特点，了解患者及家属的治疗需求和经 济状况，及时告知患者治疗、护理、伤口进展情况，以取得患者的积极 配合，使疾病及早康复。 局部治疗 v压疮患者的局部治疗包含以下内容。 v一、解除局部的压迫 v减压是治疗压疮的关键。如不能解除受损区域的压迫，任何治疗的效果 都不会很好。 v二、评估压疮 v定期对伤口进行系统的观察、测量、记录和分析，可以及时了解伤口的 进展情况，为进一步的治疗提供进一步依据。 v伤口的局部评估内容包括伤口的类型及其所处的愈合阶段、伤口的大 小、深度以及组织丢失量的估计、伤口局部临床表现、局部感染体征 等。根据评估的英文字母（ASSESSMENTS）可讲伤口评估内容归 纳如下： vA 解剖位置和伤口时间 vS 大小、形状、阶段 vS 窦道和潜行 vE 渗出液 vS 败血症 vS 周围皮肤 vM 浸渍 vE 边缘和上皮组织 vN 坏死组织 vT 伤口基底组织 vS 记录伤口情况 v1.压疮的评估内容：压疮的大小、潜行；分期；形状；部位 ；渗出液的量；感染情况；疼痛情况；周围皮肤情况；敷 料情况。 v2.按照伤口的颜色进行评估：按伤口的颜色分类是伤口分类的常用方 法，既评估开放性伤口表面状况，也评估伤口愈合状况，伤口观察简 单。 v红色伤口：有健康血流的肉芽组织伤口，清洁或正在愈合中的伤口 。 v黄色伤口：外观有坏死残留物，基底多附有黄色分泌物和脱落坏死 组织。 v黑色伤口：缺乏血液供应的坏死组织，有软或硬的结痂，渗出液少 或无。无愈合倾向。 v粉色伤口：上皮化组织，正在爬皮。 v混合伤口:伤口内混有健康的或不健康的黄色腐肉或坏死组织。 v3.伤口的二维测量方法 v线条测量：长度和宽度的测量，用头部或时钟12点作参考点，顺着 身体纵轴的方向最长的为长度，相对最宽的为宽度。 v伤口的拍照：利用相机进行拍照。 v4.伤口的三维测量方法 v线条测量：长度、宽度和深度的测量，伤口的深度是垂直于皮肤表 面的深度。 v其他：如伤口塑模、伤口注水。 v5.伤口的潜行 v沿伤口四周边缘逐一测量，用顺时针方向表示伤口所在位置，如67 点间3cm。 v6.伤口的记录 v记录方法：长（cm）宽（cm）深（cm）。 v按照伤口颜色描述：根据伤口外观，用“四分之几”或“八分之几”来说 明某种伤口颜色大约占伤口表面积的百分之几。 v潜行或窦道的伤口：钟表式描述及记录。6 7点间潜行3cm。 v7.压疮的记录：压疮的部位、大小、分期、组织形态、气味、渗出液 量、潜行隧道、有无存在感染、周围皮肤情况、患者一般情况及基础 疾病都需要作记录。 v附件 与伤口有关的术语 v1.肉芽组织：指鲜红柔软发亮，呈玻璃样透明的颗粒状的新组织。 v2.坏死组织：指缺乏血供的组织，具体表现为腐肉，黑痂等。 v3.腐肉；指软的潮湿的缺乏血供的组织，表现为白色、黄色或绿色，组织可 能松散或有很强的粘附性。 v4.黑痂：指黑色或棕色的坏死组织，组织可表现为松散，具有很强的粘附性 、坚硬、柔软或潮湿。 v5.窦道：深部组织通向体表的病理性盲管，利用探针可探到腔隙部或盲端。 v6.潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴。其描述方法用顺时针表示 所在位置。 v7.瘘管：指两个空腔脏器间或从一个空腔脏器到皮肤之间的通道。瘘管可以 发生在肠道、胃、胆道、膀胱等空腔脏器。 伤口换药技术 v一、目的 v1 维持皮肤完整，避免压疮级别增加及伤口恶化。 v2 促进伤口愈合，并预防感染。 v3 评估伤口进展情况，针对进展选择措施，估计伤口预后。 v二 原则 v1 自费敷料需要向患者家属解释清楚，取得同意后方可使用。 v2 有换药医嘱或在敷料脱开的情况下执行。 v三 物品准备 v治疗车、换药碗1套（含镊子2把和1把剪刀）、口罩、伤口敷料、无菌 生理盐水、20ml/ 30ml /50ml注射器、干棉球、纸胶、手套2副、纸尺/测 量尺、垃圾袋、窗帘或屏风。