胃肠间质肿瘤（gist）的治疗进展课件

1 胃肠间质肿瘤(GIST)的治疗进展 苏州大学附属第一医院肿瘤科 陶敏 2 胃肠间质肿瘤 (gastrointestinal stromal tumors, GIST ) 一、概论 GIST 的概论 胃肠道(GI)最常见的肉瘤 间叶源（结缔组织）性肿瘤 占所有胃肠道肿瘤的0.2%，但占胃肠道肉瘤的 80% 高发年龄为40-60岁 男、女发病率相当，但有些报道提示男性发病率略高 最近GIST被确认为具有独立临床和组织病理学特征的肿瘤 以往曾误诊为平滑肌肉瘤/其他梭形细胞癌 GIST的年发病率为14.5/100万（与慢性粒细胞性白血病相 似）；患病率为129/100万。 Cancer Facts 33:459. Miettinen et al. Pol J Pathol. 2003;54:3. Joensuu et al. Lancet Oncol. 2002;3:655. Kindblom et al. Ann Oncol. 2002;13:157. Abstract 577O. Kindblom. At: . GIST的研究历史 u1960-1980年发现胃肠道间质来源梭形及上皮样细胞的肿 瘤，认为是平滑肌肿瘤。 u1983年(Mazur,Clark)认定为GIST.此时发现其不显示典 型平滑肌瘤免疫组化特点(desmin,SMA,S-100阴性)。 u1993年发现CD34为免疫组化标记物，1998年发现CD117为 高特异性标记物，并发现c-kit基因突变。 GIST的临床表现 肿瘤较小时通常无症状 肿瘤较大时可出现症状 症状：体征/症状与肿瘤的位置和大小有关 腹痛或腹部不适 消化道出血 贫血 食欲减退、体重减轻、恶心、疲劳及其他胃肠道不适 急性腹腔内出血或穿孔 Miettinen et al. Hum Pathol. 1999;30:1213. GIST的发生部位 GIST 可以发生在胃肠道的任何部位、腹腔内其他部位 或后腹膜 Emory et al. Am J Surg Pathol. 1999;23:82. 50% 胃 25% 小肠 10% 15% 结肠Colon 其他部位 （直肠、食管、肠系膜、 后腹膜） 细胞组成 GIST由梭形细胞、上皮样细胞、偶或多形性细胞组成。 细胞排列方式 常见 交叉束状或弥漫片状 少见 栅栏状、巢状、花瓣状或假菊形团样、器官样 （副神经节瘤样）、假腺样、血管外皮瘤样、围 绕血管呈古钱币样 分类 依据细胞形态可分为三类： 梭形细胞型 （多呈束状） 70% 上皮样细胞型 （多呈巢状 ） 20% 梭形细胞/上皮样细胞混合型 10% 组织学表现 GIST的免疫表型 约95%的GIST KIT(CD117) 阳性 GIST中其他阳性的指标有 CD34 （间叶/造血祖细 胞标记物） 阳性率60-70% 平滑肌动蛋白 阳性率15%-60% S-100 阳性率10% GIST偶尔表达结蛋白 GIST中KIT的阳性染色 (膜和浆,浆,膜以及核旁点状浓集) Courtesy of Dr. C. Corless. Miettinen and Lasota. Virchows Arch. 2001;438:1. GIST免疫表型鉴别诊断 Fletcher.(2002) CD117 CD34SMAS-100Desmin GIST 100%60%-70%30%-40%5%1%-2% 平滑肌肿瘤10%-15% 许旺氏细胞瘤 神经鞘瘤 GIST：曾经被归类于其他的软组织肉瘤 GIST 平滑肌瘤 平滑肌肉瘤 平滑肌母细胞瘤 其他 Kindblom et al. Ann Oncol. 2002;13:157. Abstract 577O. Kindblom. At: /asco2003c. 7% 13% 18% 34% 28% 瑞典的一项回顾性研究显示， 有72% 的目前诊断为GIST的胃肠道肿瘤最初被诊断为其他恶性肿瘤中。 N=600 恶性潜能肿瘤大小核分裂数 高危 任何大小 10/50 HPF 10 cm不论多少 5 cm5/50 HPF 中危5-10 cm10 cm 的5年生存率为20% DeMatteo et al. Ann Surg. 2000;231:51. DeMatteo et al. Hum Pathol. 2002;33:466. 0246810121416 年 生存率（%） 10 cm P=0.01 5-10 cm 6个月） Heinrich et al. ASCO 2006,#9502 舒尼替尼疗效与基因突变类型有关 12）、伊马替尼安全性 （EORTC 62005 III期研究 ） 不良反应的总体情况（所有级别） 贫血89.997.2 粒细胞减少43.144.3 水肿73.187.3 皮疹29.345.5 疲劳69.277.5 恶心51.559.2 呕吐28.436.3 腹泻49.455.2 出血12.620.4 400 mg/d800 mg/d % 患者 Verweij et al. Proc Am Soc Clin Oncol. 2003;22:814. Abstract 3272. Verweij et al. At: /ac/1,1003,_12-002511-00_18-0023-00_19-001690,00.asp. Accessed July 2004. Casali et al. Proc Am Soc Clin Oncol. 2002;22:413. Abstract 1650. 伊马替尼安全性 （EORTC 62005 III期研究） 3/4级不良反应 水肿2.57.1 疲劳4.26.3 皮疹1.73.8 食欲减退1.41.1 便秘1.11.4 腹泻1.12.7 恶心1.71.9 呕吐1.71.4 出血 (不伴0.32.1 血小板减少) 出血(其他)0.31.4 400 mg/d800 mg/d % of 患者 伊马替尼可使下列药物的血药浓度增 加 对乙酰氨基鼢 环孢素 二氢吡啶 HMG-CoA还原酶抑制剂 (如辛伐他丁) 匹莫齐特 三唑仑 华法林 可增加伊马替尼血药浓度的药物 克拉霉素 红霉素 伊曲康唑 酮康唑 可降低伊马替尼血药浓度的药物 卡马西平 地塞米松 苯巴比妥 苯妥英 利福平 圣约翰草 13、伊马替尼：药物相互作用 格列卫 (伊马替尼) 处方信息. 109 （三）、其它治疗 用于GIST其它治疗 化学治疗 化疗对GIST的有效率低，不主张化疗药物治疗GIST。 放射治疗 GIST对射线敏感性低，放疗仅用于伊马替尼及其它靶向 药物治疗失败同时合并骨转移，以缓解疼痛症状。 射频和肝动脉栓塞治疗 仅用于伊马替尼及其它靶向药物治疗失败，病变范围相对 局限于肝脏，同时无手术适应症时的姑息治疗。 111 五、随访监测 随访监测 每例患者,不论就诊时的初始状态如何,不论接受何种治疗, 都应该在5年内每3-6个月接受 全面的病史和体格检查 腹部、盆腔CT检查 以后每年复查一次。 正在积极治疗的转移性和不能手术的患者： 每3-6个月随访一次，维持终生 GIST的组织学证据 不能手术： 伊马替尼 400 mg/日 疾病稳定或 有效 继续 伊马替尼 400 mg/日 疾病进展 全身进展 原发能够手术： 切除 不能完全切除： 伊马替尼 400 mg/日 完全切除： 伊马替尼辅助治疗（正在临床 试验阶段） 增加剂量至 800 mg/日 舒尼替尼 局部进展 增加剂量至 800 mg/日 + 局部治疗 (手术