胃肠间质瘤（gist）课件

胃肠间质瘤胃肠间质瘤 (GIST)(GIST) gastrointestinal gastrointestinal stromalstromal tumortumor GIST来历 l消化道间叶性肿瘤,不是平滑肌瘤、神经 源性肿瘤 l1962年Stout “胃的奇异型平滑肌瘤” l 1969年WHO将其归为上皮样平滑肌瘤 l1983年Mazur和Clark， “胃肠间质瘤” l近5年，明确c-kit分子机制，强调GIST 临床重要性,真正独立 定义 l独立起源于胃肠道间质干细胞的肿瘤， 属于消化道间叶性肿瘤 l一种非定向分化的间质瘤 l不是平滑肌瘤或神经源性肿瘤 lGIST多于平滑肌瘤，后者又多于雪旺细 胞瘤 l具有特殊的免疫组化特点 GIST流行病学 lGIST占消化道恶性肿瘤的2.2%，每年发 病率为2/10万 l发病人群在60-80岁，无性别差异 l食道到肛管均可发生,甚至网膜、系膜 l胃部占60-70% ，小肠占20-30%，大肠 10/10HPF低分化， 1-5/10HPF高分化， 510/HPF中分化 GISTs恶性程度判断 恶性程度 肿瘤大小（最大,cm） 核分裂数/50HPF 低度 胃 5 5 小肠 2 2 中度 胃 510 5 小肠 25 5 高度 胃 10 5 小肠 5 5 GIST良恶性 lGIST中恶性10%-30% l潜在恶性占70%-90% l潜在恶性随着时间的推移转变成恶性 所以，没有GIST是真正良性的，低度 恶性和高度恶性更为确切 GIST播散转移 l大肿块直接浸润周围组织器官 l极少发生淋巴结转移 l腹腔种植 l血行转移-肝脏最常见，其次为肺、骨 c-KIT与胃肠间质瘤 GIST起源于与ICC同源的前体细胞（间叶干 细胞） c-KIT是干细胞因子（Stem cell factor， SCF）受体，它是跨膜酪氨酸激酶受体 c-kit （CD117基因）的突变刺激肿瘤细 胞的持续增殖和抗凋亡信号的失控，有 利于肿瘤的恶性克隆 手术治疗 l主要治疗手段 l良性GIST行局部切除，消化道重建 l但是，没有真正意义的良性 l不能确定的恶性潜能 l术后严密随访 手术治疗原则 l无瘤操作，整块切除 l彻底切除肉眼肿瘤和周围2cm周围正常组 织根治性切除 l北大医院恶性直肠间质瘤局部切除术后 复发率为100%，根治切除术后复发率为 50% 手术治疗原则 l不作联合脏器切除 l不作淋巴结清扫 l术后复发转 移应争取行根治性再次手术 l在Sloan-Kettering纪念癌症中心，200 例GIST患者中， 83%的患者（80/93例） 可行根治性切除，术后5年生存率为54% 术式 l胃间质瘤行胃部分切除甚至全胃切除 l十二指肠的肿瘤局部切除、Whipple手术 l小肠、结肠间质瘤行肠切除肠吻合 l直肠间质瘤Miles或Dixon 辅助放疗 l辅助性放疗收效甚微，只对胃或直肠 GIST手术切缘阳性者进行放疗 l姑息性放疗有时用于转移灶的止痛性照 射 lCrosby等对10例转移的小肠GIST进行放 疗， 6例通过放疗得到了局部控制 辅助化疗 l常规化疗的效果差 l化疗药物的单药有效率都600 mg/ 日时，副作用增加 格列卫耐药问题日益突出 l Demetri 研究有18例（12%）患者表现出对格 列卫耐药，其中有5%的患者在治疗的最初两 个月内即出现了原发性耐药 l机制：1.存在检测不到的KIT亚型存在； 2.化学修饰使其失效或减效 3. 酪氨酸ATP位点的突变，不能与格列 卫结合 4.酪氨酸激酶产物增加，需要增加剂量 GIST治疗展望 l化疗药物、三氧化二砷及肿瘤血管生成 抑制剂等与格列卫联合用于GIST lVEGF单抗Bevacizumab l泛素-蛋白体通路抑制剂（caspase抑制 剂）PS-341 l新型激酶抑制剂AG957、AG490、 Adaphostin GIST个体化治疗 l循证外科学，个体化治疗 l每一个个体占主导地位的分子机制不同 ，研究新的诊断技术 l手术是首选，是治疗基础 l生物靶向治疗必须与经典方法结合 l现代不可代替传统 GIST的预后相关因素 l肿瘤的大小、细胞有丝分裂指数、肿瘤 浸润深度 lkit基因突变、格列卫治疗与否 l术后5年生存率50%-65%，男性49%， 女性74% l已有转移或不能手术的患者，中位生存 期仅有10-20月，5年生存率35% l术后85%的患者最终会复发、转移 GIST总结 l由未分化或多能的梭形或上皮样细胞组 成，最常见消化道间叶性肿