必要时备pvp-I、一次性头皮针头。 v四、操作步骤要点说明 伤口换药操作步骤 步骤要点与说明 1.确认换药医嘱，或在敷料脱开时更换 2.核对，评估患者及伤口情况，对现有治疗的配合、接受情况评估伤口部位、大小、渗出液等 3 .准备用物 （1）洗手，工作衣帽穿戴整洁去除手上污垢及致病菌，避免交叉感染 （2）准备好用物，推治疗车到床边 4 .患者准备 （1）向患者解释，围屏风或窗帘取得患者合作，保护患者隐私 （2) 协助患者取舒适卧位，暴露伤口部位注意保暖 （3）将治疗巾垫在伤口部位下避免污染衣服及床单 5 .换药步骤 （1）戴清洁手套，慢慢地将胶布朝顺毛发方向撕下避免伤口受牵扯，一手必须固定预撕除部 位，绷紧皮肤周围，以减轻疼痛 （2）移除敷料后反脱手套丢弃于塑料袋内除敷料应注意手不接触伤口 （3）若敷料黏在伤口上、可用NS沾湿敷料后，再移除敷 料 以免伤及肉芽组织，破坏愈合进程，减轻 局部组织的疼痛 （4)以纸尺测量伤口的长宽深与潜行深度并记录依据时钟方向测量潜行深度 （5）观察伤口生长情况及愈合情形若伤口有恶臭分泌物或其他异常（有黑色 焦痂、黄色焦痂、肿胀、发红、热或血循 环不良）情形，应告知医师 步骤要点与说明 5.换药步骤 （6）洗手，戴上无菌手套或以棉签或镊子操作 （7）以20ml/30ml/50ml注射器对伤口床进行涡流式冲洗， 以移除伤口床的坏死组织、分泌物 以无菌生理盐水棉球，从上到下，从内到外（对于感染性伤 口，由外到外清洁），擦拭伤口周围，其范围大于伤口基部约 5cm （1）皮肤上的致病源会造成伤口更进 一步的感染，故要保持伤口四周皮肤 的完整与清洁。 （2）若伤口床干净、红色肉芽组织存 在或伤口未感染，则以生理盐水清洁 即可，因为抗生素或消毒液会抑制肉 芽组织的生长，延迟伤口的愈合。 （3）棉签或棉棒不适用于伤口的清洁 ，以防棉絮掉落伤口，导致伤口炎症 反应与影响伤口愈合 （8）医嘱使用药物（如：软膏、药液、药粉）并覆盖合适的 敷料 若伤口有渗液易粘连，可使用油性纱 布（如凡士林纱布），以防下次换药 时伤口粘连，损伤新生肉芽组织 （9）以纸胶布固定敷料（1）纱布需盖住伤口周围，不能随意 移动敷料，因移动会将皮肤的污染物 带入伤口内。 （2）固定时应与伤口的肌肉走向垂直 才能固定牢靠 （10）在敷料上记录换药时间 （11）整理患者的衣物及床单，妥善安置 （12）废物处理，洗手 6.记录敷料的更换情况和评估伤口 换药流程 v伤口换药流程如下： 核对、评估患者及伤口 准备用物 解释、围屏风或床帘 取合适体位 垫治疗巾在伤口下 戴手套，移除胶布及敷料 测量伤口大小、潜行，记录，观察伤口生长情况 确认有效医嘱 洗手，戴手套 NS涡流式冲洗或NS棉球擦拭伤口，擦净 遵医嘱使用药物或敷料 固定，记录换药时间 整理患者 废物处理，记录 记录 压疮的处理指引 v一、压疮处理的原则 v1.确定引起压疮的原因。 v2.排除或减少引起压疮的危险因素。 v3.根据整体病情或预后评估临床目标，确定治疗方案。 压疮的处理指引（见表） 压疮分期局部处理综合处理 可疑的深部 组织损伤 （1）谨慎处理，不能被表象所迷惑。 （2）取得患者及家属的同意。 （3）严禁强烈和快速的清创。 （4）早期可用水胶体敷料，使表皮软化 1.经常评估患者，向患者及 家属做健康教育及心理护理 ，使其主动参与护理。 2.减压护理： （1）气垫床、水垫、海绵垫 、软枕头、翻身垫等。 （2）定时翻身，间歇解除身 体各部位的压力，是预防及 治疗压疮最有效的措施。 （3）掌握翻身技巧，避免拖 、拉、推等动作。 3.加强营养，改善全身状况 期透明贴、水胶体或泡沫敷料保护。 换药时间：710d或敷料自然脱落 期 创面